Первый опыт применения гидрохирургических технологий в лечении детей с легочно-плевральными осложнениями деструктивной пневмонии

Авторы:
  • С. М. Батаев
    Научно исследовательский институт хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия
  • Н. Т. Зурбаев
    Научно исследовательский институт хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия
  • Р. С. Молотов
    Научно исследовательский институт хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия
  • Р. О. Игнатьев
    Научно исследовательский институт хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия
  • М. В. Афаунов
    Научно исследовательский институт хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия
  • А. К. Федоров
    Научно исследовательский институт хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия
  • А. С. Батаев
    Научно исследовательский институт хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(7): 15-23
Просмотрено: 132 Скачано: 180

Заболеваемость детей острой внебольничной пневмонией до настоящего времени сохраняется на довольно высоком уровне и является одной из главных причин детской смертности в мире [1]. Среди общего количества внебольничных пневмоний деструктивные ее формы встречаются до 15% случаев [2]. В свою очередь доля легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии (ЛПФ ОДП) составляет от 26,5 до 60,0% случаев [3, 4]. Именно при таких формах пневмонии возникает необходимость в участии детского хирурга в лечении этого контингента детей.

Общепринятые методы лечения, такие как пункция и дренирование плевральной полости, у детей с ЛПФ ОДП эффективны только в начальных стадиях заболевания [8]. Значительный процент (41—45) низкой эффективности лечения при дренировании объясняется неполной санацией плевральной полости в условиях выраженного воспаления легочной паренхимы и ее коллабирования, что в конечном итоге приводит к формированию осумкованных полостей, мощных фибринозных шварт на поверхности плевральных листков, приводящих к кортикации легкого [9].

Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в клиническую практику торакоскопической санации плевральной полости, которая становится операцией выбора при плевральных осложнениях деструктивной пневмонии [10]. Однако используемые при этой операции вакуумная аспирация и механическое извлечение фибринозно-гнойных наложений не могут обеспечить полного дебридмента с воспаленных поверхностей плевральных листков [11]. Попытки полного дебридмента осложняются аспирацией воздуха из плевральной полости во время торакоскопии, что приводит к потере визуализации операционного поля и загрязнению оптической системы. Устранение этих помех ведет к увеличению времени операции. Кроме того, полное удаление патологических тканей затруднено присасыванием аспиратора к пораженным участкам, что вызывает кровотечение и повреждение воспаленной легочной паренхимы [3].

Именно эти обстоятельства вынудили нас искать иные подходы для обеспечения качественной санации поверхностей плевральных листков.

В лечении обширных гнойных поражений кожных покровов в комбустиологии с успехом применяют гидрохирургические методы санации ран. Одно из преимуществ гидрохирургического метода заключается в том, что в его основе используется физиологический раствор, который безопасен для пациента и не вызывает аллергической реакции [12]. Гидрохирургическая система VERSAJET™ представляет собой хирургический инструмент на основе высокоскоростного потока жидкости, позволяющий производить иссечение тканей с одномоментной аспирацией детрита и жидкого содержимого, что уменьшает время хирургического вмешательства, увеличивая его эффективность [13]. В совокупности с высокой точностью потока жидкости и малой глубиной резки тканей (примерно 1 мм) водоструйный аппарат позволяет производить селективное удаление нежизнеспособных тканей без повреждения нижележащих здоровых участков [14]. Применение этой методики позволяет сократить сроки заживления ран в связи с уменьшением бактериальной обсемененности и отека тканей, а также улучшением микроциркуляции в самой ране [15]. Все это создает благоприятные условия для расправления легкого в раннем послеоперационном периоде и повышает технологичность процедуры. Принимая во внимание, что при ЛПФ ОДП раневые поверхности практически не отличаются от ран на поверхности кожных покровов, нами было решено применить данную технологию в лечении этой группы детей. Следует отметить, что в доступных нам источниках литературы информации о применении гидрохирургических методов санации в комбинации с видеоторакоскопией в лечении ЛПФ ОДП у детей и взрослых нами не обнаружено. На использование данной методики в рамках научно-исследовательской работы нами было получено разрешение локального этического комитета ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского (протокол заседания № 10 от 25.02.16) и ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (выписка из протокола заседания № 153 от 14.03.16). Первый опыт гидрохирургической санации был получен нами в 2016 г. и защищен патентом на изобретение [16].

