Заболеваемость детей острой внебольничной пневмонией до настоящего времени сохраняется на довольно высоком уровне и является одной из главных причин детской смертности в мире [1]. Среди общего количества внебольничных пневмоний деструктивные ее формы встречаются до 15% случаев [2]. В свою очередь доля легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии (ЛПФ ОДП) составляет от 26,5 до 60,0% случаев [3, 4]. Именно при таких формах пневмонии возникает необходимость в участии детского хирурга в лечении этого контингента детей.
Общепринятые методы лечения, такие как пункция и дренирование плевральной полости, у детей с ЛПФ ОДП эффективны только в начальных стадиях заболевания [8]. Значительный процент (41—45) низкой эффективности лечения при дренировании объясняется неполной санацией плевральной полости в условиях выраженного воспаления легочной паренхимы и ее коллабирования, что в конечном итоге приводит к формированию осумкованных полостей, мощных фибринозных шварт на поверхности плевральных листков, приводящих к кортикации легкого [9].
Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в клиническую практику торакоскопической санации плевральной полости, которая становится операцией выбора при плевральных осложнениях деструктивной пневмонии [10]. Однако используемые при этой операции вакуумная аспирация и механическое извлечение фибринозно-гнойных наложений не могут обеспечить полного дебридмента с воспаленных поверхностей плевральных листков [11]. Попытки полного дебридмента осложняются аспирацией воздуха из плевральной полости во время торакоскопии, что приводит к потере визуализации операционного поля и загрязнению оптической системы. Устранение этих помех ведет к увеличению времени операции. Кроме того, полное удаление патологических тканей затруднено присасыванием аспиратора к пораженным участкам, что вызывает кровотечение и повреждение воспаленной легочной паренхимы [3].
Именно эти обстоятельства вынудили нас искать иные подходы для обеспечения качественной санации поверхностей плевральных листков.
В лечении обширных гнойных поражений кожных покровов в комбустиологии с успехом применяют гидрохирургические методы санации ран. Одно из преимуществ гидрохирургического метода заключается в том, что в его основе используется физиологический раствор, который безопасен для пациента и не вызывает аллергической реакции [12]. Гидрохирургическая система VERSAJET™ представляет собой хирургический инструмент на основе высокоскоростного потока жидкости, позволяющий производить иссечение тканей с одномоментной аспирацией детрита и жидкого содержимого, что уменьшает время хирургического вмешательства, увеличивая его эффективность [13]. В совокупности с высокой точностью потока жидкости и малой глубиной резки тканей (примерно 1 мм) водоструйный аппарат позволяет производить селективное удаление нежизнеспособных тканей без повреждения нижележащих здоровых участков [14]. Применение этой методики позволяет сократить сроки заживления ран в связи с уменьшением бактериальной обсемененности и отека тканей, а также улучшением микроциркуляции в самой ране [15]. Все это создает благоприятные условия для расправления легкого в раннем послеоперационном периоде и повышает технологичность процедуры. Принимая во внимание, что при ЛПФ ОДП раневые поверхности практически не отличаются от ран на поверхности кожных покровов, нами было решено применить данную технологию в лечении этой группы детей. Следует отметить, что в доступных нам источниках литературы информации о применении гидрохирургических методов санации в комбинации с видеоторакоскопией в лечении ЛПФ ОДП у детей и взрослых нами не обнаружено. На использование данной методики в рамках научно-исследовательской работы нами было получено разрешение локального этического комитета ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского (протокол заседания № 10 от 25.02.16) и ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (выписка из протокола заседания № 153 от 14.03.16). Первый опыт гидрохирургической санации был получен нами в 2016 г. и защищен патентом на изобретение [16].
Цель исследования — разработка и внедрение в клиническую практику гидрохирургических технологий для дебридмента плевральной полости.
Материал и методы
Из 423 детей с острой внебольничной пневмонией у 88 (20,80%) была диагностирована деструктивная пневмония. Из них 28 детей не имели плевральных осложнений и были исключены из исследования.
Оставшиеся 60 пациентов были разделены на две группы в зависимости от метода хирургического лечения.
В 1-й группе (n=30) были сформированы две подгруппы: IА группа (основная, n=15) — детям проведено дренирование c промыванием плевральной полости физиологическим раствором; IB группа (контрольная, n=15) — только дренирование плевральной полости.
