Введение

Хирургический доступ к переднему средостению через продольное рассечение грудины впервые применили в 1897 г. для визуализации лимфатических узлов при тяжелой форме туберкулеза. И только в 1950-х гг. его начали активно использовать при кардиохирургических вмешательствах [1]. К сожалению, до сих пор при использовании этого метода часто развиваются осложнения. Частота инфекционно-воспалительных процессов после кардиохирургических вмешательств варьирует от 0,5 до 3,2% [2, 3]. Летальность при развитии данных осложнений может достигать 40% [4].

Наиболее часто причиной развития стерномедиастинита являются грампозитивные бактерии рода Staphylococcus. Их обнаруживают в 70— 80% бактериальных посевов при данном заболевании, на остальные случаи чаще всего приходятся комбинированная флора (16—40%), грамотрицательные палочки (15—20%) и спорообразующие грибы [5]. Следует отметить, что для развития стерномедиастинита необходима выраженная контаминация хирургической раны не менее 10⁷ КОЕ/мл [6].

Во всех ситуациях развития стерномедиастинита больного необходимо повторно оперировать. Изолированная хирургическая обработка раны с санацией и дренированием возможна только при отграниченном инфекционном процессе, чаще всего с локализацией в мягких тканях переднего средостения [7, 8].

Однозначных данных об эффективности антибактериальной терапии при применении вакуум-ассистированной повязки (ВАП) и открытого ведения раны до момента возможности выполнения реконструктивных вмешательств на грудной клетке не существует. Цель исследования — оценить вариативность микрофлоры при стерномедиастинитах, а также изучить влияние на течение раневого процесса антибиотикотерапии совместно с применением ВАП и без ВАП.

Материал и методы

В исследование включены 102 пациента, у которых после хирургического лечения развился стерномедиастинит. Средний возраст больных составил 66,9±9,9 года. Среди больных было 86 (84,3%) мужчин и 16 (15,7%) женщин. Ранее выполненные хирургические вмешательства на сердце представлены в табл. 1.

В нашем исследовании больше всего больных было после изолированной реваскуляризации миокарда. Вероятно, это связано с большим объемом хирургических вмешательств именно при этих заболеваниях. В задачи исследования не входила необходимость изучения частоты встречаемости стерномедиастинита, поэтому представленный материал носит описательный характер. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 2.

Среди больных с развившимся стерномедиастинитом тучные пациенты встретились в 48% случаев, треть больных курили длительное время, у четверти больных после операции наблюдали плохо купируемый кашель (см. табл. 2). Последнее подтверждает теорию о важности механической травмы в развитии диастаза грудины с последующим инфицированием. Сахарный диабет и нарушение функции сердечной мышцы зарегистрированы у пятой части больных. Несмотря на наличие явных факторов инфекции, такие больные не превалировали в выборке. Главной особенностью больных можно считать высокий показатель Euroscore II до кардиохирургической операции.

Основным моментом для выбора тактики хирургического лечения при стерномедиастините является оценка объема поражения грудины и причина, которая привела к развитию стерномедиастинита. В настоящее время наиболее популярна классификация, предложенная R.M. Oakey и J.E. Wright [9], которую мы использовали для описания раневого процесса (табл. 3).

У всех больных раны, осложненные стерномедиастинитом, подвергали первичной хирургической обработке. При необходимости удаляли участки некроза, резецировали грудину и ребра с признаками остеомиелита и хондрита. Хирургическую санацию раны грудины у всех больных выполняли одинаково, удаляя все нежизнеспособные ткани. В дальнейшем ведение раны включало один из двух вариантов: открытое ведение и ежедневные перевязки с применением протеолитических ферментов, антисептиков и т.д. (n=64), ВАП (n=38).

В последние годы после первичной хирургической санации раны мы использовали ВАП. Первую повязку накладывали в условиях операционной сразу после окончания первичной хирургической обработки раны (рис. 1).

На следующем этапе обкладывали получившуюся полость (включая органы переднего средостения) гипоаллергенной атравматичной салфеткой, пропитанной мазью. Далее считаем важным выполнение плотного тампонирования всех затеков и карманов. При наличии небольшого кармана установка в эту зону губки с разведением двух рядом прилежащих стенок позволяет получить хорошие результаты по образованию грануляций и срастанию тканей в этой области. Губки при необходимости выкладывали в несколько слоев. Верхний слой должен выступать за край раны на 1 см. При использовании стандартных силиконовых дренажей, выведенных через контрапертуру в верхнем слое губок, прорезали в губках канал на всю длину для создания отрицательного давления и укладывали туда дренажи (рис. 2).

