В ряде работ акцентируется внимание на предоперационных факторах риска как наиболее важном аспекте, влияющем на уровень госпитальной летальности в лечении пациентов с расслоением аорты [1—6]. Именно у больных с распространением расслоения на артерии дуги аорты и наличием гемотампонады чаще возникали послеоперационные неврологические осложнения, полиорганная недостаточность и наступала смерть [1]. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и заболевания почек являются значительными предоперационными факторами риска смерти в послеоперационном периоде [2]. Ряд авторов относят к предоперационным факторам риска пожилой возраст больных [6, 7]. Мальперфузия коронарных артерий вследствие распространения процесса на корень аорты и устья венечных артерий связана с 39% госпитальной летальности. При нарушении кровообращения в висцеральных органах летальность в зависимости от количества органов, вовлеченных в синдром мальперфузии, составила от 35 до 80% [8, 9].

Кроме предоперационных факторов риска, большое влияние на результат лечения оказывают интраоперационные и послеоперационные осложнения. Все это, на наш взгляд, обусловило необходимость ретроспективного изучения и сопоставления всех факторов риска, влияющих на результат лечения больных с острым расслоением аорты типа А.

Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, оперированных по поводу острого расслоения аорты на базе отделения кардиохирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова за период 2007—2017 гг. В зависимости от выживаемости в госпитальный (30-дневный) период все пациенты разделены на две группы: 1-ю составили 79 выживших больных, 2-ю — 21 умерший пациент.

Проанализированы демографические данные, результаты предоперационного обследования, интраоперационные данные и послеоперационные результаты. Оценены клинические данные, результаты инструментальных методов диагностики (КТ, компьютерная томография, ЭхоКГ), интраоперационные данные такие, как наличие гемотампонады сердца, степень расслоения корня аорты, состояние устья коронарных артерий.

Проведена сравнительная оценка различных методов оперативного лечения, выбора объема реконструкции корня аорты и дуги, а также вариантов защиты головного мозга и висцеральных органов. В послеоперационном периоде проанализированы все виды осложнений, в том числе объем кровопотери, длительность и степень полиорганной дисфункции, инфекционно-септические осложнения, влияющие на результат оперативного лечения.

Статистический анализ проведен по двум группам с помощью START Soft Statistica версия 10 для Windows. Различие считали статистически значимым при р<0,05.

Все операции выполнены по экстренным показаниям. В большинстве случаев первым этапом выделяли правую подключичную артерию. При нестабильной гемодинамике у больных с гемотампонадой вначале выполняли стернотомию и вскрывали перикард, что позволяло при необходимости экстренного начала искусственного кровообращения (ИК) выполнить канюляцию плечеголовного ствола. Бедренную артерию в качестве доступа для ИК при расслоении типа, А использовали в 5% случаев. После проведения антеградной селективной кардиоплегии и охлаждения до 22—28 °С у части пациентов осуществляли выход на циркуляторный арест для уточнения уровня дистального анастомоза. В зависимости от локализации фенестрации и продолжительности разрывов интимы по большой и малой кривизне дуги аорты выбирали метод реконструкции. После формирования дистального анастомоза по методике полудуги или полной замены дуги аорты начинали согревание больного и формирование проксимального анастомоза с полной заменой корня аорты, пластики корня аорты или супракоронарного протезирования. Проксимальный и дистальные анастомозы выполняли на тефлоновых полосках по методике «сендвич» с прецизионным выделением интимы и адвентиции аорты на 1,5—2 см от краев аортотомии для предотвращения натяжения тканей в зоне анастомоза. При необходимости использовали клей Bioglue.

Послеоперационная госпитальная летальность составила 21% (21 из 100) пациентов. Больные разделены на две группы: 1-ю составили 79 выживших больных, 2-ю — 21 умерший.

Обе группы сравнимы по полу и возрасту. По остальным факторам риска, таким как гипертоническая болезнь, ожирение, курение, функциональный класс сердечной недостаточности по NYНА, наличие инфаркта миокарда в анамнезе, группы не различались. На уровень послеоперационной летальности влияли частота встречаемости хронического заболевания почек (20,3% против 61,9%; р=0,0001), хронических заболеваний легких (11,4% против 38,1%; р=0,0001), атеросклероз периферических артерий (13,9% против 28,6%; р=0,0153) и язвенной болезни (20,3% против 47,6%; р=0,0001) (табл. 1).