Вторая группа (n=30) также была разделена на две подгруппы; IIА группа (основная, n=15) — дети, оперированные по разработанной нами методике видеоторакоскопической санации плевральной полости с использованием гидрохирургических технологий; IIB группа (контрольная, n=15) — дети, оперированные методом традиционной видеоторакоскопической санации плевральной полости.
Было проведено проспективное нерандомизированное одноцентровое исследование с целью оценки эффективности различных методов лечения. План лечения определялся по совокупности данных анамнеза, клинико-инструментальных исследований и лабораторных показателей.
Пункция, дренирование плевральной полости, в том числе и с фракционным промыванием
Методика трансторакального дренирования плевральной полости хорошо известна и не требует подробного описания. Следует заметить, что всегда для дренирования плевральной полости мы применяли ультразвуковой контроль в условиях общей анестезии (рис. 1).
Видеоторакоскопическая санация плевральной полости
Все оперативные вмешательства выполняли под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В качестве места первого 5 мм порта на основании полипозиционного предоперационного УЗИ грудной клетки выбирали проекцию области наибольшего скопления плеврального выпота и фибринозных наложений. При отсутствии свободной плевральной полости производили её формирование тубусом аппарата с нагнетанием стерильного физиологического раствора в объеме до 2 л и температурой до 37 °C. При наличии грубых фибринозных сращений между висцеральной и париетальной плеврой производили их механическое разделение. Значительную часть фибринозных наложений удаляли из плевральной полости эндоманипулятором. При отсутствии технической возможности эндоскопического удаления с целью элиминации детрита производили разрез (до 1 см) в месте стояния дополнительного троакара.
Гидрохирургическая санация плевральной полости (методическое обоснование)
Укладка пациента, предоперационный выбор доступа, установка оптического оборудования и троакаров были аналогичны предыдущему методу. Гидрохирургическую санацию плевральной полости проводили гидрохирургическим аппаратом Versajet («Smith&Nephew», Англия). Продолжительность и мощность потока зависели от стадии эмпиемы плевры: в гнойно-фибринозной стадии режим мощности составил от 6 до 8 усл. ед., в стадии организации — от 7 до 10 усл. ед. Для детей младшей возрастной группы применяли режимы с меньшими параметрами мощности (от 5 до 8 усл. ед.). Рабочая ручка аппарата не обладает достаточной длиной для санации всей плевральной полости, поэтому пластиковая ручка манипулятора демонтировалась, что позволяло провести металлический проводник ручки и санировать все отделы плевральной полости. Диаметр манипулятора гидрохирургической установки соответствовал 5 мм. Ручка манипулятора существует в двух вариантах, отличающихся различными углами наклона (15 или 45° соответственно) (рис. 2).
Фибринозно-гнойные массы элиминировались аппаратом благодаря эффекту Вентури (создание локального вакуума при высокой скорости потока жидкости от 665 до 1628 км/ч). Происходило срезание патологических тканей с одновременной элиминацией детрита аспирационной системой, интегрированной в манипуляторе гидрохирургической системы (см. рис. 2, а). После разделения грубых сращений между париетальной и висцеральной плеврой производили декортикацию легкого. Процесс дебридмента с воспалительных поверхностей плевральных листков проводился до появления диапедезного кровотечения («капель росы») с висцеральной и костальных поверхностей плевры, что свидетельствовало об очищении воспалительных поверхностей от фибринозных наложений. Операцию завершали дренированием плевральной полости через нижний торакопорт под контролем оптики. Дренаж выводился в банку Боброва с активной аспирацией.
Статистическая обработка данных
Полученные результаты были подвергнуты статистическому анализу с использованием персонального компьютера и программного обеспечения Statistica 13.0 («StatSoft», США) и среде статистических расчетов (v. 3.3.2), русифицированным. Для характеристики оценки эффективности лечения больных был изучен ряд относительных показателей, общепринятых в доказательной медицине. Помимо наблюдения во время госпитализации, катамнез пациентов проводился в сроки 1, 3 и 6 мес и 1, 2 и 3 года после лечения (у ряда пациентов).
Результаты и обсуждение
Общая характеристика всех анализируемых пациентов представлена в табл. 1.
