Прогрессирование прецеребрального атеросклероза и предикторы ишемических осложнений у пациентов кардиохирургического профиля

Ишемический инсульт является одним из частых осложнений в отдаленном периоде после коронарного шунтирования (КШ) и связан с высокими показателями смертности. Частота острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) после КШ колеблется от 1,4 до 3,8% [1].

Известно, что прогрессирование стеноза сонной артерии — один из главных факторов риска развития ишемического инсульта. Отрицательная динамика, отражающая прогрессирование атеросклероза во внутренней сонной артерии (ВСА), может являться важным индикатором, свидетельствующим о выраженности факторов сердечно-сосудистого риска и о снижении комплаентности пациентов к назначенной терапии. Большинство гемодинамически незначимых стенозов ВСА бессимптомны и нередко манифестируют лишь при достижении степени субокклюзии и/или окклюзии. По данным ряда авторов [2], годовой темп прогрессирования стеноза может достигать 16%.

Несмотря на то что механизмы прогрессирования атеросклероза брахицефальных артерий детально изучены, в литературе сохраняется дефицит данных, касающихся частоты и основных предикторов прогрессирования прецеребрального атеросклероза (ПЦАС) в отдаленном периоде у пациентов после КШ.

В 2006—2017 гг. выполнено 97 каротидных эндартерэктомий (КЭЭ) пациентам с КШ в анамнезе. Критерии включения в исследование: 1) КШ в анамнезе; 2) отсутствие гемодинамически и клинически значимых (свыше 60%) стенозов ВСА на момент выписки после КШ. В группу контроля вошло 447 пациентов без прогрессирования ПЦАС в отдаленном периоде после КШ.

Общий срок наблюдения за пациентами с прогрессированием ПЦАС составил 76,1±23,7 мес, без прогрессирования ПЦАС — 81,5±15,2 мес (p=0,68). Контрольные точки оценивали в период между КШ и КЭЭ в основной группе и в течение всего периода наблюдения в контрольной группе. Под контрольными точками понималось развитие таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как повторная незапланированная реваскуляризация миокарда, инфаркт миокарда (ИМ) и ОНМК/транзиторной ишемической атаки (ТИА). Выраженность коронарного атеросклероза рассчитывали при помощи интерактивного калькулятора SYNTAX (https://www.rnoik.ru/files/syntax).

Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ^ Пирсона с поправкой Йетса. Относительный риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий был рассчитан с использованием отношения шансов (ОШ). С целью выявления факторов риска развития неблагоприятного исхода и смерти в отдаленном периоде проведена бинарная логистическая регрессия с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression). Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («Stat Soft Inc.», США).

Группы были несопоставимы по большенству клинико-демографических факторов. Пациенты с прогрессированием ПЦАС превосходили контрольную группу по частоте чрескожного коронарного вмешательства в анамнезе, окклюзии стента в коронарной артерии в анамнезе, наличию постинфарктного атеросклероза, а также по целому ряду значимых коморбидных заболеваний (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ОНМК/ТИА в анамнезе). Фракция выброса левого желудочка по результатам эхокардиографии находилась в пределах нормы (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-анамнестические показатели

Table 1. Clinical and anamnestic characteristics

Примечание. ПЦАС — прецеребральный атеросклероз, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКС — электрокардиостимулятор, РЧА — радиочастотная аблация, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА — транзиторная ишемическая атака.

В свою очередь по основным ангиографическим и периоперационным характеристикам группы оказались полностью сопоставимы, за исключением более частого изолированного поражения ствола левой коронарной артерии (СЛКА) среди больных с ПЦАС (табл. 2).

Таблица 2. Ангиографическая и периоперационная характеристика пациентов на момент коронарного шунтирования

Table 2. Angiographic and perioperative characteristics of patients prior to coronary artery bypass surgery

Примечание. ПЦАС — прецеребральный атеросклероз, СЛКА — ствол левой коронарной артерии, КШ — коронарное шунтирование, ИК — искусственное кровообращение.

