Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) — безусловный лидер среди хирургических нозологий по своей распространенности среди населения нашей страны [1]. Выраженная субъективная симптоматика, эстетические расстройства, а также риск целого ряда осложнений вынуждают больных обращаться к флебологу. Многие годы основным методом хирургического лечения была комбинированная флебэктомия (КФЭ) — операция, впервые в примитивной форме выполненная еще 2400 лет назад Гиппократом [2]. На протяжении последних 70—80 лет ее много раз модернизировали, что превратило ее из тяжелой травматической процедуры в косметически и функционально хорошо отработанную методику [3, 4].

Несмотря на бурное развитие эндоваскулярных термических технологий, разрезная или открытая флебэктомия по-прежнему широко практикуется, особенно в городских стационарах. КФЭ включает разобщение соустья большой подкожной вены (кроссэктомия), различные модификации стволового стриппинга в сочетании с минифлебэктомией и перевязкой несостоятельных перфорантных вен [3, 5].

Минимизация хирургической агрессии, дуплексное сканирование, нередко выполняемое самим оператором, а также широкое внедрение принципов эстетической хирургии, безусловно, способствовали улучшению результатов КФЭ [6]. Тем не менее многое зависит от оператора. Осложнения после традиционных вмешательств у больных с ВБНК в последние годы встречаются редко, однако некоторые из них, особенно обширные нагноительные процессы, могут представлять реальную угрозу для жизни пациента.

Цель исследования — с учетом данных литературы определить причины и разработать методы лечения обширных нагноительных процессов нижних конечностей после КФЭ.

С 2014 по 2018 г. в клинике факультетской хирургии № 2 Сеченовского Университета (УКБ № 4) пролечены 3 пациентки с тяжелыми гнойно-воспалительными осложнениями после КФЭ. Тяжесть течения ВБНК соответствовала клинической стадии III по международной классификации СЕАР (1994). Хирургическую коррекцию венозного кровотока (кроссэктомия, тотальный стриппинг большой подкожной вены (БПВ), перевязка несостоятельных перфорантных вен голени и минифлебэктомия) проводили только в бассейне БПВ. КФЭ выполнена одной женщине в возрасте 21 года в коммерческом медицинском центре. У 2 женщин 58 и 69 лет вмешательства произведены в условиях городских стационаров.

Давность развития хирургической инфекции мягких тканей (ХИМТ) составляла в среднем 6,6 дня (от 5 до 8 дней) с момента завершения КФЭ. Состояние женщин расценивали как крайне тяжелое, что было обусловлено сепсисом, поскольку наблюдали признаки выраженной системной воспалительной реакции (SIRS₃). Она проявлялась фебрильной лихорадкой, тахикардией, значительным подъемом количества лейкоцитов в периферической крови.

Основой тактики была неотложная радикальная обработка очагов ХИМТ из нескольких доступов, вскрытие затеков; по показаниям выполняли этапные некрэктомии. В 2 наблюдениях во время вмешательства выявлена подкожная флегмона со скоплением гнойного экссудата в фасциальном канале БПВ, в 1 случае — лизированная гематома с явными признаками инфицирования содержимого. Обширное гнойное поражение покровных тканей не превышало уровня II по классификации D. Ahrenholz (1991), а площадь очага варьировала от 250 до 550 см².

В программу комплексного лечения включены локальное применение протеолитических ферментов, раневых сорбентов и гидрогелевых раневых покрытий, а также мази на полиэтиленоксидной основе, воздушно-плазменный поток (ВПП) в режимах диссекции и NO-терапии. Обработка последним существенно ускоряла процессы очищения и регенерации тканей раневой зоны. Антибактериальная и противовоспалительная терапия, симптоматические средства назначали в полном объеме и согласно современным клиническим рекомендациям.

Благодаря комплексному подходу и энергичным лечебным мероприятиям удалось во всех наблюдениях своевременно локализовать гнойно-воспалительный процесс, купировать системный воспалительный синдром, добиться быстрого очищения ран (к 4—6-м суткам) с последующей грануляцией и эпителизацией. Раневые дефекты на бедре ликвидировали путем наложения ранних вторичных швов. Края гранулирующих ран в пределах голени стремились адаптировать отдельными полосками адгезивного медицинского лейкопластыря.

Пациентки выписаны на 19, 24 и 27-е сутки стационарного лечения. Обошлось без фатальных осложнений, однако конечный косметический результат у всех выглядел удручающим и потребовал в дальнейшем эстетической коррекции. Своевременная госпитализация, адекватная хирургическая обработка очагов ХИМТ с использованием дополнительных физико-химических технологий, на наш взгляд, имели решающее значение, позволив в сжатые сроки купировать обширное гнойное воспаление мягких тканей. Приводим описание 1 из 3 клинических наблюдений.