Цель исследования — разработка и внедрение в клиническую практику гидрохирургических технологий для дебридмента плевральной полости.

Материал и методы

Из 423 детей с острой внебольничной пневмонией у 88 (20,80%) была диагностирована деструктивная пневмония. Из них 28 детей не имели плевральных осложнений и были исключены из исследования.

Оставшиеся 60 пациентов были разделены на две группы в зависимости от метода хирургического лечения.

В 1-й группе (n=30) были сформированы две подгруппы: IА группа (основная, n=15) — детям проведено дренирование c промыванием плевральной полости физиологическим раствором; IB группа (контрольная, n=15) — только дренирование плевральной полости.

Вторая группа (n=30) также была разделена на две подгруппы; IIА группа (основная, n=15) — дети, оперированные по разработанной нами методике видеоторакоскопической санации плевральной полости с использованием гидрохирургических технологий; IIB группа (контрольная, n=15) — дети, оперированные методом традиционной видеоторакоскопической санации плевральной полости.

Было проведено проспективное нерандомизированное одноцентровое исследование с целью оценки эффективности различных методов лечения. План лечения определялся по совокупности данных анамнеза, клинико-инструментальных исследований и лабораторных показателей.

Пункция, дренирование плевральной полости, в том числе и с фракционным промыванием

Методика трансторакального дренирования плевральной полости хорошо известна и не требует подробного описания. Следует заметить, что всегда для дренирования плевральной полости мы применяли ультразвуковой контроль в условиях общей анестезии (рис. 1).

Рис. 1. Лечение эмпиемы дренированием плевральной полости. а — УЗ-навигация перед дренированием плевральной полости; б — фракционное промывание плевральной полости (интраоперационные фотографии).

Видеоторакоскопическая санация плевральной полости

Все оперативные вмешательства выполняли под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В качестве места первого 5 мм порта на основании полипозиционного предоперационного УЗИ грудной клетки выбирали проекцию области наибольшего скопления плеврального выпота и фибринозных наложений. При отсутствии свободной плевральной полости производили её формирование тубусом аппарата с нагнетанием стерильного физиологического раствора в объеме до 2 л и температурой до 37 °C. При наличии грубых фибринозных сращений между висцеральной и париетальной плеврой производили их механическое разделение. Значительную часть фибринозных наложений удаляли из плевральной полости эндоманипулятором. При отсутствии технической возможности эндоскопического удаления с целью элиминации детрита производили разрез (до 1 см) в месте стояния дополнительного троакара.

Гидрохирургическая санация плевральной полости (методическое обоснование)

Укладка пациента, предоперационный выбор доступа, установка оптического оборудования и троакаров были аналогичны предыдущему методу. Гидрохирургическую санацию плевральной полости проводили гидрохирургическим аппаратом Versajet («Smith&Nephew», Англия). Продолжительность и мощность потока зависели от стадии эмпиемы плевры: в гнойно-фибринозной стадии режим мощности составил от 6 до 8 усл. ед., в стадии организации — от 7 до 10 усл. ед. Для детей младшей возрастной группы применяли режимы с меньшими параметрами мощности (от 5 до 8 усл. ед.). Рабочая ручка аппарата не обладает достаточной длиной для санации всей плевральной полости, поэтому пластиковая ручка манипулятора демонтировалась, что позволяло провести металлический проводник ручки и санировать все отделы плевральной полости. Диаметр манипулятора гидрохирургической установки соответствовал 5 мм. Ручка манипулятора существует в двух вариантах, отличающихся различными углами наклона (15 или 45° соответственно) (рис. 2).

Рис. 2. рабочая ручка манипулятора. а — эффект Вентури; б — варианты изгиба рабочей поверхности ручки манипулятора (объяснения в тексте).
В любом варианте это не позволяло провести рабочую часть манипулятора в троакар, поэтому для введения ручки манипулятора мы использовали безтроакарную технику. Применяли контактное механическое воздействие на пораженные участки плевральных листков.

