Прогнозирование и дифференцированный подход в лечении больных с вторичным перитонитом и абдоминальным сепсисом

До настоящего времени вторичный перитонит, осложненный абдоминальным сепсисом, остается на первом месте среди причин летальности при хирургических заболеваниях [1, 2]. Понятие «разлитой вторичный перитонит» включает широкий спектр клинических состояний, различных по генезу, тяжести и прогнозу, — от перфорации язвы желудка / двенадцатиперстной кишки с давностью не более 6 ч до калового перитонита посттравматического генеза недельной давности [3]. Поэтому у различных авторов существуют противоречивые данные по уровню летальности и частоте осложнений. При этом общая летальность в большинстве исследований варьирует от 9,2 до 15%. В то же время в 14,2% случаев течение разлитого вторичного перитонита осложняется тяжелым сепсисом и септическим шоком, и уровень летальности достигает 27,8% и 67,8% соответственно [4, 5]. Такие крайне гетерогенные пациенты требуют и различных подходов к лечению [6]. По мнению большинства авторов, приоритетная задача в лечении этих больных — раннее выявление тяжелого сепсиса и септического шока и быстрая коррекция связанных с ними дисфункций органов и систем, санация первичного очага и проведение адекватной антибактериальной терапии [7, 8]. Немаловажной задачей остается и определение простых прогностических критериев исхода течения заболевания [9—11]. При этом существует ряд неоднозначных критериев в стратификации пациентов с разлитым вторичным перитонитом, суждениях о необходимости, объеме и длительности предоперационной подготовки и вариантов хирургической тактики [12].

Цель исследования — выделить наиболее значимые для прогнозирования течения заболевания критерии групп риска, а также оптимальные параметры предоперационной подготовки и объема хирургического вмешательства.

На базе «Городского центра по лечению тяжелого сепсиса» НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с сентября 2018 г. по январь 2019 г. проведено проспективное исследование результатов лечения 43 пациентов с разлитым вторичным перитонитом, поступивших в отделение скорой медицинской помощи или в отделение хирургической реанимации. Больные с перитонитом, возникшим вследствие тяжелых форм панкреатита или развившимся при лечении других заболеваний в стационаре, исключены из исследования.

Среди 43 пациентов было 19 (44%) мужчин и 24 (56%) женщины. Средний возраст больных составил 60±20 лет. Тяжелый сепсис диагностирован у 23 (53%) пациентов, септический шок — у 5 (12%). Распределение больных по источнику перитонита представлено в табл. 1.

В 39 (91%) случаях оперативным доступом являлась срединная лапаротомия с последующим расширением по необходимости. Лапароскопически с разлитым перитонитом удалось справиться только в 4 (9%) случаях.

В 42 случаях оперативное пособие произведено в полном обьеме, и только у 1 больного в связи с тяжестью состояния операция выполнена в сокращенном объеме (резекция некротизированного участка тонкой кишки без восстановления непрерывности) с запланированной релапаротомией, до которой пациент не дожил. У 4 (9%) больных произведена релапаротомия в связи с прогрессированием интраабдоминальной инфекции, 3 из них умерли.

Во время всех оперативных вмешательств выполняли микробиологический анализ выпота из брюшной полости. Структура причинно-значимых возбудителей была типична и соответствовала результатам большинства исследователей (табл. 2).

Статистически значимой корреляции между возбудителем и исходом лечения не получено (р=0,799).

Умерли 15 (35%) больных. Анализ структуры летальности показал, что только 3 (7%) пациента умерли вследствие прогрессирования интраабдоминальной инфекции в послеоперационном периоде, тогда как основными причинами летальных исходов в большинстве случаев явились тяжелый сепсис и септический шок — 6 (14%) больных и внутрибольничная полирезистентная пневмония — 6 (14%) пациентов.