Пациентка А., 58 лет, доставлена 21.01.18 в УКБ № 4 бригадой скорой медицинской помощи. Жалобы при поступлении на распирающую боль, отек и гиперемию правой голени и бедра, подъем температуры тела до 38 °C. Из анамнеза известно, что 16.01.18 в одном из крупных городских стационаров столицы ей выполнена КФЭ на правой нижней конечности. Объем вмешательства, судя по выписному эпикризу, стандартный — кроссэктомия, стриппинг БПВ на бедре и минифлебэктомия. На 3-сутки пациентку отпустили домой без контрольного УЗИ, а спустя еще 3 дня появились указанные жалобы. Из сопутствующих болезней артериальная гипертензия II стадии.

При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное. Оперированная конечность отечна, разлитая гиперемия по медиальной поверхности бедра с переходом на голень (рис. 1).

Отмечены признаки системной воспалительной реакции (SIRS₃): температура тела 38,4 °C, частота сердечных сокращений более 95 в минуту, в общем анализе крови лейкоцитоз — 17,6·10⁹/л. После кратковременной предоперационной подготовки пациентка взята в операционную. Под спинномозговой анестезией выполнена хирургическая обработка обширной подкожной флегмоны правого бедра и голени. Сняты все швы, разведены края всех послеоперационных ран, из которых выделено суммарно до 300 мл мутного серозно-гнойного экссудата без запаха (взят посев). Раны расширены в продольном направлении, подкожная клетчатка тусклая, отечная, с фибринозно-гнойным налетом. Некрэктомию сочетали с многократным промыванием всех гнойных полостей растворами антисептиков. Все постнекрэктомические раны дополнительно обработаны ВПП в режиме резки и близкофокусной коагуляции (рис. 2).

При бактериологическом исследовании в посевах экссудата обнаружена неспецифическая грамотрицательная микрофлора с высоким уровнем обсемененности. На фоне комплексной терапии удалось довольно быстро (за 5 сут) купировать обширное гнойное воспаление. Ежедневная обработка гранулирующих ран NO-содержащим газовым потоком способствовала ускоренному росту грануляционной ткани и краевого эпителия (рис. 3).

Остальные наблюдения имели схожую клиническую и интраоперационную картину. Радикальное вскрытие гнойных полостей с широким иссечением некротизированной подкожной клетчатки и фасции, сочетание стандартной хирургической техники и плазменного скальпеля, а также последующая плазмадинамическая санация ран (NO-терапия) во всех наблюдениях сыграли решающую роль, обеспечив достижение главной цели — качественной коррекции обширных нагноительных процессов.

Несмотря на устранение венозной гипертензии, во всех наблюдениях инфильтрат с явлениями хронического воспаления в раневой зоне оперированной нижней конечности сохранялся в течение многих месяцев, постепенно замещаясь фиброзной тканью. Основная причина — стойкое нарушение локального лимфооттока. Две пациентки при повторном осмотре через 1,5 года отмечали умеренно выраженные болевые ощущения на голени. Все 3 пациентки жаловались на дискомфорт и пастозность в области стоп и голеней.

В ходе кроссэктомии, экстракции несостоятельных подкожных вен неизбежно травмируются мягкие ткани, а нередко и лимфатические сосуды, нервы. Тактические ошибки и грубая мануальная техника при КФЭ могут вызвать кровотечение, особенно при чрезмерно малых (косметических) разрезах, когда отрываются, повреждаются и остаются неперевязанными перфорантные вены, крупные подкожные притоки, что приводит к развитию гематом и обширных кровоизлияний.

Именно на долю подкожных гематом, наиболее вероятных источников обширного нагноительного процесса, приходится до 10% всех послеоперационных осложнений КФЭ [7]. Повреждение медиального лимфатического коллектора при экстракции ствола БПВ и ее притоков может вызывать лимфорею, отеки, воспалительные инфильтраты. Лимфорея после локальных вмешательств на венах в верхней трети бедра встречается в 6—7% наблюдений [7, 8]. Таким образом, кровь и лимфа, скопившиеся в канале удаленной подкожной вены, при определенных условиях становятся идеальной средой для развития раневой инфекции. Септические осложнения следует также рассматривать и в связи с используемыми инструментами, зондами, которые многократно вводят в раневую полость и фасциальный канал подкожной клетчатки.