Наибольший процент заболевших детей отмечается в возрастной группе 4—7 лет — 45,01 (n=27). Пациенты с ЛПФ ОДП имели схожую клиническую симптоматику, с преобладанием дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и инфекционно-токсического шока.
Лишь у 46 (76,68%) пациентов различные методы верификации патогена дали положительные результаты. В остальных случаях нам не удалось выявить возбудителя инфекции. Из них у 34 (56,67%) детей выявлен Streptococcus pneumonia. Streptococcus pyogenus верифицирован у 6 (10%) пациентов, Chlamydya pneumoniae — у 3 (5%), Staphylococcus aureus – у 2 (3,34%), Streptococcus constellatus — у 1 (1,67%).
Всем пациентам при поступлении и в ходе лечения проводилась лабораторная диагностика с целью определения объемов консервативной терапии. В обеих группах отмечался выраженный воспалительный процесс (табл. 2).
В ходе рентгенологической диагностики у 43 (71,6%) пациентов диагностирован пиоторакс, у 17 (28,4%) — пиопневмоторакс.
УЗИ плевральных полостей выполняли всем детям с ЛПФ ОДП при поступлении и на последующих этапах лечения. По данным УЗИ оценивали стадию эмпиемы плевры (табл. 3).
Выбор метода лечения и определение сроков его проведения
Всем детям в дооперационном этапе проводили интенсивную патогенетическую и симптоматическую терапию, направленную на стабилизацию состояния. В крайне тяжелых случаях применяли ИВЛ, обеспечившую эффективный газообмен с контролируемым подбором параметров вентиляции.
При обнаружении выпота в плевральной полости с коллабированием легкого и синдромом внутригрудного напряжения выполняли дренирование плевральной полости. Всего выполнили 91 операцию 60 детям с ЛПФ ОДП (рис. 3).
Из 91 операции 59 составили пункция и дренирование плевральной полости, которые являлись самостоятельными методами лечения у 30 детей и предоперационной подготовкой к эндоскопическому методу лечения с целью купирования внутригрудного напряжения у 24 детей. Повторные дренирования плевральной полости в связи с малой эффективностью работы дренирующей системы потребовались в 5 случаях. Повторная торакоскопия с применением гидрохирургической санации была применена в 2 случаях. Истории болезни этих клинических наблюдений заслуживают отдельного внимания и были описаны нами ранее [17, 18].
ВТС применялась в 17 случаях, а видеоторакоско-пия с гидрохирургической санацией (ГХС) — в 15.
Сравнительный анализ результатов лечения
Клиническую эффективность применяемых методик оценивали путем сопоставления сроков купирования болевого синдрома, купирования интоксикационного синдрома; дыхательной недостаточности; расправления легкого и длительности антибактериальной терапии (табл. 4).
Применение теста Краскела—Уоллиса к вышеперечисленным показателям позволило выявить статистически значимые различия между группами для сроков купирования интоксикационного (p<0,001) и болевого (р=0,012) синдромов (см. табл. 4).
Регресс дыхательной недостаточности у пациентов основных IA и IIA групп происходил раньше по сравнению с IB и IIB группами. Купирование Д.Н. у больных с применением гидрохирургии наступало в основном на 5-е послеоперационные сутки: 12 (80%) пациентов в группе IA и 10 (66,67%) — в группе IIA соответственно. В группе с применением традиционных методов лечения и ВТС купирование ДН достигалось к 7-м суткам — 7 (46,67%) и 9 (60%) пациентов. Данные показатели демонстрируют, что лучшие результаты получены в основных группах по сравнению с контрольными.
Длительность стояния плеврального дренажа в группах сравнения составила в среднем 5 сут и не имела статистических различий.
