Малотравматичные операции последовательной поступью охватывают все большие разделы хирургии [6, 15]. Не вызывает сомнений, что такого рода вмешательства имеют явные преимущества перед традиционными, хотя сам объем оперативного воздействия на орган поражения существенно не изменился [1, 4, 7, 13]. Различия в операциях в основном касаются травмы брюшной стенки при выполнении оперативного доступа. При незначительном травмировании брюшной стенки ранний послеоперационный период у больных протекает существенно благоприятнее за счет минимизации хирургической агрессии [8, 12, 16]. Известно, что в патогенезе проявлений этих расстройств задействованы многие системы. Показано, что одними из факторов, которые способствуют негативным проявлениям объемных вмешательств на брюшной стенке, являются чрезмерная активность липопероксидации и фосфолипаз, а также эндогенная интоксикация [3, 10, 14]. Гипотетически можно предположить, что указанный спектр патогенетических компонентов утяжеления состояния больных в раннем послеоперационном периоде может быть корригирован различными лечебными агентами, что позволит уменьшить выраженность расстройств и, как следствие, повысить их эффективность, приблизив к малотравматичным [2]. Указанный аспект в современной хирургии немаловажен. До сих пор ряд операций можно выполнить только при применении открытых вмешательств, а эффективное «управление» течением раннего послеоперационного периода — неотъемлемая часть мультимодальной стратегии активного операционного лечения больных — Fast Track [7, 9].

Цель исследования — изучение эффективности Ремаксола в коррекции расстройств гомеостаза у больных острым перитонитом, перенесших открытые оперативные вмешательства.

Проведен клинико-лабораторный анализ 49 больных острым перитонитом, разделенных на три группы. 1-я группа включала 17 пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Во 2-ю группу вошли 17 больных, у которых объем вмешательств был аналогичен 1-й, но в раннем послеоперационном периоде лечение включало и Ремаксол (ежедневные инфузии в течение 5 суток: в первые 3 дня — по 800,0 мл и 2 дня — по 400,0 мл). Препарат обладает антиоксидантным, антигипоксантныи и гепатопротекторным действием [5]. В 3-й группе 15 больным острым перитонитом хирургическая терапия осуществлялась лапароскопическим способом. Рандомизированный подбор пациентов в группы проводился по возрасту, гендерному составу, характеру патологий, общепринятым и специальным лабораторным показателям (χ²=0,014—0,093; р=0,456—0,571).

Среди причин перитонита были острый деструктивный аппендицит — соответственно в группах 5 (29,4%), 5 (29,4%) и 5 (33,3%), заболевания и травмы тонкой и толстой кишок — 3 (17,6%), 4 (23,5%) и 2 (13,3%), острый деструктивный холецистит — 5 (29,4%), 4 (23,5%) и 4 (26,7%), заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — 4 (23,5%), 4 (23,5%) и 4 (26,7%). Существенных различий в группах по этиологии воспаления брюшины не было (χ²=0,024—0,102; р=0,512—0,834).

Степень тяжести перитонита оценена по Мангеймскому перитонеальному индексу (Mannheim Peritonitis Index). У больных по совокупности оценочных баллов первая степень тяжести при поступлении в клинику диагностирована соответственно группам у 5 (29,4%), 6 (35,3%) и 4 (26,7%), вторая — у 12 (70,6%), 11 (64,7%) и 11 (73,3%) пациентов. Значимых отличий тяжести больных в группах не было (χ²=0,035—0,217; р=0,097—0,532).

Пациентам проводилось предоперационное лечение, которое включало инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную, спазмолитическую и обезболивающую терапию. При необходимости назначалось лечение, направленное на стабилизацию гемодинамики и других витальных функций.

Больные перитонитом оперированы. Им производились ликвидация источника перитонита и санация брюшной полости.

Обследование пациентов выполнялось при поступлении в клинику и в динамике раннего послеоперационного периода (1, 2, 3, 5-е сутки). Пациентам наряду с рутинными биохимическими анализами крови оценивали выраженность эндотоксемии (в плазме крови определяли уровень молекул средней массы, общую и эффективную концентрацию альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связывания альбумина по формулам, предложенным в методике), интенсивность перекисного окисления мембранных липидов по уровню диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, активность супероксиддисмутазы и фосфолипазы А₂. Кроме того, применен метод оценки боли с использованием визуальной аналоговой шкалы (Visual Analogue Scale, VAS) (E. Huskisson, 1974).

Научные разработки проводились при информированном согласии больного в соответствии с международными нравственными требованиями ВОЗ (правила GCP — Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993). С целью получения данных, которые приняты за норму, соответствующие исследования проведены у 14 здоровых добровольцев обоих полов возрастом от 25 до 65 лет (44,9±4,7 года).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows на персональном компьютере. Применен метод вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента и χ², корреляционная зависимость оценивалась с помощью критерия r. Различия показателей относили к статистически значимым при p<0,05.

