Лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатых имплантов из титановой нити

Герниология — динамично развивающийся раздел хирургии. Совершенствование видов операций, разработка малоинвазивных методов лечения, внедрение новых высокотехнологичных материалов меняют традиционные подходы к лечению больных грыжами передней брюшной стенки.

Преимущества протезирующей герниопластики ни у кого не вызывают сомнений. Использование новых материалов при производстве имплантов требует доказательств их безопасности не только in vitro, но и in vivo. Основными требованиями, предъявляемыми к «идеальному импланту» для этого вида вмешательств, являются баланс между механической прочностью и пластичностью импланта, а также его максимальная биологическая инертность. Одним из материалов, соответствующих этим требованиям, является титан.

Вариантом использования титана в герниологии явилась разработка и внедрение в клиническую практику полипропиленовых сетчатых имплантов с напылением на них тонкого слоя этого металла (титанизированный полипропилен) [1, 2]. Нанесение титана на полипропиленовый сетчатый имплант способствует более выраженной пролиферативной активности клеток вокруг импланта и нормализации формирования соединительной ткани в месте операции за счет увеличения доли зрелого коллагена I типа [3].

Для выполнения протезирующей герниопластики в нашей стране разработан сетчатый имплант из титановой нити [4]. Г. Новик и соавт. [5] в условиях in vitro доказали отсутствие токсического действия титановых сплавов на развивающиеся популяции бифидобактерий. В другом исследовании [6] доказана высокая прочность тканей в зоне протезирующей пластики при использовании этого типа сетчатого импланта. В экспериментальных исследованиях установлена безопасность сетчатого импланта из титановой нити [7, 8]. Однако сообщения об использовании данного импланта в клинической практике единичны [4, 9]. Все увеличивающееся количество разных типов имплантов для герниопластики способствует проведению новых экспериментальных и клинических исследований, поэтому вопросы, связанные с выбором типа импланта, активно обсуждаются на страницах медицинских периодических изданий.

Цель исследования — изучение результатов использования сетчатых имплантов из титановой нити в лечении послеоперационных вентральных грыж.

Изучены ближайшие результаты лечения 84 больных послеоперационными вентральными грыжами, находившихся на стационарном лечении в ЦКБ РАН в 2016—2018 гг. Всем больным в плановом порядке выполнили протезирующую герниопластику открытым доступом. Вмешательства произведены под спиномозговой или общей анестезией. По типу используемого импланта больные разделены на две группы: у 32 больных основной группы во время вмешательства использовали сетчатый имплант из титановой нити; в группу сравнения вошли 52 пациента, герниопластика у которых выполнена с применением полипропиленового сетчатого импланта. Сетчатые импланты из титановой нити получены для клинической апробации после ранее выполненных производителем соответствующих механических и экспериментальных испытаний [6, 8, 10]. Выбор полипропиленового импланта для группы сравнения обусловлен его невысокой стоимостью и широким использованием в стационарах различного уровня.

Сетчатый имплант изготовлен из титановой нити диаметром 130 мкм (титановый сплав ВТ-1.00 с содержанием титана 99,9%). Конструктивные особенности: размер ячеек 1 мм и более, плотность 65 г/м², объемная пористость 91%. У полипропиленового сетчатого импланта российского производства эти показатели следующие: толщина нити 120 мкм, размер ячеек 1 мм и более, плотность 62 г/м², объемная пористость 80—85%. По плотности плетения имплант из титановой нити относится к стандартным сетчатым имплантам, но за счет физических свойств титанового сплава (прочность на разрыв в 7—8 раз больше по сравнению с полипропиленовой нитью аналогичного диаметра) по механической прочности соответствует тяжелым сетчатым имплантам из полипропилена.

Перед применением сетчатые импланты из титановой нити обязательно стерилизовали паровым методом при температуре +140 °С и давлении 2,5 атм в течение 15 мин с последующей сушкой в течение 20 мин. Перед установкой сетчатый имплант из титановой нити обязательно погружали в 0,5% водно-спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата на 10 мин для предотвращения развития имплант-ассоциированных гнойных осложнений.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с помощью критерия χ² Фишера — Пирсона для номинальных данных при общепринятом уровне значимости 0,05. Для расчета достоверности различий результатов использовали точный критерий Фишера для малых выборок. Результаты считали достоверными при р<0,05. Статистический анализ основан на результатах компьютерной обработки данных с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, США).

Краткая характеристика больных обеих групп приведена в табл. 1.

Как показано в табл. 1, по возрасту, гендерному составу, среднему значению индекса массы тела статистически значимых различий между группами больных не выявлено. Почти у половины больных обеих групп была та или иная степень ожирения, причем доля больных с I степенью ожирения статистически значимо больше в контрольной группе, в основной группе статистически значимо больше больных с III степенью ожирения. Это указывает на то, что превалирующее число больных ожирением III степени оперированы с использованием сетчатого импланта из титановой нити. Обращает на себя внимание то, что в обеих группах у половины больных соматический статус соответствовал III классу риска анестезии по классификации ASA.

Распределение больных обеих групп по размеру и локализации грыж в соответствии с классификацией Европейского общества герниологов (EHS) [11] представлено в табл. 2.

Как видно в табл. 2, более чем у 85% больных каждой группе отмечена срединная локализация грыж, при этом в пупочной области (М3) грыжи статистически значимо чаще выявляли у больных основной группы (χ²<0,05). Больных с рецидивными послеоперационными грыжами статистически значимо больше в группе сравнения (χ²<0,05). По площади грыжевых ворот и их ширине значимых различий между группами не выявлено.

Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, тяжести сопутствующих заболеваний и характеру грыж.

Для оценки результатов проанализированы место установки импланта, длительность операции, частота и продолжительность дренирования зоны вмешательства, вид и частота послеоперационных осложнений, продолжительность послеоперационного периода и выраженность воспалительной реакции на момент выписки пациентов. Полученные в процессе исследования результаты приведены в табл. 3.

Как следует из табл. 3, у большей части пациентов имплант фиксировали под прямыми мышцами живота (sublay retromuscular пластика). При грыжах W3 выполняли заднюю сепарационную пластику. Дренирование послеоперационной раны осуществляли у ²/₃ больных основной группы, в контрольной группе этот показатель был выше, но статистически значимых различий по этому показателю между группами не выявлено. Средняя длительность операции в обеих группах больных статистически значимо не различались. Не выявлено значимых различий между группами больных по длительности применения анальгетиков после операции и продолжительности дренирования.

Анализ частоты послеоперационных осложнений не установил статистически значимых различий между группами. Среди раневых осложнений серома послеоперационной раны выявлена у 1 больного основной группы и у 1 больного группы сравнения. В обоих случаях это осложнение вылечено пункцией сером с аспирацией их содержимого. Кроме того, у 1 больного основной группы в ранние сроки послеоперационного периода отмечена невралгия в зоне герниопластики, а в контрольной группе у 1 пациентки — развитие гипертонического криза. Эти осложнения вылечены консервативно.

Продолжительность послеоперационного периода статистически значимо не различалась в обеих группах и в среднем составила 7 сут.

Реакцию организма пациента на использованный имплант оценивали с помощью определения уровня С-реактивного белка в плазме крови. Установлено, что у больных группы сравнения концентрация С-реактивного белка в плазме крови статистически значимо выше, чем в основной группе (р<0,05). Выявленные изменения этого показателя свидетельствуют о меньшей степени воспалительной реакции организма в случае выполнения герниопластики сетчатыми имплантами из титановой нити.

Летальных исходов в обеих группах больных не было.

Предпосылками к данному исследованию по изучению результатов применения сетчатых имплантов из титановой нити послужили данные, полученные в экспериментальных исследованиях других авторов [6, 10, 12]. По результатам экспериментального исследования А.В. Чернова и соавт. (2012) через 1 мес после операции вокруг сетчатого импланта из титановой нити рост соединительной ткани происходит по всей конструкции импланта и образующиеся соединительнотканные волокна плотно фиксированы к материалу импланта. А вокруг нитей импланта из полипропилена формируются щели, заполненные экссудатом, что приводит к образованию перипротезной соединительнотканной капсулы, а сама интеграция импланта происходит неравномерно и более выражена в узлах переплетения полипропиленовых нитей [10]. Большая молекулярная масса полипропилена способствует избыточной продукции коллагена, что ведет к образованию грубого склеротического перипротезного рубца [13]. Импланты с малой молекулярной массой, в том числе импланты из титановой нити, практически лишены этого эффекта.

На основании результатов экспериментальных работ выделены основные преимущества сетчатых имплантов из титановой нити: высокая механическая прочность, минимальная перипротезная воспалительная реакция, подтвержденная микроскопическими и лабораторными исследованиями [14, 15]. По своим физическим свойствам данный имплант идеально подходит для выполнения протезирующей герниопластики именно для больных с послеоперационными вентральными грыжами. Еще одной положительной стороной использования титановых сетчатых имплантов является возможность применения их в условиях инфицирования раны при гнойно-воспалительных изменениях в зоне вмешательства.

Конечно, в настоящее время самыми распространенными в России имплантами, применяемыми у данной категории больных, являются протезы из полипропилена, что связано с их дешевизной. Необходимо помнить, что у полипропиленовых имплантов есть ряд недостатков. Это длительно персистирующая перипротезная воспалительная реакция [14, 16], которая приводит к сморщиванию импланта и формированию грубого фиброзного перипротезного рубца или развитию гнойных осложнений. Все эти факторы способствуют рецидивированию грыж. Надо также отметить, что структура плетения сетчатого импланта из титановой нити позволяет разрезать его ножницами, что актуально при возникновении показаний к повторным вмешательствам на органах брюшной полости. Из недостатков сетчатого импланта из титановой нити можно назвать его меньшую по сравнению с полипропиленовыми имплантами эластичность, что не очень актуально для больных с послеоперационными вентральными грыжами. Напротив, формирование более зрелой перипротезной соединительной ткани имеет важное значение в аспекте сохранения функциональных свойств передней брюшной стенки после герниопластики [7].

Если брать во внимание композитные сетчатые импланты, то одной из негативных сторон их применения является высокая стоимость, кроме того, по прошествии времени, от них остается полипропиленовая основа со всеми свойственными этому материалу недостатками [14, 16]. Поэтому мы считаем использование сетчатых имплантов из титановой нити в хирургии послеоперационных вентральных грыж весьма актуальным, особенно у больных с высоким риском инфицирования зоны вмешательства или постимплантационными осложнениями в анамнезе.

Таким образом, как показали результаты сравнительного анализа течения ближайшего послеоперационного периода оперированных больных, применение сетчатых имплантов из титановой нити в лечении послеоперационных вентральных грыж сопровождается меньшей воспалительной реакцией организма на имплант и не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Для полной оценки результатов применения титановых сетчатых имплантов необходим анализ отдаленных результатов лечения таких больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.