Выраженный болевой синдром наблюдали в 1-й группе у 88,6% больных, во 2-й — у 95,2%. Наличие симптоматики церебральной мальперфузии, такой как потеря сознания, новый неврологический дефицит (соответственно 13,9 и 19,1%), ишемия нижних конечностей (2,5 и 4,7%) чаще встречались во 2-й группе, разница недостоверна. Статистически значимыми факторами явились гемотампонада сердца (27,9% против 57,1%; p=0,0001), разрыв аорты (3,8% против 23,8%; p=0,0001), мальперфузия коронарных артерий с признаком эливации ST при ЭКГ (13,9% против 47,6%; p=0,0001), мальперфузия почки, сопровождавшаяся повышением уровня креатинина, олигоанурией (30,4% против 76,2%; p=0,0001). Кроме того, во 2-й группе время, прошедшее от расслоения до операции (66,2±61,7 ч), было больше, чем в 1-й группе (45,2±56,1 ч) (см. табл. 1).

Все пациенты оперированы в экстренном порядке. Основные вмешательства при остром расслоении аорты типа А: в зависимости от степени изменения корня аорты — линейное протезирование восходящего отдела аорты (49% всех операций) или операция Бентала Де Боно (25%). У больных с расслоением дуги аорты — операция резекции полудуги аорты (23%). Летальность в группе пациентов, которым выполняли реконструкцию по методике полной замены дуги аорты, оказалась выше (1,3% против 9,5%; p=0,0097). В группе умерших больных продолжительность ИК была больше (156,1±37,9 мин против 205,7±91,2 мин; p=0,0115), температура охлаждения тела при циркуляторном аресте ниже (26,1±4,6 °С против 22,4±4,4 °С; p=0,0015) и длительность операции больше (5,0±1,1 ч против 6,8±2,5 ч; p=0,0009).

У пациентов, которым выполнили операцию замены дуги аорты (24,1 и 33,3%, всего 26 больных), применяли циркуляторный арест (табл. 2).

Полиорганная недостаточность в послеоперационном периоде (36,7% против 100%; p=0,0001), энцефалопатия (25,3% против 81%; p=0,0001), сепсис (20,3% против 42,9%; p=0,0007), массивная послеоперационная кровопотеря (1016,5±707,8 мл против 1866,7±1472 мл; p=0,0010), требующая рестернотомии (15,2 и 28,6%), и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (12,7% против 47,6%; p=0,0001) явились основными причинами смерти. Сердечная недостаточность в послеоперационном периоде явилась причиной смерти в 6 случаях и была обусловлена, как правило, переходом расслоения на коронарные артерии. Среди 19 пациентов с энцефалопатией вероятность летального исхода была выше у тех, кому операцию проводили при более низких температурах циркуляторного ареста (табл. 4).

В исследовании M. Ehrlich и соавт. [10] летальность составила 30% (33 из 109 больных); основными факторами риска, влияющими на уровень послеоперационной летальности, были пожилой возраст, нестабильная гемодинамика до операции, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, сепсис (p<0,05). Мальперфузия почек представляется основным фактором риска [11]. Международный регистр исследования острого расслоения аорты (IRAAD) показывает, что разрыв аорты и синдром мальперфузии висцеральных органов являются самыми частыми причинами летального исхода при остром расслоении аорты [12]. Госпитальная летальность в нашем исследовании оказалась ниже, чем в других [12—15]. По нашим данным, такие факторы, как тампонада сердца, разрыв аорты, мальперфузия коронарных артерий и мальперфузия почек, представляются независимыми предикторами уровня послеоперационной летальности.

Из интраоперационных факторов длительное время ИК и глубокая гипотермия оказывали непосредственное влияние на развитие синдрома полиорганной недостаточности и коагулопатии в раннем послеоперационном периоде. Распространенность диссекции аорты на дугу с необходимостью ее реконструкции также является независимым фактором риска. Следовательно, расширение объема вмешательства, приводящее к увеличению времени ИК, длительности пережатия аорты, циркуляторному аресту и степени гипотермии, являются факторами, повышающими послеоперационную летальность.

Ранняя диагностика и своевременность выполнения оперативного вмешательства, особенно при наличии тампонады и мальперфузии висцеральных органов, имеют существенное влияние на выживаемость больных с острым расслоением аорты типа А. Расширение объема оперативного вмешательства при распространении острого расслоения на дугу и грудной отдел аорты должно быть аргументированным, так как радикализм при экстренных операциях по поводу острого расслоения аорты может привести к повышению уровня послеоперационной летальности, особенно у больных с осложнениями острого расслоения аорты и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Следует отметить, что летальность при остром расслоении аорты остается высокой и требуется дальнейший анализ тактики лечения этого тяжелого контингента больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ступин Виктор Александрович — д.м.н., проф.; e-mail: stvictor@bk.ru

Баяндин Николай Леонардович — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-9199-5669

Васильев Константин Николаевич — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-3652-7707

Латт Кьяв Коко — e-mail: kyawkokolatt8888@gmail.com