В группе больных острым перитонитом, в лечении которых применены лапаротомные вмешательства, ранний послеоперационный период сопровождался существенными расстройствами гомеостаза. Причем уже при поступлении у пациентов регистрировались выраженные изменения гомеостатических показателей, а в самые ранние сроки послеоперационного периода указанные изменения прогрессировали, что и свидетельствовало о проявлениях хирургической агрессии (табл. 1 и 2).

Отметим, и это следует подчеркнуть, что одним из значимых патогенетических механизмов, приводящих к расстройствам гомеостаза, ярким проявлением которых выступает синдром эндогенной интоксикации, является повышение активности мембранодестабилизирующих агентов — перекисного окисления мембранных липидов и активности фосфолипаз — основы катаболических процессов.

Полученные данные во многом объясняют характер течения раннего послеоперационного периода, в том числе выраженный и продолжительный болевой синдром, который также во многом зависит от мембранодестабилизирующих явлений. Оценка боли на основе данных визуальной аналоговой шкалы у больных в раннем послеоперационном периоде в динамике показала ее высокую интенсивность (21,08±0,83 балла) и продолжительность (3,98±0,32 сут).

Клиническими исследованиями установлено, что у больных острым перитонитом, перенесших лапаротомные оперативные вмешательства, но в раннем послеоперационном периоде которых терапия включала Ремаксол, ранний послеоперационный период протекал благоприятнее. Подтверждением этого явились не только ускоренное восстановление общего состояния, но и ряд других признаков: сравнительно меньшие температурная реакция, лейкоцитарная реакция, продукция экссудата брюшной полости, быстрое восстановление функции печени, кишечника и др. При оценке интенсивности и продолжительности боли на основе данных визуальной аналоговой шкалы по сравнению с таковыми 1-й группы выявлено их уменьшение на 20,3 и 24,1% (p<0,05) соответственно. Отметим, что пребывание больных в стационаре на фоне комплексной терапии с Ремаксолом по сравнению с 1-й группой сокращалось на 2,32±0,35 койко-дня (p<0,05).

Нами предпринята попытка, как указано выше, установить некоторые основы такого рода реакции организма на хирургическую агрессию при использовании Ремаксола. Акцент сделан на исследованиях одного из интегральных показателей гомеостаза — эндогенной интоксикации и одного из ключевых механизмов эндогенной интоксикации (помимо основного заболевания) — катаболических процессов, обусловленных мембранодеструктивными явлениями вследствие избыточной активности перекисного окисления мембранных липидов и фосфолипаз.

Анализ показал, что на фоне применения Ремаксола в раннем послеоперационном периоде происходило заметное уменьшение выраженности расстройств гомеостаза. В первую очередь отмечено снижение уровня эндогенной интоксикации, которая сопровождала больных, перенесших операции и которая была выраженной и до операции. Причем достоверные положительные действия препарата зарегистрированы на 3-и и последующие сутки после операции. Так, уровень токсических продуктов в крови гидрофильной природы, представителем которых являются среднемолекулярные пептиды, при λ=254 и 280 по сравнению с таковым первой группы через 3 сут уменьшался на 22,5 и 14,7% (p<0,05) соответственно, а через 5 сут — на 20,1 и 16,3% (p<0,05). В эти сроки заметно снижался и уровень токсических продуктов гидрофильной природы. Эффективная концентрация альбумина — один из оценочных показателей уровня токсических продуктов гидрофобной природы — по сравнению с контролем повышалась на 3-и сутки на 13,9% (p<0,05), а на 5-е — на 10,7% (p<0,05). При этом индекс токсичности плазмы по альбумину снижался в эти этапы наблюдения на 15,3 и 17,5% (p<0,05) соответственно.

Отметим важнейшую способность препарата корригировать у больных острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде оксидативный стресс и активность фосфолипаз. На фоне применения Ремаксола происходило существенное уменьшение в крови молекулярных продуктов перекисного окисления липидов. Так, содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида существенно уменьшалось уже на 2-е сутки после операции на 11,3 и 11,2% (p<0,05) соответственно. В последующие этапы периода наблюдения антиоксидантный эффект препарата сохранялся, уровень исследованных продуктов липопероксидации уменьшался через 3 сут на 12,8 и 12,1% (p<0,05), через 5 сут — на 12,2 и 11,1% (p<0,05) соответственно. При этом антиоксидантный энзимный потенциал, регистрированный по активности супероксиддисмутазы, достоверно повышался на 3-и сутки на 14,3% (p<0,05), на 5-е — на 20,1% (p<0,05).

Подчеркнем, что при применении препарата в раннем послеоперационном периоде существенно снижалась активность фосфолипазы А₂. На 2-е сутки раннего послеоперационного периода она падала на 14,9% (p<0,05), на 3-и — на 14,6% (p<0,05), на 5-е — на 17,4% (p<0,05).

