Способы позиционирования сетчатых имплантов при эндовидеохирургической паховой герниопластике

Почти 30 лет лапароскопическая паховая герниопластика вызывает интерес у все большего числа хирургов. Однако практическая сторона этой проблемы остается неизменной, поскольку лишь половину всех паховых герниопластик в мире выполняют эндоскопическим методом [1]. Идея восстановления дефекта со стороны брюшной полости была предложена в 18 веке, но внутрибрюшные способы лечения паховых грыж долгое время не находили сторонников. Сетчатые протезы, задний доступ без закрытия собственно грыжевого дефекта, предложенный R. Stoppa в 1969 г., послужили основой для различных вариантов малоинвазивной и патогенетически обоснованной эндовидеохирургической герниопластики [2]. Современная теория патогенеза образования грыж и слабости соединительной ткани объясняет, что ушивание грыжевых ворот не приводит к восстановлению прочности сшиваемых структур. Преперитонеальное расположение импланта является самым удачным и патогенетически обоснованным видом паховой герниопластики. В настоящее время ее способы варьируют в значительной степени от предпочтений хирурга, системы страхования пациента, страны и других субъективных причин. Наиболее часто используют открытую аллогерниопластику, и лишь в некоторых странах с высоким социально-экономическим ресурсом доля эндохирургии составляет 55%, в частности здесь лидирует Австралия [1]. Новое не всегда значит лучшее, но малоинвазивные способы герниопластики прошли испытание временем, показали свою эффективность и безопасность [3].

Применение сетчатых имплантов значительно уменьшило количество рецидивов грыжи. Однако не решена проблема хронического болевого синдрома, частота которого в паховой зоне после грыжесечения составляет 10—40% [4]. Тем не менее немногие хирурги признают наличие пациентов с хронической болью в паху или не видят это осложнение вообще. В 2011 г. European Hernia Society (EHS) опубликовало Международное руководство по профилактике и лечению послеоперационной хронической паховой боли, а в 2015 г. опубликован Консенсус по лечению хронической паховой боли, что подтверждает актуальность проблемы [4, 5]. С момента внедрения аллогерниопластики в клиническую практику предотвращение смещения и обеспечение надежной стабилизации сетки в заданном положении является одной из основных технических проблем. Выбор способа фиксации сеток при видеоэндоскопических герниопластиках, будь то ТЕР (тotally еxtraperitoneal plasty) или ТАРР (тransаbdominal рreperitoneal plasty), остается широко обсуждаемой темой [6]. Модификацией классической ТЕР является «расширенная», полностью экстраперитонеальная пластика е-ТЕР (enhanced-view ТЕР), объединившая в себе технические удобства трансабдоминального и преимущества экстраперитонеального доступов с толерантностью к случайному карбоксиперитонеуму [7]. Повреждение нервов, использование сетки, ее фиксация рассматриваются как причины хронического болевого синдрома. Тщательная хирургическая техника, знание анатомии с размещением импланта в хирургическом преперитонеальном слое, который не содержит нервов и сосудов, ограничение инвазивной фиксации, использование адгезивной фиксации либо полный отказ от нее являются ключевыми моментами в профилактике хронических болей.

Цель исследования — улучшение результатов эндовидеохирургического лечения больных с паховыми грыжами путем определения оптимального доступа к паховой области, способа позиционирования сетчатого импланта.

В 2015—2019 гг. проведено проспективное контролируемое когортное исследование 236 пациентов, страдающих паховой грыжей, для лечения которых применяли малоинвазивные эндовидеохирургические методы. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов MS Excel 2007 для Windows и Statistica v.6. Всех пациентов, вошедших в исследование, разделили на 2 группы в зависимости от вида оперативного лечения. Основную группу (А) составили 92 (41,6%) пациента, из них у 20 выполнена ТЕР и у 72 — е-ТЕР; группу сравнения (В) — 129 (58,4%) пациентов, которым выполнили ТАРР. В каждой группе выделено 3 подгруппы в зависимости от способа позиционирования сетчатого импланта: степлерной редуцированной фиксацией в 1—3 точках (А1, В1), клеевой фиксацией (А2, В2), бесфиксационного способа (А3, В3). Пациенты (n=15), у которых выполнены трансабдоминальные операции в начале освоения методики с фиксацией сеток в 6—10 точках герниостеплером, исключены из исследования. Таким образом, проанализированы истории болезни 221 пациента, которым выполнено 278 вмешательств. В группе А — 110 вмешательств: А1 — 36 (32,7%), А2 — 40 (36,4%), А3 — 34 (30,9%), в группе В — 168 вмешательств: В1 — 106 (63,1%), В2 — 32 (19,1%), В3 — 30 (17,8%).