Поверх губок укладывали марлевые салфетки в один слой, чтобы оценивать цвет и характер отделяемого. На этом этап хирургического вмешательства заканчивали. Далее снимали с больного операционное белье, обрабатывали кожу на груди и верхней трети живота спиртом и наклеивали полиэтиленовую прозрачную наклейку по всей ширине повязки с обязательной герметизацией места установки дренажа (рис. 4). После всех манипуляций дренажи подключали к вакуум-аспиратору или к насосу с отрицательным давлением 100—125 мм рт.ст. При правильной работе ВАП губка равномерно сжималась с образованием небольшого углубления в зоне раны, а на марлевой салфетке появлялось пятно, соответствующее цвету отделяемого (см. рис. 3). Повязку меняли 1 раз в 3 дня, в среднем на 1 больного пришлось 4,1±2,9 перевязки.

Результаты

Инфекция переднего средостения

У всех 102 больных выполняли посевы отделяемого из раны, а также на пике первого повышения температуры тела — посев крови на выявление циркулирующего в крови возбудителя инфекции. При первичном бактериологическом исследовании отделяемого из раны получили следующую картину (табл. 4).

У 38 (37,3 %) больных из раны высеяли несколько микроорганизмов. Наиболее часто при первичном бактериологическом исследовании были обнаружены S.aureus, у всех больных высеяны грамположительные бактерии, грамотрицательные встретились у 36 (35,3%) пациентов. Следует отметить, что в 2 (1,9%) случаях нашли Actinobacteria, которая, вероятно, мигрировала в рану на фоне тяжелой пневмонии, в 3 (2,9%) случаях в посевах обнаружены Pseudomonas aeruginosa. Оба микроорганизма имели поливалентную резистентность, что усложняло лечение.

Необходимо отметить, что наиболее часто положительный результат посева отделяемого приходил со значениями 10⁵—10⁶ КОЕ/мл. При этом наличие бактерий в крови установили только у 29 (28,4%) больных (с концентрацией, не превышающей 10⁴ КОЕ/мл). Бактериологическое исследование выполняли 1 раз в неделю, и производили закрытие раны только при стерильном посеве или отсутствии дальнейшей динамики при минимальных значениях колониеобразующих единиц (рис. 4).

При оценке динамики эрадикации бактерий самым интересным и важным моментом, на наш взгляд, является зависимость от типа микрофлоры. Эффективность лечения, направленная на подавление грамотрицательной флоры, была выше. К 3-й неделе все грамотрицательные бактерии были устранены, причем отмечена явная динамика по скорости эрадикации. На 1-й неделе лечения титр стафилококков характеризовался стабильным уровнем и отсутствием эффекта от терапии, несмотря на подбор антибиотиков в соответствии с чувствительностью. На 2-й неделе эффект от терапии проявлялся более отчетливо, и только к концу 3-й недели мы получили явное снижение обсемененности раны или достигли полной эрадикации. В то же время эффект от терапии, направленной на подавление грамотрицательной флоры, был заметен уже с 1-й недели лечения.

С учетом полученных результатов по антибиотикорезистентности (табл. 5) можно изменять антибиотикотерапию эмпирически, еще до получения результатов бактериологического исследования. Практически у всех бактерий отсутствовала резистентность к ванкомицину, тигициклину и амикацину. Низкая частота резистентности отмечена и для цефопиразона/сульбактама. Последний, на наш взгляд, целесообразно назначать только при подозрении на контаминацию раны синегнойной палочкой или A.baumannii. В остальных случаях комбинация из представленных 3 препаратов теоретически перекрывает весь спектр чувствительности возможной патогенной флоры.

Эффективность лечения больных с применением вакуум-ассистированной повязки

По данным литературы, ВАП позволяет ускорить очищение/заживление раны и улучшить качество лечения [4, 10, 11]. Отправной точкой в лечении больных являются исходная тяжесть состояния раневого процесса (как правило, предыдущая операция и подготовка к ней полностью корректировали проявления большинства хронических заболеваний) и особенности, связанные с раной грудной клетки.

Исходная тяжесть состояния всех больных была сопоставима. У 30—40% из них наблюдали гипопротеинемию, требующую коррекционной терапии, что было связано с плохой заживляемостью хирургической раны. В группе с ВАП статистически чаще присутствовали лица с остеомиелитом (p=0,006), однако при распределении на подгруппы по объему поражения костной ткани наблюдали только тенденцию к увеличению численности таких форм в группе ВАП (табл. 6). Почти у всех больных при первичной санации мы выявили серозно-гнойный или гнойный экссудат, на основании чего поставлен диагноз стерномедиастинита.

На фоне 2 вариантов лечения после радикальной обработки раны и хирургической санации не отмечено различий в частоте встречаемости лихорадки, однако в группе ВАП в 3 раза реже наблюдали лейкоцитоз (р=0,0001). Важным клиническим признаком неблагоприятного течения заболевания считали боль в грудной клетке. Этот показатель отражал появление подвижности костного каркаса. Применение отрицательного давления в большинстве случаев позволило исключить травмы органов, вызванные костными структурами, и отказаться от использования анальгетиков (р=0,005).

При оценке динамики процесса отмечено, что грануляционная ткань при использовании ВАП появлялась уже после 1—2-й перевязки, и к 2 нед лечения уже было возможно выполнить хирургическую реконструкцию. Классический же метод открытого ведения раны приводил к схожему результату, но в среднем в 2 раза медленнее (р<0,0001).