Фибринозно-гнойные массы элиминировались аппаратом благодаря эффекту Вентури (создание локального вакуума при высокой скорости потока жидкости от 665 до 1628 км/ч). Происходило срезание патологических тканей с одновременной элиминацией детрита аспирационной системой, интегрированной в манипуляторе гидрохирургической системы (см. рис. 2, а). После разделения грубых сращений между париетальной и висцеральной плеврой производили декортикацию легкого. Процесс дебридмента с воспалительных поверхностей плевральных листков проводился до появления диапедезного кровотечения («капель росы») с висцеральной и костальных поверхностей плевры, что свидетельствовало об очищении воспалительных поверхностей от фибринозных наложений. Операцию завершали дренированием плевральной полости через нижний торакопорт под контролем оптики. Дренаж выводился в банку Боброва с активной аспирацией.

Статистическая обработка данных

Полученные результаты были подвергнуты статистическому анализу с использованием персонального компьютера и программного обеспечения Statistica 13.0 («StatSoft», США) и среде статистических расчетов (v. 3.3.2), русифицированным. Для характеристики оценки эффективности лечения больных был изучен ряд относительных показателей, общепринятых в доказательной медицине. Помимо наблюдения во время госпитализации, катамнез пациентов проводился в сроки 1, 3 и 6 мес и 1, 2 и 3 года после лечения (у ряда пациентов).

Результаты и обсуждение

Общая характеристика всех анализируемых пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов
Все пациенты были однородны по возрасту, полу, массе тела и росту.

Наибольший процент заболевших детей отмечается в возрастной группе 4—7 лет — 45,01 (n=27). Пациенты с ЛПФ ОДП имели схожую клиническую симптоматику, с преобладанием дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и инфекционно-токсического шока.

Лишь у 46 (76,68%) пациентов различные методы верификации патогена дали положительные результаты. В остальных случаях нам не удалось выявить возбудителя инфекции. Из них у 34 (56,67%) детей выявлен Streptococcus pneumonia. Streptococcus pyogenus верифицирован у 6 (10%) пациентов, Chlamydya pneumoniae — у 3 (5%), Staphylococcus aureus – у 2 (3,34%), Streptococcus constellatus — у 1 (1,67%).

Всем пациентам при поступлении и в ходе лечения проводилась лабораторная диагностика с целью определения объемов консервативной терапии. В обеих группах отмечался выраженный воспалительный процесс (табл. 2).

Таблица 2. Показатели крови в исследуемых группах

В ходе рентгенологической диагностики у 43 (71,6%) пациентов диагностирован пиоторакс, у 17 (28,4%) — пиопневмоторакс.

УЗИ плевральных полостей выполняли всем детям с ЛПФ ОДП при поступлении и на последующих этапах лечения. По данным УЗИ оценивали стадию эмпиемы плевры (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов в группах сравнения по стадиям эмпиемы плевры, согласно классификации Американского общества торакальных хирургов 1962 г.
Дети с наиболее тяжелой, III стадией преобладали в основной группе, им был проведен гидрохирургический дебридмент ПП.

Выбор метода лечения и определение сроков его проведения

Всем детям в дооперационном этапе проводили интенсивную патогенетическую и симптоматическую терапию, направленную на стабилизацию состояния. В крайне тяжелых случаях применяли ИВЛ, обеспечившую эффективный газообмен с контролируемым подбором параметров вентиляции.

При обнаружении выпота в плевральной полости с коллабированием легкого и синдромом внутригрудного напряжения выполняли дренирование плевральной полости. Всего выполнили 91 операцию 60 детям с ЛПФ ОДП (рис. 3).

Рис. 3. Общее количество и методы хирургического вмешательства в группах сравнения.

Из 91 операции 59 составили пункция и дренирование плевральной полости, которые являлись самостоятельными методами лечения у 30 детей и предоперационной подготовкой к эндоскопическому методу лечения с целью купирования внутригрудного напряжения у 24 детей. Повторные дренирования плевральной полости в связи с малой эффективностью работы дренирующей системы потребовались в 5 случаях. Повторная торакоскопия с применением гидрохирургической санации была применена в 2 случаях. Истории болезни этих клинических наблюдений заслуживают отдельного внимания и были описаны нами ранее [17, 18].