В период наблюдения между КШ до контрольной точки статистически значимой разницы в развитии неблагоприятных событий в коронарном русле не получено. Группы статистически сопоставимы по частоте развития ИМ и выполнения повторной незапланированной реваскуляризации миокарда. Однако у пациентов с прогрессированием ПЦАС значимо чаще выявлялось развитие ОНМК по ишемическому типу (p=0,000), развитие окклюзии ВСА (p=0,000), формирование нестабильной атеросклеротической бляшки (p=0,000) (табл. 3).

Таблица 3. Характеристики отдаленного периода наблюдения (в группе больных с прогрессированием ПЦАС — до момента КЭЭ)

Table 3. Characteristics of long-term period (in patients with progression of precerebral atherosclerosis — up to the moment of CEE)

Примечание. ПЦАС — прецеребральный атеросклероз, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ВСА — внутренняя сонная артерия, КЭЭ — каротидная эндартерэктомия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

В результате проведенного статистического анализа выявлены факторы риска, статистически значимо влияющие на прогрессирование ПЦАС (табл. 4), предикторы развития летального исхода (табл. 5), ОНМК (табл. 6), ИМ (табл. 7).

Таблица 4. Факторы риска, статистически значимо влияющие на прецеребральный атеросклероз

Table 4. Risk factors of progression of precerebral atherosclerosis

Таблица 5. Факторы риска развития летального исхода в отдаленном периоде наблюдения

Table 5. Risk factors of long-term mortality

Таблица 6. Факторы риска развития ОНМК в отдаленном периоде наблюдения

Table 6. Risk factors of stroke in long-term period

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ВСА — внутренняя сонная артерия.

Таблица 7. Факторы риска развития инфаркта миокарда в отдаленном периоде наблюдения

Table 7. Risk factors of myocardial infarction in long-term period

Установлено, что такое неблагоприятное кардиоваскулярное событие, как ОНМК/ТИА, статистически значимо чаще (p=0,000) выявляется в группе ПЦАС. С одной стороны, это объясняется нарастанием стеноза ВСА в большей степени (p=0,000), увеличением количества больных с нестабильной атеросклеротической бляшкой (p=0,0001), формированием окклюзии ВСА с контралатеральной стороны (p=0,0001). С другой стороны — негативным влиянием фибрилляции предсердий (ФП), что явилось существенным фактором, влияющим на развития ПЦАС (ОШ 1,97; 95% ДИ 1,04—3,73). Многочисленные исследования неоднократно подтверждали независимую связь между послеоперационной ФП и развитием ишемических осложнений в головном мозге. Так, J. Lahtinen [3] установил, что ФП после КШ предшествует ОНМК в 36,5% случаев. J. MatHew, изучивший 4657 исходов КШ, выявил, что ФП является независимым предиктором неблагоприятных кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде наблюдения [3]. Таким образом, прогрессирование ПЦАС не всегда может быть основной причиной развития ишемического ОНМК в головном мозге у больных с КШ в анамнезе [4].

По данным одного из исследований [5], при наличии двусторонних стенозов ВСА у 11,2% больных в отдаленном периоде после КШ возникало ОНМК. В то же время результаты нашей работы продемонстрировали, что наличие окклюзии ВСА с контралатеральной стороны, а также поражение ВСА с двух сторон статистически значимо повышают риск развития ОНМК, что также прослеживается при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки. Важно подчеркнуть прогностическую значимость выраженной хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) у этих больных. По данным литературы [6], это поражение рассматривают как хронически текущее сосудистое заболевание головного мозга, проявляющееся расстройством его функций, уменьшением кровоснабжения и отражающееся в сосудистых когнитивных расстройствах. В проведенном исследовании пациенты с субокклюзией и контралатеральной окклюзией ВСА характеризовались наличием ХИГМ II—III степени, что статистически значимо повышало риск развития ОНМК и прогрессирования ПЦАС по сравнению с пациентами с менее выраженной ХИГМ. Таким образом, по наличию высокой степени ХИГМ можно судить о нарушении коллатеральной компенсации мозгового кровотока, а также о возможном наличии бессимптомного атеросклеротического поражения интра- и экстракраниальных артерий.