Таким образом, нами установлено, что включение в комплексную терапию раннего послеоперационного периода Ремаксола приводит к существенной трансформации гомеостатических показателей, что явилось основой для изменения клинической картины, о чем сказано выше. В основе гомеостазкорригирующего эффекта, безусловно, лежит способность Ремаксола не только снижать выраженность катаболических явлений, но и проявлять гепатопротекторное действие. В частности, снижение выраженности синдрома эндогенной интоксикации во многом определено восстановлением функционального состояния печени, что нами зарегистрировано как восстановление не только рутинных показателей, но и альбуминпродуцирующей и альбуминметаболизирующей функции.

На следующем этапе нам предстояло определить, насколько такого рода терапия приближает течение раннего послеоперационного периода к таковому при применении малотравматичных лапароскопических вмешательств. В 3-й группе у больных острым перитонитом применены лапароскопические хирургические вмешательства. Укажем, что объем и характер оперативных вмешательств на органах поражения в исследованных группах существенно не различался.

Отметим, что их применение сопровождалось благоприятным течением послеоперационного периода. Важнейшим его проявлением было значительное сокращение выраженности и продолжительности болевого синдрома. Этот факт известен. Отметим другое: после операции расстройства гомеокинеза у такого рода больных были выражены в значительно меньшей степени (за исключением 1-х суток после операции), что, безусловно, во многом лежало в основе лучших характеристик течения раннего послеоперационного периода (см. табл. 1, 2).

Можно было бы предположить, что положительный эффект лапароскопических вмешательств сопряжен с действием углекислого газа на брюшину и органы брюшной полости во время операции. Однако имеющиеся данные по этому вопросу не дают основания к такому рода заключению [11].

При сравнительной оценке показателей 2-й и 3-й групп установлено, что в последней они значительно отличались. Тем не менее укажем, что их разница не была столь выраженной, каковой она оказалась по сравнению с результатами 1-й группы.

Таким образом, анализируя полученные результаты исследований пациентов различных групп, отметим, что одним из ярких проявлений хирургической агрессии при выполнении открытых операций на органах брюшной полости при остром перитоните являются значительные расстройства гомеостаза, которые, безусловно, во многом определяют клиническое течение раннего послеоперационного периода, в частности болевой синдром. В их патогенезе важнейшую роль играют выраженные катаболические процессы и явления гепатодепрессии, которые определены пероксид- и фосфолипазиндукцией. Степень выраженности указанных патогенных агентов сопряжена с тяжестью патологии и объемом травмирования брюшной стенки.

Указанное послужило побудительным мотивом для обоснования путей решения проблемы — уменьшения проявлений хирургической агрессии в случаях применения объемных открытых вмешательств на органах брюшной полости.

Выбор пал на отечественный препарат Ремаксол, который, как указано выше, обладает антиоксидантным, антигипоксантным и гепатопротекторным эффектами. Использование препарата после операции у больных острым перитонитом, перенесших открытые хирургические вмешательства, заметно изменило течение раннего послеоперационного периода. Положительный эффект выражался не только лабораторно, но и клинически.

Сравнительный анализ этой группы с результатами хирургического лечения пациентов, которым выполнялись лапароскопические операции, показал, что при такого рода подходе ведения больных в раннем послеоперационном периоде отмечается четкая тенденция к приближению результатов лечения пациентов этих групп. Это свидетельствует о том, что один из объектов воздействия с целью уменьшения проявлений хирургической агрессии выбран правильно. В действительности при такого рода подходе катаболические явления существенно уменьшаются, что и явилось залогом оптимизации течения раннего послеоперационного периода. Полученный положительный результат определяет целое направление по дальнейшему совершенствованию схем терапии, улучшающих течение послеоперационного периода при открытых хирургических вмешательствах у тяжелых больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest/

Сведения об авторах

Власов А.П. — д. м.н. проф., https://orcid.org/0000-0003-4731-2952; e-mail: vap.61@yandex.ru

Маркин О.В. — https://orcid.org/0000-0002-1027-1408

Щапов В.В. — https://orcid.org/0000-0002-2639-7021

Салахов Э.К. — https://orcid.org/0000-0003-2119-8020

Шейранов Н.С. — https://orcid.org/0000-0001-8153-1660

Ревва О.В. — https://orcid.org/0000-0003-2419-0462

Ганина М.В. — https://orcid.org/0000-0002-8939-1719

Глухова И.В — https://orcid.org/0000-0001-9749-7380

Автор, ответственный за переписку: Власов А.П. — e-mail: vap.61@yandex.ru

Власов А.П., Маркин О.В., Щапов В.В., Салахов Э.К., Шейранов Н.С., Ревва О.В., Ганина М.В., Глухова И.В. Гомеостазкорригирующая терапия в оптимизации раннего послеоперационного периода больных перитонитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:69-75. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111