Приведенные в табл. 4 данные указывают на преимущества гидрохирургического дебридмента плевральной полости вследствие иссечения патологических тканей с одновременной их элиминацией. В случае с видеоторакоскопической санацией плевральных полостей как самостоятельным методом лечения мы ограничены в возможностях удаления патологических наложений на листках плевры из-за его плотного сращения. Использование при видеоторакоскопической санации фибрина вакуумного аспиратора ограничено диаметром трубки, который равен 5 мм. Через просвет аспиратора невозможно аспирировать фибринозные и гнойные наложения, превышающие этот диаметр. Использование же аспиратора 10 мм может повлечь за собой травматизацию сосудисто-нервного пучка в межреберных промежутках, особенно у детей младшей возрастной группы. Повреждение вышеназванных структур обрекает больного на длительный болевой синдром, который может сохраняться очень долгое время. С другой стороны, использование аспиратора большого диаметра на высоких цифрах разряжения приводит к дополнительному травмированию воспалительных поверхностей плевры, что неминуемо ведет к контактному кровотечению и повреждению паренхимы легкого. В этих случаях мы используем пролонгированный (до 1 см) разрез в области стояния торакопорта для извлечения фибринозно-гнойных наложений на листках. Однако подобная техника возможна во II стадии эмпиемы, когда фибринозно-гнойные сращения удается отделить от листков плевры и извлечь. В случае с III стадией эмпиемы подобные действия бывают неэффективными, и без помощи гидрохирургической системы их удаление не представляется возможным.
Таким образом, определен круг показаний к использованию гидрохирургической установки, которая продемонстрировала очевидные преимущества в III стадию, в случаях уже состоявшейся кортикации легкого (рис. 4).
Здесь следует добавить, что среди рассматриваемых групп сравнения наиболее тяжелые формы деструктивной пневмонии (3-я стадия процесса) сосредоточены именно в группе IIА. Но даже при этих обстоятельствах результаты лечения сопоставимы и даже несколько лучше, чем в группах сравнения, что демонстрируют показатели, приведенные в табл. 4.
По срокам расправления легкого в послеоперационном периоде выявлены преимущества ГХС ПП во II и III стадиях эмпиемы плевры и промывания плевральной полости физиологическим раствором в I стадии. Анализируя данные, представленные в табл. 4, можно констатировать, что дренирование плевральной полости с промыванием ее физиологическим раствором в группе IА и использование гидрохирургической установки в группе IIА привели к расправлению легкого в более ранние сроки, чем в контрольных группах. Этот показатель является одним из наиболее значимых в оценке эффективности лечения, поскольку создает предпосылки к скорейшей реабилитации пациента.
Наибольшая средняя продолжительность проведения антибактериальной терапии отмечена в группе IB, у 9 (60%) пациентов потребовалось проведение антимикробной терапии в течение 20—24 дней, а свыше 25 дней — у 3 (20%). Для сравнения в группе IA всего лишь у 1 (6,67%) пациента прием антибиотиков продолжался 26 сут, и 9 (60%) — закончили медикаментозную терапию в течение 20 дней. В группе с торакоскопической санацией (IIB) также у 1 (6,67%) пациента прием медикаментов составил 26 дней, но основная группа пациентов получали антибактериальную терапию в промежутке 20—25 дней (9 (60%) детей). В группе больных после эндоскопического гидрохирургического дебридмента (IIA) проведение антибактериальной терапии было прекращено у 13 (86,66%) детей в сроки до 20 дней и у 2 (13,34%) — на 21-е и 26-е сутки соответственно. Приведенные данные также свидетельствуют об эффективности предлагаемых гидрохирургических методов по сравнению с контрольными группами. Очевидна при этом и экономическая целесообразность предлагаемых методов лечения в связи с сокращением сроков использования антибактериальной терапии.
Более короткое пребывание в стационаре достигнуто в группах, где применялись гидрохирургические методы санации плевральной полости (см. табл. 4). Данные результаты в очередной раз демонстрируют клиническую и экономическую эффективность гидрохирургических методов лечения в лечении ЛПФ ОДП.
Всего было выполнено 7 повторных операций в группах исследования: повторное дренирование плевральной полости в группах IA, IIA и IIB потребовалось в 1 случае, в группе IB — в 2 случаях. Повторная торакоскопия с применением разработанной методики гидрохирургического дебридмента была выполнена в 2 случаях в группе IIB.
В проведенной работе во всех группах отмечались ранние послеоперационные осложнения. По одному случаю длительно функционирующего бронхоплеврального свища имелось в группах IB и IIB. Наибольшее количество осложнений, связанных с формированием внутриплевральных осумкований, встречено в группах IA и IB: 2 и 4 случая соответственно. Травма легкого с кровотечением или возникновением бронхоплеврального свища встречалась только при торакоскопических методах лечения: по 3 случая в группах IIA и IIB. Для купирования кровотечения и аэростаза во время операции с успехом применяли хирургическую систему аргоноплазменной коагуляции PlasmaJet, позволившую во всех случаях достичь надежного интраоперационного гемо- и аэростаза. Технические аспекты работы с аргоноплазменным коагулятором описаны нами ранее [18].