Известно, что у пациентов с КШ в анамнезе такой параметр, как степень стеноза сонных артерий, напрямую коррелирует с выраженностью поражения коронарного русла. Зная динамику нарастания последнего, можно не только прогнозировать развитие неблагоприятных ишемических событий в церебральном бассейне, но и оценивать риск развития повторного ИМ [7]. В нашем исследовании больные с прогрессированием ПЦАС по большинству показателей коронарогорфии были сопоставимы с пациентами группы сравнения. Однако такая комбинация пораженных коронарных артерий, как СЛКА + 2 или 3 коронарных артерии, явилась протективной в отношении развития ПЦАС. Это можно связать с тем, что для 27,8% пациентов (достоверно чаще чем в группе сравнения; p=0,0016) вмешательство на сердце было повторным, при этом 10 (10,3%) больным КШ выполняли на фоне окклюзии стента, что также отмечалось статистически чаще (p=0,000), чем у пациентов без прогрессирования ПЦАС в отдаленном периоде наблюдения.

Таким образом, с одной стороны, для пациентов с прогрессированием ПЦАС было характерно более осложненное течение коронарного атеросклероза, а наличие такого фактора, как окклюзия стента в коронарной артерии в анамнезе, в несколько раз увеличивала риск прогрессирования ПЦАС. С другой стороны, тяжелое коронарное поражение в виде СЛКА + 3 коронарных артерии, как правило, является финалом длительно прогрессирующего атеросклероза. Возвращаясь к идее о корреляции между выраженностью коронарного и церебрального атеросклероза, можно предположить, что если стеноз сонных артерий не манифестировал параллельно с тяжелым поражением коронарных артерий, то вероятность прогрессирования ПЦАС в данной ситуации невысокая. Поэтому в отношении прогрессирования ПЦАС комбинация СЛКА+ 2 или 3 коронарные артерии может стать протективной, что и было подтверждено в нашем исследовании (ОШ 0,29; 95% ДИ 0,11—0,76). Но в отношении развития ИМ этот предиктор по-прежнему остается одним из ключевых факторов риска (ОШ 2,43; 95% ДИ 1,08—5,48).

Исходя из данных нашего исследования (см. табл. 1), пациенты с ПЦАС характеризуются более тяжелым, чем у больных контрольной группы, коморбидным фоном, включающим избыточную массу тела, хроническую почечную недостаточность, ХОБЛ, сахарный диабет [8]. Рядом авторов отмечено, что у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарным диабетом некоронарный атеросклероз прогрессирует гораздо агрессивнее, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена. А факт наличия периферического атеросклероза является важным предиктором развития осложнений после КШ [8]. Вопреки вышесказанному, находкой настоящего исследования явилось то, что наличие ХОБЛ стало протективным фактором (ОШ 0,2; 95% ДИ 0,04—0,96) в отношении прогрессирования ПЦАС. Однако известно, что ХОБЛ — это тяжелая коморбидное заболевание, негативно влияющее на ближайшую и отдаленную выживаемость пациентов после КШ [9]. В частности, ХОБЛ является независимым фактором развития ФП. В одном из крупномасштабных ретроспективных исследований [10] у пациентов с ХОБЛ риск развития ФП был в 4 раза выше, чем у больных без заболевания легких. Поэтому негативные эффекты ХОБЛ реализуются не только через механизмы гипоксии, гиперкапнии, ацидоза, воспаления, вегетативной дисфункции и легочной гипертензии, но и посредством ишемических осложнений, связанных с последствиями ФП [11]. В этом ключе можно сделать вывод, что у пациентов с ХОБЛ и ФП выживаемость гораздо ниже, чем у пациентов без этих болезней. Изначально группа больных без ПЦАС статистически значимо превышала вторую группу по частоте выявления ХОБЛ (p=0,0087) и ФП (p=0,015). Можно предположить, что такие больные не доживают до момента прогрессирования ПЦАС. Поэтому в нашем исследовании ХОБЛ стал протективным фактором по отношению к прогрессированию ПЦАС.