ВТС применялась в 17 случаях, а видеоторакоско-пия с гидрохирургической санацией (ГХС) — в 15.

Сравнительный анализ результатов лечения

Клиническую эффективность применяемых методик оценивали путем сопоставления сроков купирования болевого синдрома, купирования интоксикационного синдрома; дыхательной недостаточности; расправления легкого и длительности антибактериальной терапии (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная оценка клинических показателей в группах сравнения Примечание. *— статистически значимые различия не обнаружены; ** — в дисперсионном комплексе обнаружены статистически значимые различия.

Применение теста Краскела—Уоллиса к вышеперечисленным показателям позволило выявить статистически значимые различия между группами для сроков купирования интоксикационного (p<0,001) и болевого (р=0,012) синдромов (см. табл. 4).

Регресс дыхательной недостаточности у пациентов основных IA и IIA групп происходил раньше по сравнению с IB и IIB группами. Купирование Д.Н. у больных с применением гидрохирургии наступало в основном на 5-е послеоперационные сутки: 12 (80%) пациентов в группе IA и 10 (66,67%) — в группе IIA соответственно. В группе с применением традиционных методов лечения и ВТС купирование ДН достигалось к 7-м суткам — 7 (46,67%) и 9 (60%) пациентов. Данные показатели демонстрируют, что лучшие результаты получены в основных группах по сравнению с контрольными.

Длительность стояния плеврального дренажа в группах сравнения составила в среднем 5 сут и не имела статистических различий.

Приведенные в табл. 4 данные указывают на преимущества гидрохирургического дебридмента плевральной полости вследствие иссечения патологических тканей с одновременной их элиминацией. В случае с видеоторакоскопической санацией плевральных полостей как самостоятельным методом лечения мы ограничены в возможностях удаления патологических наложений на листках плевры из-за его плотного сращения. Использование при видеоторакоскопической санации фибрина вакуумного аспиратора ограничено диаметром трубки, который равен 5 мм. Через просвет аспиратора невозможно аспирировать фибринозные и гнойные наложения, превышающие этот диаметр. Использование же аспиратора 10 мм может повлечь за собой травматизацию сосудисто-нервного пучка в межреберных промежутках, особенно у детей младшей возрастной группы. Повреждение вышеназванных структур обрекает больного на длительный болевой синдром, который может сохраняться очень долгое время. С другой стороны, использование аспиратора большого диаметра на высоких цифрах разряжения приводит к дополнительному травмированию воспалительных поверхностей плевры, что неминуемо ведет к контактному кровотечению и повреждению паренхимы легкого. В этих случаях мы используем пролонгированный (до 1 см) разрез в области стояния торакопорта для извлечения фибринозно-гнойных наложений на листках. Однако подобная техника возможна во II стадии эмпиемы, когда фибринозно-гнойные сращения удается отделить от листков плевры и извлечь. В случае с III стадией эмпиемы подобные действия бывают неэффективными, и без помощи гидрохирургической системы их удаление не представляется возможным.

Таким образом, определен круг показаний к использованию гидрохирургической установки, которая продемонстрировала очевидные преимущества в III стадию, в случаях уже состоявшейся кортикации легкого (рис. 4).

Рис. 4. Гидрохирургический дебридмент плевральной полости аппаратом Versajet у пациента с III стадией эмпиемы плевры. а — начало операции; б — к концу операции выполнен полный дебридмент плевральной полости (интраоперационные фотографии).

Здесь следует добавить, что среди рассматриваемых групп сравнения наиболее тяжелые формы деструктивной пневмонии (3-я стадия процесса) сосредоточены именно в группе IIА. Но даже при этих обстоятельствах результаты лечения сопоставимы и даже несколько лучше, чем в группах сравнения, что демонстрируют показатели, приведенные в табл. 4.

По срокам расправления легкого в послеоперационном периоде выявлены преимущества ГХС ПП во II и III стадиях эмпиемы плевры и промывания плевральной полости физиологическим раствором в I стадии. Анализируя данные, представленные в табл. 4, можно констатировать, что дренирование плевральной полости с промыванием ее физиологическим раствором в группе IА и использование гидрохирургической установки в группе IIА привели к расправлению легкого в более ранние сроки, чем в контрольных группах. Этот показатель является одним из наиболее значимых в оценке эффективности лечения, поскольку создает предпосылки к скорейшей реабилитации пациента.

