В нарушении церебрального кровообращения ишемического характера основное место принадлежит атеросклеротическому стенозу экстракраниального отдела артериальной системы. Остается нерешенным вопрос эффективности ранней каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в остром периоде ишемического инсульта. Нет единого алгоритма действия и критерия включения пациентов для выполнения операций на сонной артерии симптомной стороны в первые дни после возникновения неврологического дефицита.

Ранняя реваскуляризация каротидного бассейна по-прежнему воспринимается с отрицательной позиции, так как может приводить к геморрагической трансформации ишемического очага или возникновению гиперперфузионного синдрома. Геморрагическая трансформация в ишемический очаг — один из основных рисков ранней КЭЭ. По данным мировой литературы [1], частота подобных осложнений не превышает 0—3%.

В российских рекомендациях КЭЭ предлагают выполнять в ближайшие дни после транзиторной ишемической атаки (ТИА), в течение 2 нед при малых инсультах от момента последнего эпизода острого нарушения мозгового кровообращения и через 6—8 нед после полных инсультов (уровень доказательности B) [2]. Согласно европейским рекомендациям [3], реваскуляризация симптомного стеноза сонной артерии должна осуществляться в течение 2 нед после цереброваскулярной катастрофы (класс I, уровень доказательности А). В американских рекомендациях каротидная реваскуляризация симптомного стеноза показана для вторичной профилактики инсульта у пациентов с легким ишемический инсультом в сроки между 48 ч и 7 днями от неврологического события, если нет противопоказаний к ней (класс IIА, уровень доказательности В) [4].

Анализ последних исследований показал, что риск повторного инсульта в течение 48 ч равен 6,7% и может достигнуть 10% в течение 7 дней после ТИА [5]. Пациенты с малым инсультом подвергаются значительно более высокому риску повторного инсульта, чем пациенты с перенесенной ТИА. Внутрибольничный рецидив цереброваскулярных событий имеет низкий потенциал повторной ишемической атаки, но риск возникновения повторного инсульта также остается высоким в течение первых 72 ч, а задержка оперативного лечения создает риск развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения. Вероятность смертельного исхода при повторном ишемическом инсульте выше, чем при первичном [6].

Анализ результатов NASCET (диаметр просвета сосуда в наиболее узкой части стенозированного участка соотносится с диаметром просвета интактного участка внутренней сонной артерии дистальнее стеноза) иллюстрирует быстрое снижение пользы КЭЭ (с точки зрения профилактики инсульта) с течением времени после неврологического события (ТИА или незначительного инсульта) [7]. КЭЭ в острейшем периоде ишемического инсульта сопряжена с высоким хирургическим риском, но раннее вмешательство может предотвратить 80% повторных ишемических событий [8].

Своевременная церебральная реперфузия и предотвращение ранних повторных инсультов и дистальной эмболии из каротидных бляшек — ключевые факторы при лечении пациентов с ипсилатеральным стенозом внутренней сонной артерии [9]. Однако нет достаточных данных для вынесения рекомендаций по очень срочному (менее 48 ч, менее 72 ч) каротидному вмешательству. Новые диагностические методы и более тесное сотрудничество специалистов, участвующих в лечении инсульта, могут показать лучшие результаты в проведении срочных КЭЭ, и, возможно, они улучшат будущие результаты.

Предоперационная подготовка имеет решающее значение для исхода срочных КЭЭ у пациентов с ишемическим инсультом. Быстрая оценка неврологического статуса и поражений головного мозга с помощью рентгеновской КТ или МРТ-сканирования, сведения о наличии каротидной бляшки и характеристика ее с помощью дуплексного ультразвукового сканирования, данные о проходимости средней мозговой артерии, получаемые в ходе транскараниальной доплерографии или КТ-ангиографии, обязательны для решения о самом раннем оперативном лечении на каротидном бассейне.

В последние годы несколько исследований показали хорошие результаты по проведению срочных КЭЭ после ТИА в период острого ишемического инсульта. Дата и страна публикации, журнал, дизайн исследования представлены в таблице.