Для объективной оценки тяжести состояния пациентов и определения прогностической значимости в динамике проводили расширенный мониторинг клинических и лабораторных данных в момент поступления в стационар и в последующие 3 сут после оперативного вмешательства. Кроме того, при поступлении осуществляли оценку тяжести состояния больных и перитонита по шкалам SOFA, APACHE 2, MODS, MPI, WSES. В послеоперационном периоде ежедневно оценивали тяжесть состояния больных по шкале SOFA, показатели синдрома системной воспалительной реакции, прокальцитониновый тест и уровень С-реактивного белка.

Так как пациенты, поступающие в клинику, различались по возрасту, сопутствующим заболеваниям, исходной антибактериальной терапии, в исследовании учитывали также индекс коморбидности Чарлсона, контакт с системой здравоохранения до заболевания, наличие онкологического заболевания в анамнезе, проводимую ранее химио- или лучевую терапию.

Как свидетельствуют данные литературы [13], немаловажную роль в исходе лечения тяжелого абдоминального сепсиса играют показатели, связанные с самим оперативным пособием. Поэтому также изучали такие данные, как время от поступления больного в стационар до операции, длительность самого оперативного вмешательства и общего обезболивания (особенно у пациентов пожилого возраста), объем операции и бактериологическое исследование раневого отделяемого.

При сравнении по группам в случае измеряемых и шкалируемых величин использовали t-критерий для показателей, выборочные значения которых согласовывались с нормальным распределением, и критерий Манна—Уитни для несогласованных с нормальным распределением выборок. Для зависимых выборок в случае согласованности с нормальным распределением использовали парный t-критерий, в случае отсутствия согласованности — критерий Уилкоксона. Для подсчитываемых значений использовали точный критерий Фишера. Во всех случаях пороговым значением р выбирали 0,05.

Алгоритмы решений строили с помощью оптимизации информационного выигрыша (information gain ratio).

С помощью статистического анализа определены значимые различия среди исследуемых параметров у 43 пациентов и сформированы 2 выборки в зависимости от исхода лечения: выборка 0 — 15 (35%) пациентов с летальным исходом, выборка 1 — 28 (65%) выписавшихся. Статистически различными выборки оказались по 17 параметрам (всего оценивали 127 показателей), представленным в табл. 3.

Примечание. APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) — шкала оценки тяжести состояния и прогноза заболевания; SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — шкала Американской ассоциации анестезиологов, служит для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации, используется для оценки степени операционно-анестезиологического риска; MODS — шкала полиорганной дисфункции Маршалла; MPI — Мангеймский перитонеальный индекс, позволяет определить риск летальности при перитоните; SIRS — синдром системного воспалительного ответа.

На основании проведенного анализа сформировали 2 алгоритма, позволяющие выделить группы риска неблагоприятного исхода пациентов с разлитым вторичным перитонитом. В первый алгоритм вошли немоделируемые показатели: органная дисфункция, оцениваемая при поступлении по шкале SOFA (р=0,004), и индексе коморбидности Чарлсона (р=0,001) (рис. 1).

Следует отметить, что пациенты с высоким уже при поступлении значением органной дисфункции (оценка по SOFA 6 баллов и более) вне зависимости от каких-либо других факторов в нашем исследовании умерли. Исход лечения больных с менее выраженной органной дисфункцией в большинстве случаев зависел от индекса коморбидности (пороговое значение индекса Чарлсона 9 баллов). Валидизация этого алгоритма не противоречит принципам формальной логики и ранее проведенным исследованиям (WISS study 2015), в которых выявили прямую корреляцию между степенью выраженности органной дисфункции и исходом перитонита [14, 15].

Выработанный алгоритм обладает высокой специфичностью (хорошо распознает выживших) — 92,9% и низкой чувствительностью (плохо распознает умерших) — 66,7%. При этом получены средние предсказательные способности благоприятного (83,9%) и летального (83,3%) исходов.

Следует отметить, что использование первого алгоритма позволяет только предсказать исход лечения вторичного разлитого перитонита, но не дает возможности ввиду неконтролируемых показателей (органная дисфункция при поступлении и индекс Чарлсона) корректировать тактику лечения и, как следствие, влиять на течение и исход заболевания.