По данным Н.А. Сергеевой и Е.Д. Фоминой [9], в раннем послеоперационном периоде в 16,3% наблюдений отмечены инфекционные раневые осложнения после флебэктомии. Однако в статье речь идет о локальных гнойно-воспалительных процессах.

Что же касается точных данных относительно частоты обширных нагноительных процессов после КФЭ, то найти их в литературе не удалось. Встречались лишь единичные наблюдения. Так, Ю.Л. Шевченко [7] располагает двумя наблюдениями чрезвычайно тяжелых осложнений в виде флегмонозно-некротической формы рожи, развившейся на 4—5-е сутки после удаления БПВ. Стрептококковый целлюлит протекал с тяжелейшей интоксикацией, потребовавшей проведения наряду с этапными некрэктомиями мощной антибактериальной терапии и гипербарической оксигенации.

А. Ouazzani и соавт. [10] приводят 2 случая тяжелой некротизирующей инфекции у мужчин 42 и 60 лет после КФЭ. В обоих наблюдениях периоперационную антибиотикопрофилактику не проводили. У одного пациента на фоне сахарного диабета сформировались массивные некрозы мягких тканей бедра, потребовавшие выполнения высокой ампутации.

J. Olivencia [11] описывает несколько клинических наблюдений протяженных кожных некрозов, вероятно, некротизирующей инфекции на более чем 1000 КФЭ, выполненных в амбулаторных условиях.

Так называемая офисная флебэктомия, выполненная под тумесцентной анестезией, едва не завершилась летальном исходом в результате развития некротизирующего фасциита, о чем сообщили M. Hubmer и соавт. [12]. Аналогичные данные по двум наблюдениям представлены J. Kiiski и соавт. [13].

Основываясь на опыте более 10 тыс. вмешательств, выполненных за 20 лет, хочется подчеркнуть, что КФЭ — ответственная сосудистая операция. Многое зависит от опыта и квалификации оператора, прецизионности манипуляций, знания вариантной анатомии. Анализ наших наблюдений показал, что ни в одном из представленных случаев не проводили повторное УЗИ для оценки состояния магистральных вен и подкожной клетчатки оперированной конечности. Возможно, это потребовало бы удаления гематом пункционным способом. Считаем обязательными ревизию раневого канала и эвакуацию раневого экссудата с помощью желобоватого зонда в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, не была проведена периоперационная антибиотикотерапия, имеющая важное значение для профилактики ХИМТ.

Хотелось бы отметить, что последние 10 лет лечебная стратегия и характер оперативных вмешательств, выполняемых по поводу ВБНК, существенно изменились. Открытая флебэктомия (независимо от модификаций), безраздельно господствовавшая многие десятилетия, окончательно и бесповоротно уступает место эндоваскулярным технологиям не только на практике, но и в умах самих хирургов [6, 14, 15]. По сути, все мы являемся свидетелями заката эры классических операций во флебологии. Умелое использование различных вариантов лазерной и радиочастотной внутрисосудистой абляции в сочетании со склеротерапией и мини-флебэктомией позволяют успешно решать все тактические задачи без выполнения разрезов. Таким образом, вероятность тяжелых раневых осложнений в будущем будет сведена к минимуму.

Обширные нагноительные процессы являются редкими, но очень тяжелыми осложнениями КФЭ. Активная хирургическая тактика в комплексе с применением воздушно-плазменной технологии позволяет добиться их качественной коррекции. Воздушно-плазменная обработка в различных режимах — оптимальный метод дополнительного воздействия, с помощью которого достигается быстрое очищение ран, а также последующая их регенерация. Дальнейшие перспективы развития хирургии ВБНК видятся в полном отказе от инвазивных хирургических методик и переходе на эндоваскулярные технологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ш.

Сбор и обработка материала — Э.О.

Анализ литературных источников — А.Н.

Написание текста — Э.О.

Редактирование — А.Ш., А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Шулутко А.М. — https://orcid.org/0000-0002-8001-1601; e-mail: shulutko@mail.ru

Османов Э.Г. — https://orcid.org/0000-0003-1451-1015; e-mail: mma-os@yandex.ru

Крылов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-0328-0223; e-mail: doctorwing@mail.ru

Натрошвили А.Г. — https://orcid.org/0000-0003-2950-159Х; e-mail: Givievichnatroshvili@hotmail.com

Автор, ответственный за переписку: Османов Э.Г. — e-mail: mma-os@yandex.ru

Шулутко А.М., Османов Э.Г., Крылов А.Ю., Натрошвили А.Г. Обширные нагноительные процессы после комбинированной флебэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:54-59. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121