Тесное сотрудничество сосудистых хирургов и неврологов позволяет проводить КЭЭ на круглосуточной основе. Немаловажная роль в профилактике инсульта путем немедленной операции принадлежит также анестезиологам. Следовательно, все дисциплины могут быть направлены на то, чтобы как можно скорее попытаться выполнить КЭЭ.

Считается, что КЭЭ приносит наибольшую пользу пациенту после ТИА и в период легкого ишемического инсульта при выполнении ее как можно скорее. Эта стратегия быстрого лечения оказалась столь же безопасной, как и отсроченная операция.

I. Barbetta и соавт. [14] сравнили результаты КЭЭ, проведенной в среднем через 48 ч пациентам с ТИА, малым инсультом и инсультом в ходу. Послеоперационный инсульт в группе ТИА не развился, в группе малого инсульта составил 5,8%, в группе инсульта в ходу — 27,3%. В ходе послеоперационного лечения возникло 4 инсульта. Причинами смерти стали геморрагический инсульт (1), острый инфаркт миокарда (1) и тромбоэмболический инсульт (2). Низкий риск развития послеоперационного инсульта отмечен в случае срочной КЭЭ, выполненной в течение 48 ч после начала симптомов, — 4,4% против 8,8% при КЭЭ, произведенной после 48 ч после начала симптомов (p=0,3). Допустимая частота осложнений достигнута для пациентов с малым инсультом, отрицательные результаты наблюдали у пациентов с инсультом в ходу.

Исследование E. Ferrero и соавт. [15] показало, что КЭЭ в течение 48 ч после ТИА/инсульта несет в себе приемлемый риск периоперационных осложнений. Срочная КЭЭ произведена 176 пациентам, которых разделили на три группы: 1-я группа включала 55 пациентов с ТИА, 2-я группа — 55 пациентов с повторными ТИА, 3-я группа — 66 пациентов с инсультом в ходу. После операции не обнаружено геморрагических инсультов, ТИА или кардиальных осложнений. Смерть от острого инфаркта миокарда в течение 30 дней наступила у 7 (3,9%) пациентов. Риск инсульта был выше в 3-й группе (7,6%), чем в 1-й группе (1,8%) и во 2-й группе (0%).

R. Sharpe и соавт. [17] провели исследование, в которое вошли 475 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, из них 41 (9%) пациент подвергся хирургическому вмешательству до 48 ч от момента возникновения первых симптомов ишемической атаки, показатель 30-дневной смертности/инсульта составил 2,4% (1/41). Периоперационный риск был равен 1,8% (n=3) среди 167 пациентов, перенесших операцию в течение 3—7 дней. В общей сложности 208 (44%) больных прошли операцию в течение 7 дней после первых симптомов возникновения неврологического события (30-дневный риск 1,9%), у 341 (72%) произведена КЭЭ в течение 14 дней (30-дневный риск 1,5%). В исследовании нет доказательств того, что периоперационный риск был выше при выполнении КЭЭ в более ранние сроки.

По мнению R. Huber и соавт. [22], срочная КЭЭ правильно отобранному симптомному пациенту принесет больше пользы, чем консервативное лечение. В исследовании участвовали 67 пациентов, перенесших срочную КЭЭ (в период ишемического инсульта — 39 (58%) человек, после ТИА — 28 (42%) человек). Среднее время до операции — 2 дня, 30-дневая смертность — 3% (n=2). Показатели выживаемости в течение 1 года и 2 лет составили соответственно 92 и 90%. Один пациент умер через 2 дня после операции, осложнившейся геморрагическим инсультом, у другого пациента через 5 дней после операции развилась клиника нарастания ишемии и отека мозга, смерть наступила через 24 дня. У 26 (39%) пациентов симптомов не наблюдали. Согласно оценке по шкале Рэнкина, проведенной на 8-й день после операции, клиническая неспособность улучшилась или осталась стабильной (оценка по шкале Рэнкина 3 балла и менее) у 25 (37%) пациентов с инсультом, 16 (24%) пациентов остались тяжелобольными (оценка по шкале Рэнкина 4,5 балла).