Как было описано ранее, по динамике эрадикации бактерий грамотрицательную флору удавалось полностью удалить из раны в течение 3 нед, грамположительная флора находилась в ране дольше. В то же время получено явно более быстрое появление грануляций, что является одним из признаков очищения раны. Далее мы изучили динамику обсемененности раны при 2 вариантах ее ведения с адекватной антибиотикотерапией, подобранной для нескольких видов бактерий (рис. 5).

Инфицирование раны S.aureus считается наиболее сложной ситуацией для лечения. В мировой литературе существует множество мнений относительно эффективности ВАП в эрадикации данной флоры. Часть авторов утверждают, что наблюдается выраженный положительный эффект по скорости эрадикации при ВАП, но есть работы, в которых указано на увеличение количества бактерий на фоне применения данного метода [10, 12, 13]. В нашем исследовании продемонстрировано, что при применении ВАП у больных со стерномедиастинитом за 3 нед терапии происходило резкое уменьшение титра бактерий (в 3 раза). Без ВАП к этому же времени частота положительных анализов уменьшилась всего на 40%. Считаем, что применение ВАП совместно с адекватной антибактериальной терапией ускоряет процессы эрадикации S.aureus в ране переднего средостения.

Из грамотрицательной флоры в нашем исследовании наиболее часто встречали E.сoli. Для этого возбудителя не получено значительных различий по частоте и скорости эрадикации (рис. 6). Вероятно, для лечения данного вида инфекции достаточно антибактериальных препаратов, однако малая выборка больных с указанным патогеном не позволяет сделать однозначные выводы.

Анализ эффективности применения ВАП показал, что этот метод ускоряет заживление раны и эрадикацию грамположительных штаммов (S.aureus). Только этого клинического эффекта, по нашему мнению, уже достаточно для внедрения метода в ежедневную клиническую практику у больных со стерномедиастинитом.

Обсуждение

Пока нет точных данных о распространении инфекции в переднем средостении после кардиохирургических вмешательств. Показатели эпидемиологического анализа сильно разнятся [14]. Прежде всего это связано с отсутствием единых критериев касательно поверхностной и глубокой раневой инфекции в области стернотомии. При объединении критериев и при условии объективной оценки всех случаев развития раневой инфекции частота данного осложнения может достигать 10—15% [11]. В основном оно не требует активного хирургического лечения, и рана заживает вторичным заживлением с помощью перевязок. Частота стерномедиастинита за последние 30—40 лет не уменьшилась и продолжает составлять 0,5—4,4% [15]. Изменение хирургической тактики и антибактериальной терапии в конечном счете не приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений в долгосрочной перспективе [16]. Это связано в первую очередь с факторами инфицирования. В большинстве ситуаций причиной развития инфекции в хирургии является бактерионосительство пациента [17].

Еще в конце 1990-х гг. было продемонстрировано, что основными бактериями, вызывающими стерномедиастинит, являются стафилококки [18, 19]. S.aureus обнаруживают в ране у 40—60% больных со стерномедиастинитом, частота встречаемости коагулазонегативных форм стафилококка достигает 30%, более редко в ране обнаруживают грамотрицательные бактерии [20]. Мы получили схожие результаты, на втором месте по частоте встречаемости оказался S.epidermidis.

В исследованиях продемонстрировано, что наиболее часто встречающиеся бактерии при стерномедиастините имеют почти 100% резистентность к цефалоспоринам, а в 20% случаев бактерии полирезистентны к антибиотикам [21]. Это, вероятно, связано с повышением количества использования антибактериальных препаратов в различных клинических ситуациях.

В данном исследовании не проводился отдельный анализ для метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA), так как, по нашим данным, чувствительность такого стафилококка была довольно «стандартной» по сравнению с мировыми данными. Во всем мире регистрируют постепенное повышение его резистентности к эритромицину (до 48%), ципрофлоксацину (43%), клиндамицину (31%) и гентамицину (16%). Резистентность к рифампицину достигает 90% [22]. Основной задачей становится раннее назначение комплексных антибактериальных препаратов при выявлении раневой инфекции. Наши данные могут быть использованы для эмпирического лечения.

Таким образом, применение технологии ВАП изменяет возможности современного лечения стерномедиастинита. ВАП позволяет постоянно адекватно удалять экссудат, что препятствует размножению микроорганизмов, также этот метод снижает локальный отек [23]. Сообщается о снижении летальности у больных при применении ВАП на фоне выраженной инфекции. Метод позволяет сократить сроки госпитализации и уменьшить обсемененность раны [24]. Главным фактором в лечении раневых инфекций с помощью ВАП является, на наш взгляд, возможность снижения уровня бактериальной обсемененности [25]. По нашим данным, при лечении грамположительной флоры происходит ускорение эрадикации в 3 раза, для грамотрицательной флоры достоверных различий не получено. Однако у всех больных отмечено ускорение заживления и более стабильное течение заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.