Поздних осложнений в сроки более 6 мес ни в одной группе отмечено не было.
Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на очевидные преимущества предлагаемых методов лечения над традиционными по всем показателям, анализируемым в работе. Подтверждены клинические и экономические преимущества метода гидрохирургической санации плевральной полости в III стадию процесса, при которой все прочие методы лечения демонстрируют более низкую эффективность. Уникальные характеристики гидрохирургического инструмента позволяют проводить качественный дебридмент с помощью высокоскоростного потока жидкости, который не только срезает патологические ткани, но и одновременно их элиминирует. При этом не создается «наводненность» операционной раны. А эффект контактного вакуумирования поверхности раны улучшает перфузию воспалительных поверхностей на линии соприкосновения с нежизнеспособными тканями.
Другим преимуществом гидрохирургического метода лечения является потенциальная возможность использования этой техники в миниинвазивном варианте (при помощи видеоторакоскопии). В случае возникновения необходимости в конверсии доступа (выраженный спаечный процесс в плевральной полости и иные обстоятельства) гидрохирургический инструмент можно будет использовать при торакотомии даже еще более успешно, нежели в эндоскопическом варианте. При этом все перечисленные выше преимущества дебридмента водной струей будут сохранены. Все это позволяет нам считать данную методику методом выбора у самого сложного контингента пациентов с легочно-плевральными осложнениями деструктивной пневмонии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Более короткое пребывание в стационаре достигнуто в группах, где применялись гидрохирургические методы санации плевральной полости (см. табл. 4). Данные результаты в очередной раз демонстрируют клиническую и экономическую эффективность гидрохирургических методов лечения в лечении ЛПФ ОДП.
Всего было выполнено 7 повторных операций в группах исследования: повторное дренирование плевральной полости в группах IA, IIA и IIB потребовалось в 1 случае, в группе IB — в 2 случаях. Повторная торакоскопия с применением разработанной методики гидрохирургического дебридмента была выполнена в 2 случаях в группе IIB.
В проведенной работе во всех группах отмечались ранние послеоперационные осложнения. По одному случаю длительно функционирующего бронхоплеврального свища имелось в группах IB и IIB. Наибольшее количество осложнений, связанных с формированием внутриплевральных осумкований, встречено в группах IA и IB: 2 и 4 случая соответственно. Травма легкого с кровотечением или возникновением бронхоплеврального свища встречалась только при торакоскопических методах лечения: по 3 случая в группах IIA и IIB. Для купирования кровотечения и аэростаза во время операции с успехом применяли хирургическую систему аргоноплазменной коагуляции PlasmaJet, позволившую во всех случаях достичь надежного интраоперационного гемо- и аэростаза. Технические аспекты работы с аргоноплазменным коагулятором описаны нами ранее [18].
Поздних осложнений в сроки более 6 мес ни в одной группе отмечено не было.
Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на очевидные преимущества предлагаемых методов лечения над традиционными по всем показателям, анализируемым в работе. Подтверждены клинические и экономические преимущества метода гидрохирургической санации плевральной полости в III стадию процесса, при которой все прочие методы лечения демонстрируют более низкую эффективность. Уникальные характеристики гидрохирургического инструмента позволяют проводить качественный дебридмент с помощью высокоскоростного потока жидкости, который не только срезает патологические ткани, но и одновременно их элиминирует. При этом не создается «наводненность» операционной раны. А эффект контактного вакуумирования поверхности раны улучшает перфузию воспалительных поверхностей на линии соприкосновения с нежизнеспособными тканями.
Другим преимуществом гидрохирургического метода лечения является потенциальная возможность использования этой техники в миниинвазивном варианте (при помощи видеоторакоскопии). В случае возникновения необходимости в конверсии доступа (выраженный спаечный процесс в плевральной полости и иные обстоятельства) гидрохирургический инструмент можно будет использовать при торакотомии даже еще более успешно, нежели в эндоскопическом варианте. При этом все перечисленные выше преимущества дебридмента водной струей будут сохранены. Все это позволяет нам считать данную методику методом выбора у самого сложного контингента пациентов с легочно-плевральными осложнениями деструктивной пневмонии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.