Второй алгоритм явился результатом всестороннего статистического анализа и сравнения исследуемых показателей, полученных не только при поступлении больных, но и в течение первых суток лечения. Были учтены характеристики предоперационной подготовки и параметры оперативного пособия (рис. 2).

Как показал проведенный анализ, математическая последовательность, построенная на основе данных, полученных при поступлении, во время операции и в первые сутки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, обладает средней чувствительностью (81,8%) и специфичностью (85,7%), низкой предсказательной способностью летального исхода (69,2%), высокой предсказательной способностью выживания (92,3%).

Анализируя второй алгоритм, важно отметить появление такого моделируемого фактора, как время от момента поступления до операции, которое составило 520 мин. Это вычисленное пороговое значение, после которого прооперированные пациенты с распространенным вторичным перитонитом, изначально поступившие даже без органной дисфункции, умерли после операции. В 67% случаев такой длительный временной промежуток обосновывали в медицинских картах необходимостью предоперационной подготовки.

Мы разделили 520-минутный промежуток на равные отрезки по 130 мин и изучили результаты оперативных вмешательств. Кроме того, проанализировали характер медицинской помощи, оказанной каждому пациенту с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком до операции (предоперационная подготовка). Оценивали объем инфузии, начало ее проведения от момента поступления, наличие или отсутствие антибактериальной терапии, ее характер, время и длительность проведения. Никакой статистически значимой зависимости между результатом лечения и перечисленными показателями не выявлено (р>0,05) (табл. 4). Вероятность летального исхода находилась в прямой зависимости только от сроков начала оперативного вмешательства.

Таким образом, именно раннее оперативное вмешательство, направленное на контроль источника перитонита, является главным элементом комплексного лечения пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком. Чем быстрее прооперирован больной, тем больше вероятность благоприятного исхода. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных разлитым вторичным перитонитом без органной дисфункции определяющим фактором также служило время начала проведения оперативного пособия, а не характер предоперационной подготовки.

Кроме того, как показали результаты исследования, достоверным прогностическим показателем у этих больных была динамика показателей органной дисфункции, оцененной по шкале SOFA в течение первых 3 дней от момента поступления, — чем быстрее регрессирует SOFA, тем больше вероятность благоприятного исхода (SOFA1 — р=0,0001, SOFA2 — р=0,012, SOFA3 — р=0,017).

Следовательно, важным компонентом улучшения результатов лечения пациентов с разлитым вторичным перитонитом являются мероприятия, направленные на сокращение времени начала оперативного пособия и сроков купирования органной дисфункции, в течение первых суток и в динамике. С учетом полученных результатов и данных литературы перспективным направлением лечения пациентов с распространенным вторичным перитонитом и абдоминальным сепсисом может быть концепция сокращенной лапаротомии (abbreviated laparotomy) [15—18].

Таким образом, индекс коморбидности Чарлсона и органная дисфункция, оцененная по шкале SOFA как при поступлении, так и в динамике, являются статистически значимыми предикторами исхода течения разлитого вторичного перитонита. Динамика регресса SOFA может использоваться как показатель адекватности лечения. Сокращение времени обследования и предоперационной подготовки (пороговое значение — 520 мин от момента поступления) статистически значимо снижает вероятность летального исхода у этих больных. Устранение или контроль источника инфекции — основополагающий принцип ведения пациентов с распространенным вторичным перитонитом. Применение тактики сокращенной лапаротомии у нестабильных пациентов может расцениваться как элемент реанимационных мероприятий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Шляпников, И.М. Батыршин

Сбор и обработка материала — Ю.С. Остроумова, И.М. Батыршин, Д.С. Склизков, Д.В. Фомин

Статистическая обработка — А.В. Тишков, Л.В. Страх

Написание текста — И.М. Батыршин, А.Е. Демко, Ю.С. Остроумова

Редактирование — С.А. Шляпников

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.