Наибольшая средняя продолжительность проведения антибактериальной терапии отмечена в группе IB, у 9 (60%) пациентов потребовалось проведение антимикробной терапии в течение 20—24 дней, а свыше 25 дней — у 3 (20%). Для сравнения в группе IA всего лишь у 1 (6,67%) пациента прием антибиотиков продолжался 26 сут, и 9 (60%) — закончили медикаментозную терапию в течение 20 дней. В группе с торакоскопической санацией (IIB) также у 1 (6,67%) пациента прием медикаментов составил 26 дней, но основная группа пациентов получали антибактериальную терапию в промежутке 20—25 дней (9 (60%) детей). В группе больных после эндоскопического гидрохирургического дебридмента (IIA) проведение антибактериальной терапии было прекращено у 13 (86,66%) детей в сроки до 20 дней и у 2 (13,34%) — на 21-е и 26-е сутки соответственно. Приведенные данные также свидетельствуют об эффективности предлагаемых гидрохирургических методов по сравнению с контрольными группами. Очевидна при этом и экономическая целесообразность предлагаемых методов лечения в связи с сокращением сроков использования антибактериальной терапии.

Более короткое пребывание в стационаре достигнуто в группах, где применялись гидрохирургические методы санации плевральной полости (см. табл. 4). Данные результаты в очередной раз демонстрируют клиническую и экономическую эффективность гидрохирургических методов лечения в лечении ЛПФ ОДП.

Всего было выполнено 7 повторных операций в группах исследования: повторное дренирование плевральной полости в группах IA, IIA и IIB потребовалось в 1 случае, в группе IB — в 2 случаях. Повторная торакоскопия с применением разработанной методики гидрохирургического дебридмента была выполнена в 2 случаях в группе IIB.

В проведенной работе во всех группах отмечались ранние послеоперационные осложнения. По одному случаю длительно функционирующего бронхоплеврального свища имелось в группах IB и IIB. Наибольшее количество осложнений, связанных с формированием внутриплевральных осумкований, встречено в группах IA и IB: 2 и 4 случая соответственно. Травма легкого с кровотечением или возникновением бронхоплеврального свища встречалась только при торакоскопических методах лечения: по 3 случая в группах IIA и IIB. Для купирования кровотечения и аэростаза во время операции с успехом применяли хирургическую систему аргоноплазменной коагуляции PlasmaJet, позволившую во всех случаях достичь надежного интраоперационного гемо- и аэростаза. Технические аспекты работы с аргоноплазменным коагулятором описаны нами ранее [18].

Поздних осложнений в сроки более 6 мес ни в одной группе отмечено не было.

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на очевидные преимущества предлагаемых методов лечения над традиционными по всем показателям, анализируемым в работе. Подтверждены клинические и экономические преимущества метода гидрохирургической санации плевральной полости в III стадию процесса, при которой все прочие методы лечения демонстрируют более низкую эффективность. Уникальные характеристики гидрохирургического инструмента позволяют проводить качественный дебридмент с помощью высокоскоростного потока жидкости, который не только срезает патологические ткани, но и одновременно их элиминирует. При этом не создается «наводненность» операционной раны. А эффект контактного вакуумирования поверхности раны улучшает перфузию воспалительных поверхностей на линии соприкосновения с нежизнеспособными тканями.

Другим преимуществом гидрохирургического метода лечения является потенциальная возможность использования этой техники в миниинвазивном варианте (при помощи видеоторакоскопии). В случае возникновения необходимости в конверсии доступа (выраженный спаечный процесс в плевральной полости и иные обстоятельства) гидрохирургический инструмент можно будет использовать при торакотомии даже еще более успешно, нежели в эндоскопическом варианте. При этом все перечисленные выше преимущества дебридмента водной струей будут сохранены. Все это позволяет нам считать данную методику методом выбора у самого сложного контингента пациентов с легочно-плевральными осложнениями деструктивной пневмонии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Список литературы:

