Лечение больной с торакоабдоминальной грыжей после резекции ребер по поводу остеомиелита (клинический случай)

По данным литературы, нет единого общепринятого определения торакоабдоминальных грыж (ТАГ). Так, Э.П. Межецкий и В.А. Соболевский (2019) рассматривают ТАГ как выпячивание мягких тканей в области резекции костных структур грудной стенки, содержащее органы брюшной полости [1]. Однако при формулировке дефиниции необходимо учитывать, что выход органов брюшной полости осуществляется через грыжевые ворота, образованные не только костными структурами грудной клетки, но и тканями брюшной стенки. В связи с этим под торакоабдоминальными грыжами целесообразно понимать грыжи, грыжевые ворота которых сформированы костными структурами грудной клетки и тканями брюшной стенки, а в грыжевом мешке располагаются органы брюшной полости.

Известно, что ТАГ остаются редкой и недостаточно изученной патологией. Они могут локализоваться как справа, так и слева, что определяется механизмом повреждения [2]. По данным Э.П. Межецкого и В.А. Соболевского (2019), риск формирования ТАГ зависит от уровня резекции грудной стенки [1]. Вовлечение VII ребра и реберной дуги ассоциировано с высоким риском развития ТАГ. Иллюстрацией данной патологии является представленное клиническое наблюдение.

Пациентка И., 49 лет, госпитализирована 2 сентября 2025 г. с жалобами на опухолевидное образование в левом подреберье, над которым определялся кожный рубец, сформировавшийся вторичным натяжением. Из анамнеза установлено, что с 2018 г. пациентка неоднократно прооперирована по поводу нагноившейся атеромы больших размеров в левой эпигастральной области. Течение осложнилось перихондритом реберной дуги и остеомиелитом VII—X ребер, что стало показанием к их резекции с последующей оментопластикой. Послеоперационные раны заживали вторичным натяжением. В зоне резецированных ребер с распространением на эпигастральную и левую подреберную области сформировалась грыжа значительных размеров, склонная к увеличению и сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, что послужило основанием для госпитализации в торакальное отделение.

При осмотре общее состояние пациентки удовлетворительное. Пульс — 80 уд/мин, артериальное давление — 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации справа дыхание везикулярное. Левая половина грудной клетки в нижних отделах деформирована; между краями VII и XI ребер определяется дефект размером 20×15 см, через который пролабирует грыжевой мешок размером до 20×15×20 см. В вертикальном положении на вдохе в грыжевой мешок смещаются нижние отделы левого легкого. При аускультации над истонченной стенкой мешка выслушивается жесткое дыхание, при пальпации определяется пульсация верхушки сердца. В положении лежа грыжевой мешок частично вправляется в грудную и брюшную полости; через грыжевые ворота пальпаторно определяются желудок, левая половина ободочной кишки и селезенка.

Грыжевые ворота размером 20×15 см ограничены сверху нижним краем VII ребра, медиально — грудиной и апоневрозом влагалища правой прямой мышцы живота, снизу — левой прямой мышцей живота и верхним краем XI ребра. В вертикальном положении образование в левом подреберье уплотняется, свисает ниже уровня грыжевых ворот и сопровождается болевыми ощущениями. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Выполнен комплекс лабораторных и инструментальных исследований (электрокардиография, рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости). Внешний вид пациентки представлен в прямой (рис. 1, а) и боковой (рис. 1, б) проекции; на рис. 2—5 — результаты КТ с пояснениями.

Рис. 1. Пациентка И., 49 лет. Диагноз: левосторонняя торакоабдоминальная переднебоковая вентральная грыжа (MLW3R0) после резекции VII—X ребер по поводу перихондрита и остеомиелита реберной дуги.

Внешний вид пациентки. а — фронтальная проекция; б — боковая проекция.

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии органов грудной и брюшной полостей во фронтальной плоскости. Слева визуализируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, в который через диафрагму смещены нижние отделы левого легкого и ободочная кишка.

Рис. 3. Результаты компьютерной томографии органов грудной и брюшной полостей в левой боковой проекции: визуализация грыжевых ворот и грыжевого мешка в грудной клетке; определяется частичное смещение нижней доли левого легкого в грыжевой мешок.

а — поверхностный срез; б — срез на уровне средней глубины.

Рис. 4. Результаты компьютерной томографии органов грудной и брюшной полостей в аксиальной плоскости.

а — визуализация грыжевых ворот и грыжевого мешка, частично содержащего желудок; б — визуализация грыжевого мешка, содержащего ободочную кишку.

Рис. 5. 3D-реконструкция грудной клетки, на которой отчетливо визуализируется отсутствие передних отделов VII—X ребер слева.

По данным предоперационного обследования пациентке установлен диагноз: левосторонняя торакоабдоминальная переднебоковая вентральная грыжа (MLW3R0). Показано хирургическое лечение; окончательный объем вмешательства и способ закрытия дефекта грудной и брюшной стенок определены интраоперационно.