При анализе предикторов осложнений отдаленного периода наблюдения такие факторы, как наличие аневризмы левого желудочка, фракция выброса менее 50% и пережатие ВСА более 40 мин, повышали риски развития всех неблагоприятных ишемических событий в несколько раз. Данные показатели, безусловно, коррелируют со степенью интраоперационной гипоксии, а также с выраженностью коронарного атеросклероза и технической сложностью операции, что может проявляться неврологическим дефицитом и ишемическими событиями в головном мозге и сердце. При этом анализ предикторов развития ИМ в отдаленном периоде после КШ показал, что реваскуляризация миокарда в анамнезе, а также высокий балл по шкале SYNTAX score в сочетании со сниженной фракцией выброса левого желудочка статистически значимо увеличивали риск осложнений в коронарном бассейне в несколько раз. По данным литературы [12], основной причиной ИМ у пациентов после операции КШ является развитие стенозов в шунтах или их окклюзия в результате технических погрешностей при наложении анастомозов, избыточной пролиферации гладкомышечных клеток неоинтимы, что провоцируется повреждением эндотелия сосуда в результате выполнения анастомозов, а также в связи с прогрессированием процесса дегенерации шунтов и прогрессирования атеросклероза. Помимо этого, известным факторами, увеличивающими риск ИМ и смерти после операции КШ, является сниженная фракция выброса левого желудочка, что нашло отражение и в настоящем исследовании [12].

Как было отмечено выше, оценка по шкале SYNTAX score 33 балла и выше является фактором риска развития ИМ в отдаленном периоде наблюдения после КШ (ОШ 4,1; 95% ДИ 2,1—8,03). Однако в результате проведенного анализа установлено, что суммарная оценка по шкале SYNTAX score 33 балла и более также является предиктором формирования ОНМК (ОШ 1,86; 95% ДИ 1,03—3,39) в данной выборке больных. Показатель SYNTAX отражает тяжесть и диффузность коронарного атеросклероза, поэтому его связь с развитием ИМ не вызывает сомнения. Однако влияние высокого балла по шкале SYNTAX score, а значит, и тяжелого многососудистого поражения миокарда, на частоту развития ОНМК в отдаленном периоде после КШ спорно. В ряде исследований установлена и доказана связь между выраженным коронарным атеросклерозом и высокой частотой развития ФП [13, 14]. Таким образом, влияние показателя SYNTAX на частоту ОНМК опосредовано через триггерную связь между ишемией миокарда и ФП [15, 16].

Таким образом, пациентам, перенесшим КШ и исходно имеющим незначимые стенотические поражения ВСА, необходим особо тщательный мониторинг прогрессирования ПЦАС, а также назначение оптимальной медикаментозной терапии, направленной на профилактику ишемического инсульта. Наибольшую степень риска прогрессирования ПЦАС после операции КШ имеют пациенты с ФП (ОШ 1,97; 95% ДИ 1,04—3,73), окклюзией стента в анамнезе (ОШ 7,89; 95% ДИ 2,3—27,0), ХИГМ II или III степени (ОШ 22,45; 95% ДИ 11,9—42,3), хронической почечной недостаточностью (ОШ 15,8; 95% ДИ 5,04—49,5). Выявлено, что большинство предикторов, вызывающих неблагоприятные ишемические события в головном мозге и миокарде, действуют опосредованно через развитие ФП. Доказано, что ХОБЛ является протективным фактором в отношении прогрессирования ПЦАС (ОШ 0,2; 95% ДИ 0,04—0,96) и маской мощного предиктора летального исхода в отдаленном периоде наблюдения после КШ. Тем не менее требуется дальнейшее изучение данной выборки больных для анализа наиболее отдаленных результатов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.