Безопасность выполнения неотложной (в течение 24 ч) КЭЭ у пациентов с повторными ТИА или прогрессирующим инсультом показана в исследовании S. Bruls и соавт. [19]. Тридцати пациентам провели КЭЭ до истечения 24 ч после повторных ТИА (n=12) и прогрессирующего инсульта (n=18). Среди пациентов, страдающих прогрессирующим инсультом, у 1 развился смертельный ишемический инсульт через 24 ч после операции, у 5 не отмечено улучшения их неврологического статуса. В исследованиях P. Gajin и соавт. [16] отражены результаты каротидной реваскуляризации (ТИА — 46 пациентов, инсульт в ходу — 12 пациентов), выполненной 58 пациентам в сроки до 6 ч. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было. В группе больных с инсультом у 3 (25%) пациентов зафиксировано повторное ишемическое повреждение головного мозга. По мнению авторов, экстренная КЭЭ безопасна и позволяет добиться удовлетворительных показателей послеоперационных осложнений.

Хорошие результаты получили C. Azzini и соавт. [11], проанализировав раннюю КЭЭ, выполненную после внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте. КЭЭ после тромболизиса в период острого ишемического инсульта на ипсилатеральном стенозе сонной артерии произведена 34 пациентам. У 11 пациентов хирургическая процедура выполнена в течение 12 ч после появления симптомов, у 11 пациентов — до 48 ч и у 12 пациентов — до 14 дней. После комбинированного лечения у всех пациентов отмечено клиническое улучшение. Трехмесячный исход был благоприятным (оценка по шкале Рэнкина 2 балла и менее) у 10 пациентов. Геморрагических осложнений не зафиксировано. В течение 3 мес после операции не было повторного инсульта. Один пациент умер от острого инфаркта миокарда через 3 дня после вмешательства. Исследование показывает, что очень ранняя КЭЭ после тромболизиса направлена на устранение источника потенциальной эмболизации и восстановление кровотока, может быть безопасной и привести к благоприятному исходу.

По мнению A. Nordanstig и соавт. [10], КЭЭ, выполненная в течение 48 ч, связана с более высоким риском осложнений — 8% против 2,9% при операции, выполненной от 48 ч до 14 дней после последнего ишемического события. В исследование вошли 418 пациентов, из которых 75 прооперированы в течение 48 ч после ишемического события.

Немецкие специалисты P. Tsantilas и соавт. [12] проанализировали связь между временным интервалом (событие неврологического индекса с операцией на сонной артерии) и риском периоперационного инсульта или смерти в 30-дневный срок. В число исследований вошли 56 336 пациентов, которым КЭЭ произведена при симптоматическом стенозе сонной артерии в разные временные интервалы после первого неврологического события. Риск инсульта или смерти после операции в срок 0—2 дня составил 3%, 3—7 дней — 2,5%, 8—14 дней — 2,6%, 14—180 дней — 2,3%. Похожее исследование провели B. Rantner и соавт. [12] — 761 пациент с симптомами (ТИА — 40,1%, amaurosis fugax — 21,3%, ишемический инсульт — 38,6%): показатель инсульт/смертность составил 4,4% (9/206) для операции в течение от 0 до 2 дней, 1,8% (4/219) — в течение от 3 до 7 дней, 4,4% (6/136) — в течение от 8 до 14 дней, 2,5% (5/200) — в последующий период. В данных исследованиях проведение КЭЭ было безопасным на 3-й день после неврологического события.