Операция выполнена 09.09.2025. После стандартной предоперационной обработки рук хирурга и операционного поля выполнен горизонтальный разрез длиной 35 см в проекции грыжевого выпячивания и левой половины грудной клетки. Послойно рассечены кожа и подкожная клетчатка. Выделен грыжевой мешок размером 20×15×20 см. Грыжевые ворота ограничены сверху нижним краем VII ребра, медиально — грудиной и апоневрозом влагалища правой прямой мышцы живота, снизу — левой прямой мышцей живота и верхним краем XI ребра. Измененный кожно-подкожный лоскут отделен от грыжевого мешка и иссечен.

Вокруг грыжевых ворот мобилизованы апоневрозы наружной косой мышцы живота и левой прямой мышцы живота; сверху выделен нижний край апоневроза большой грудной мышцы. Медиальные края апоневрозов рассечены на расстоянии до 5 см от грыжевых ворот. После вправления грыжевого мешка в брюшную полость края апоневрозов развернуты на 180° и ушиты между собой без натяжения нитями Vicryl 1.0, что обеспечило закрытие дефекта местными тканями. Поверх зоны пластики уложен и фиксирован по периметру полипропиленовый имплантат для укрепления реконструкции. Проведен контроль гемостаза и ревизия раны. Установлены два дренажа. Наложены матрацные швы на кожно-подкожные лоскуты и узловые швы на кожу, выполнена вакуумная аспирация (рис. 6—12).

Рис. 6. Вид пациентки на операционном столе с предоперационной разметкой хирургического доступа.

Рис. 7. Этап рассечения кожи и иссечения измененного кожно-подкожного лоскута.

Рис. 8. Этап выделения грыжевого мешка.

Рис. 9. Этап мобилизации апоневрозов наружной косой мышцы живота и левой прямой мышцы живота, а также нижнего края апоневроза большой грудной мышцы на расстоянии до 5 см от грыжевых ворот.

Рис. 10. Окончательный вид грыжевых ворот, закрытых местными тканями.

Рис. 11. Этап укрепления пластики местными тканями с использованием полипропиленового имплантата, фиксированного по периметру дефекта.

Рис. 12. Вид грудной клетки в первые сутки после операции.

Послеоперационный диагноз: левосторонняя торакоабдоминальная переднебоковая вентральная грыжа (MLW3R0).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 10-е сутки после снятия швов. Вид грудной клетки через 3 месяца после операции представлен на рис. 13. При контрольном осмотре пациентка не предъявляла жалоб на боль в эпигастральной области после еды, сердцебиение и эпизоды аритмии, отмечавшиеся до операции. Вернулась к трудовой деятельности в полном объеме и продолжает находиться под наблюдением.

Рис. 13. Вид грудной клетки через 3 месяца после операции.

а — фронтальная проекция; б — боковая проекция.

Торакоабдоминальные грыжи характеризуются значительным разнообразием топографии дефектов, вовлекающих мышцы грудной и брюшной стенок, диафрагму, а также костно-хрящевые структуры. Дефекты могут различаться по толщине и сопровождаться смещением нижних ребер; через них пролабируют органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Предоперационные методы визуализации, включая рентгенографию и КТ, позволяют точно идентифицировать анатомические изменения и определить оптимальную тактику хирургического лечения [3].

При лечении посттравматических ТАГ применяются малоинвазивные технологии, включая лапароскопическое закрытие грыжевых ворот с использованием синтетических имплантатов и металлических фиксаторов, закрепляемых на ребрах [4, 5]. S. Drexel и соавт. (2024) описали применение робот-ассистированной хирургии, позволяющей визуализировать дефекты брюшной стенки, восстановить ее анатомическую целостность и способствовать более благоприятному течению послеоперационного периода [6]. В одном из наблюдений использование роботизированной трансабдоминальной предбрюшинной техники оказалось невозможным из-за трудностей отделения брюшины от диафрагмы для размещения протеза. В связи с этим применена методика IPOM с установкой синтетического имплантата интраперитонеально по латеральной поверхности брюшной полости, что авторы считают допустимым благодаря анатомической защите имплантата печенью справа и селезенкой слева.

Анализ представленных в литературе данных свидетельствует о разнообразии подходов к лечению ТАГ, что во многом обусловлено ограниченным числом клинических наблюдений и отсутствием единых стандартов. В представленном клиническом случае использован открытый передний комбинированный метод пластики с применением полипропиленового имплантата. Мобилизованные местные ткани ушиты без натяжения, что позволило эффективно закрыть грыжевые ворота. Дополнительное укрепление зоны пластики синтетическим протезом обеспечило надежность реконструкции. В результате удалось не только устранить грыжевой дефект, но и достичь удовлетворительного косметического результата.

Применение переднего комбинированного протезирующего метода пластики при торакоабдоминальной грыже позволяет эффективно устранить дефект и добиться благоприятных функциональных и эстетических результатов. В отличие от ряда описанных в литературе методов при данном подходе не требуется использование специализированного оборудования и металлических конструкций, обеспечивается меньшая травматичность и сохраняется подвижность грудной и брюшной стенок, что имеет физиологическое значение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.