  1. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М. 2015;9-10.
  2. Бычков В.А., Манжос П.И., Городова А.В. Основные вопросы хирургии детского возраста: Учебное пособие. М.: Издательство РУДН, 2011;328.
  3. Тараканов В.А., Барова Н.К., Шумливая Т.П., Голосеев К.Ф., Киселев А.Н., Колесников Е.Г., Горьковой И.С., Убилава И.А., Кулиш Т.А. Современные технологии в диагностике и лечении острой бактериально-деструктивной пневмонии у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015;5(1):50-56.
  4. Dikensoy O, Light RW. Diagnosing Empyema in Children. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007;175(1):94-95. https/doi.org/10.1164/ajrccm.175.1.94a
  5. Ahmed AE, Yacoub TE. Empyema thoracis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2010;17:1-8.
  6. Sonappa SI, Chen G, Owens CM, et al. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(2):221-227. doi: 10.1164/rccm.200601-027OC
  7. Cobanoglu U, Sayir F, Bilici S, Melek M. Comparison of the methods of fibrinolysis by tube thoracostomy and thoracoscopic decortication in children with stage II and III empyema: a prospective randomized study. Pediatr Rep. 2011;3(29):114-118. doi: 10.4081/pr.2011.e29
  8. Разумовский А.Ю., Аллаберганов К.А., Алхасов М.Б., Рачков В.Б., Павлов А.А., Митупов З.Б., Куликова Н.В. Торакоскопические операции при буллезной форме гнойно-воспалительных заболеваний легких у детей. Детская хирургия. 2006;4:4-5.
  9. Almaramhy HH, Allama AM. Indicators for surgical intervention in thoracic empyema in children. Saudi Med J. 2015;36(9):1061-1066. doi: 10.15537/smj.2015.9.11326
  10. Слепцов А.А., Саввина В.А., Эрдынеев Т.Э., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н., Зуев А.Л., Колмогоров В.В. Торакоскопическая санация плевральной полости при гнойно-воспалительных заболеваниях легких у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015;5(1):74-77.
  11. Хаспеков Д.В., Ольхова Е.Б., Топилин О.Г., Сафин Д.А., Ткаченко Н.В., Соколов Ю.Ю. Современные методы диагностики и лечения деструктивной пневмонии у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015;5(2):7-12.
  12. Rappl T. Hydrosurgery — system in burn surgery — indications and application. In Tech, open science open minds. 2013;6:112-115. doi: 10.1055/s-2007-965312
  13. Погодин И.Е., Ручин М.В., Стручков А.А. Лечение дермальных ожогов с применением гидрохирургической системы Versajet и биополимера Реперен. Медицинский альманах. 2013:3(27):120-121.
  14. Cubison TC, Pape SA, Jeffery SL. Dermal preservation using the Versajet hydrosurgery system for debridement of pediatric burns. J Burns. 2006;32(6):714-720. doi: 10.1016/j.burns.2006.01.023
  15. Duarte B, Cabete J, Formiga A, Neves J. Dakin’s solution: is there a place for it in the 21st century? International Wound Journal. ISSN 1742-4801. doi: 10.1111/iwj.12728
  16. Батаев С.М., Игнатьев Р.О., Зурбаев Н.Т., Молотов Р.С., Федоров А.К., Афаунов М.В., Богданов А.М. Способ лечения эмпиемы плевры и фибриноторакса: пат. 2610209 Российской Федерации. Заявитель и патентообладатель Батаев Саидхасан Магомедович. ЕДРИД. 2017 г. Дата охранного документа 08.02.17. Доступно по: https://edrid.ru/rid/217.015.9af9.html
  17. Батаев С.М., Чоговадзе Г.А., Молотов Р.С., Игнатьев Р.О., Пилютик С.Ф., Афаунов М.В., Зурбаев Н.Т., Федоров А.К., Фирсова М.В. Современные технологии в лечении ребенка с эмпиемой плевры после тяжелой кататравмы. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(2):75-83. doi: 10.30946/2219-4061-2018-8-2-75-83
  18. Батаев С.М., Молотов Р.С., Игнатьев Р.О., Зурбаев Н.Т., Афаунов М.В. Гидрохирургическая санация плевральной полости у ребенка с эмпиемой плевры на фоне тяжелого органического поражения головного мозга. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(4):79-87. doi: 10.30946/2219-4061-2018-8-4-79-87