Минимальные размеры цельного сетчатого импланта составили 15×12 см. Инвазивную фиксацию сеток осуществляли герниостеплером по редуцированной схеме с применением 1—3 титановых спиралевидных фиксаторов, которые располагались г-образно по медиальному и верхнему контурам импланта. Неинвазивную фиксацию осуществляли медицинским клеем российского производства, содержащим этил-1-цианакрилат, 3-метакрилоксисульфолан и бутилакрилат, обладающим бактерицидной активностью, эластичностью, биодеградацией с образованием пор, способствующих прорастанию соединительной ткани. Расход клея — 1 мл на одно вмешательство, в том числе при двусторонних грыжах, с использованием «дозатора клея» (уведомление о приеме и регистрации заявки №2019106861 от 13.03.2019), позволяющего формировать каплю объемом 0,03 мл. Клей наносили на поверхность имплантов, в том числе и в «запретных» зонах, безопасно увеличивая площадь их иммобилизации и конгруэнтность рельефу паховой зоны, а за счет диффузного нанесения и увеличенного количества точек фиксации обеспечивали распределенную нагрузку. Бесфиксационная методика связана с «эффектом сэндвича», который возникает при десуфляции карбоксипреперитонеума во время завершения экстраперитонеальной пластики. То же самое возможно и при трансабдоминальном способе, когда перед ушиванием брюшинного окна вводили катетер или иглу в зону мобилизации, а после его закрытия непрерывным швом вакуумировали преперитонеальное пространство. При этом брюшина плотно прилегала к месту своего отслоения, прижимая имплант и обеспечивая заданное ему оптимальное положение [8].

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы через 3, 24, 48, 72 ч и 7 дней после вмешательства. При проведении контрольного осмотра через 6 мес после операции пациенты заполняли анкету для оценки качества жизни (опросник SF-36). Основной задачей было выявление хронической послеоперационной паховой боли, определение качества жизни и возможного рецидива. Все больные продолжают наблюдаться. Для оценки хронического болевого синдрома в паховой области использовали короткую форму опросника паховой боли sf-IPQ. Как известно, статистически значимых различий в результатах полной и короткой формы опросника IPQ нет [9]. Этот опросник содержит 2 вопроса. Ответ на первый вопрос оценивается 0—6 баллами (более высокие баллы для более интенсивной боли), а ответ на второй вопрос добавляет один балл для каждой физической активности, ограниченной болью. Суммарный результат от 0 до 2 баллов свидетельствует об отсутствии или незначительной боли, от 3 до 12 баллов — о существенной боли.

Двусторонние грыжи выявлены у 18 (19,6%) из 92 (41,6%) больных группы А; из них у 15 больных грыжа была первичной двусторонней; у 2 — первичной двусторонней косой справа и рецидивной косой слева после перенесенной срединной лапаротомии и открытой аденомэктомии; у 1 — двусторонней рецидивной прямой паховой слева и первичной прямой справа (табл. 1). В основной группе было 2 (2,2%) женщины и 90 (97,8%) мужчин. Возраст больных составил 21—86 лет.

Произведено 168 (60,4%) операций у 129 (58,4%) больных, у 39 (30,2%) из них грыжа была двусторонней. У 8 (6,2%) больных ТАРР выполнили по поводу рецидивных паховых грыж: у 6 выявлен дефект в медиальной паховой ямке, причем 1 пациент был с двусторонней рецидивной грыжей, у 2 — в латеральной паховой ямке (табл. 2). В контрольной группе было 12 (9,3%) женщин и 117 (90,7%) мужчин. Возраст больных 18 до 94 лет.

Для получения корректных результатов произведен статистический анализ исследуемых параметров на подчинение полученных данных закону нормального распределения. При соответствии нормальному распределению применяли параметрические методы, при выявленных отклонениях от него — методы непараметрического анализа.

Обобщая результаты исследования, можно отметить, что наименьшая продолжительность эндовидеохирургической герниопластики выявлена при применении бесфиксационного метода как в основной, так и в контрольной группе, причем различия являлись статистически значимыми (р<0,05) (табл. 3).

Примечание. H — критерий Крускала—Уоллиса.

Продолжительность операций с клеевой фиксацией была больше из-за структурных особенностей клея и необходимости подготовки дозатора и средства доставки.

Боль в зоне операции оценивали с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы через 3, 24, 48, 72 ч (по телефону) и 7 сут после операции при контрольной явке пациента (табл. 4, 5).

Примечание. U — критерий Манна—Уитни, t — критерий Стьюдента.