Высокий риск периоперационных осложнений при КЭЭ, выполненной на ранней стадии неврологического события, показало исследование S. Strömberg и соавт. [5], в которое вошли 2596 пациентов с симптоматическим стенозом внутренней сонной артерии. Смертность и любые показатели инсульта составили 11,5% (0—2 дня) против 3,6% (3—7 дней), 4,0% (8—14 дней) против 5,4% (9—180 дней). В работе E. Sbarigia и соавт. [21] общая 30-дневная смертность составила 7,3% (7/96), где среднее время между началом инсульта и КЭЭ — 1,5 дня (±2 дня). Умерли 2 пациента: один от сердечной недостаточности, другой от аспирационной пневмонии (2,1%). Смертей, обусловленных неврологическими осложнениями, не было. Предоперационная церебральная КТ или МРТ выявили острый церебральный инфаркт в 58 (60%) из 96 случаев. Послеоперационная КТ продемонстрировала отсутствие новых церебральных инфарктов и геморрагической трансформации. У 3 (3,1%) пациентов наблюдали небольшое ухудшение неврологического дефицита при выписке из больницы. У 1 пациента показатель шкалы Национального института здравоохранения (NIHSS) прогрессировал от 1 до 2 баллов, в 1 случае — от 1 до 3 баллов, в 1 случае — от 8 до 11 баллов. Послеоперационная оценка NIHSS при выписке из стационара показала, что у 9 (9,3%) из 96 пациентов неврологический дефицит остался неизменным, у 37 (38,5%) из 96 пациентов не было симптомов, у 45 (47%) из 96 пациентов показатель NIHSS заметно улучшился (медиана 4,5 балла, диапазон 1—18).

Неплохие результаты с низкими показателями периоперационного и позднего инсульта представлены в исследовании W. Dorigo и соавт. [20]: 75 пациентам (ТИА — 51 пациент, острый инсульт — 24 пациента) произведена срочная КЭЭ в сроки до 48 ч. Предоперационное среднее значение показателя NIHSS в группе инсульта составило 4,7. Из-за острой респираторной недостаточности и фатального инсульта 2 больных умерли в периоперационный период (до 30 дней). Суммарная 30-дневная смертность значительно выше в группе инсульта (8,3%), чем в группе ТИА (2,7%). Геморрагической трансформации в ишемический очаг не отмечено. В группе ТИА в сроки до 30 дней произошел 1 (1,9%) крупный инсульт со смертельным исходом. У выживших пациентов в группе с острым ишемическим инсультом улучшение по NIHSS отмечено в 13 случаях, в 8 случаях значение оставалось неизменным, а в остальных случаях оно увеличилось с 2 до 4 баллов. Средняя послеоперационная оценка NIHSS в группе инсульта составила 3,9 балла. Расчетная 48-месячная выживаемость без инсульта в группе ТИА составила 95%, а в группе инсульта — 79% (p=0,02). Аналогичный результат приведен в работе L. Capoccia и соавт. [18]: КЭЭ выполнена в первые 24 ч (медиана 10 ч) от появления первых признаков неврологического дефицита. В исследование вошли 48 пациентов с инсультом в ходу (n=26) и с повторными ТИА (n=23). Тяжесть неврологического дефицита до операции в среднем составила 5 баллов по NIHSS, очаг ишемии при КТ головного мозга выявлен у 4 (15,3%) пациентов с инсультом и у 8 (34,8%) больных повторными ТИА. В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в виде улучшения реабилитационного потенциала у большинства пациентов. В раннем послеоперационном периоде у 1 (2%) пациента произошла геморрагическая трансформация ишемического очага, что привело к смерти больного.

Таким образом, обзор литературы подтверждает, что ранняя КЭЭ при симптомном стенозе сонной артерии, выполненная в течение 24—48 ч, может безопасно и с минимальным риском производиться пациентам с ТИА/повторными ТИА, а выполнение срочной КЭЭ у пациентов с малым инсультом зависит от стабильности неврологического состояния и размера церебрального инфаркта по данным КТ головного мозга. Решение о проведении хирургической реваскуляризации каротидного бассейна в острейший период ишемического инсульта (0—72 ч) должно приниматься в результате тесного сотрудничества различных специалистов — неврологов, анестезиологов, реаниматологов и сосудистых хирургов — в многодисциплинарной группе, где активная хирургическая тактика может сопровождаться минимальной частотой ранних и поздних осложнений и быстрой реабилитацией пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Закиржанов Н.Р. — https://orcid.org/0000-0003-4633-9790; e-mail: znr85@mail.ru

Комаров Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Халилов И.Г. — https://orcid.org/ 0000-0003-1281-6368

Автор, ответственный за переписку: Закиржанов Н.Р. — e-mail: znr85@mail.ru