Примечание. F — критерий Фишера, Н — критерий Крускала—Уоллиса.

Результаты оценки болевого синдрома показали его меньшую статистически значимую выраженность в группе А (р<0,05). При внутригрупповом сравнении интенсивности боли получены наименьшие значения при бесфиксационном и клеевом способах в обеих группах исследования (р<0,05). Однако в группе В через 3 и 24 ч полученные результаты носили статистически незначимый характер (р>0,05).

Хроническую боль в паховой области оценивали через 6 мес после операции при помощи опросника sf-IPQ (табл. 6, 7).

Примечание. Н — критерий Крускала—Уоллиса.

Примечание. U — критерий Манна—Уитни.

Показатели качества жизни, оцененные по шкале SF-36 через 6 мес, варьировали в пределах от 78±1,5 до 92±1,0 балла в группе А и от 75±1,6 до 92±1,1 балла в группе В, различия как между группами, так и внутри них были статистически незначимы (р>0,05). Хронического болевого синдрома в исследуемых группах больных не выявлено, полученные различия статистически незначимы (р>0,05).

Интраоперационные осложнения в виде повреждения сигмовидной кишки во время ТАРР встретились у 2 больных со скользящими грыжами слева, которых оперировали в ранние сроки освоения методики. В первом случае незамеченное повреждение сигмовидной кишки потребовало выполнения нижнесрединной лапаротомии с ушиванием ее дефекта. Этот больной исключен из исследования, так как ему выполнили стандартную фиксацию герниостеплером в 7 точках. Во втором случае повреждение сигмовидной кишки, возникшее при ее неадекватной тракции в самом начале операции, до рассечения брюшины, было тотчас ушито интракорпоральными двухрядными викриловыми швами, после чего операция завершена стандартно. Послеоперационный период протекал без каких-либо особенностей, пациенты выписаны на 10-й и 5-й дни соответственно. Повреждение эпигастральной артерии при ТАРР произошло у 1 пациента, что потребовало сквозного прошивания брюшной стенки для гемостаза. Интраоперационных осложнений при выполнении ТЕР не зафиксировано, так как эти вмешательства выполнены после получения опыта ТАРР. При экстраперитонеальном доступе дважды произошло отслоение нижней эпигастральной артерии по причине попадания баллона-диссектора в претрансверзальное пространство, корригированное лигатурным трансдермальным способом иглой Berci.

Среди осложнений после ТАРР отмечено 3 случая орхоэпидидимита на 5—7-й день после операции, причем у 1 пациента орхоэпидидимит возник после переохлаждения на стороне, где вмешательство не проводили. Все воспалительные изменения купированы консервативными мероприятиями. Выявлена связь между размером паховой грыжи и частотой осложнений в послеоперационном периоде. У 5 больных с большой или гигантской паховой грыжей после ТАРР мы столкнулись с серогематомой мошонки, потребовавшей неоднократных пункций. Все пациенты излечены. В сроки до 2 лет отслежены 189 (85,5%) пациентов, рецидива у них не выявлено.

Таким образом, эндовидеохирургическое лечение паховых грыж совмещает в себе основные принципы современной герниологии: отсутствие натяжения тканей (tension-free) благодаря использованию сетчатого импланта, а также задний доступ, принципиально единственный, позволяющий организовать преперитонеальное пространство трансабдоминальным или экстраперитонеальным способом. Однако после экстраперитонеальной пластики отмечена статистически значимо менее выраженная послеоперационная острая боль, особенно в подгруппах с неинвазивной фиксацией (р<0,05). Анализ ближайших и отдаленных результатов различных вариантов позиционирования импланта при эндовидеохирургической паховой герниопластике свидетельствует о том, что минимизация или замена инвазивной фиксации сетчатых имплантов на клеевую или выполнение их бесфиксационного вакуумного позиционирования являются патогенетически обоснованными способами профилактики хронического болевого синдрома и не приводят к развитию рецидива, а технология е-ТЕР — перспективным направлением в хирургии паховых грыж.

1. Клеевая фиксация имплантов обеспечивает универсальность и безопасность, увеличивая их конгруэнтность рельефу паховой зоны, биомеханическую стабильность до начала интеграции в брюшную стенку.
2. Минимизация количества точек инвазивной фиксации является надежной профилактикой как острого, так и хронического болевого синдрома.
3. Технология е-ТЕР с неинвазивным позиционированием имплантов может быть стартовой для хирургов при освоении экстраперитонеальной пластики паховых грыж.

Участие авторов:

Концепция и редактирование — И.В. Михин

Сбор и обработка материала — А.А. Поляков

Написание текста — О.А. Косивцов, Л.А. Рясков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.