Отдаленные исходы коронарного шунтирования у пациентов молодого возраста

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — ведущая причина смерти, а также одна из основных предикторов инвалидизации в современном мире. Уже более полувека коронарное шунтирование (КШ) остается важнейшим способом реваскуляризации миокарда [1, 2]. По данным Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологии [3], основными факторами развития ИБС являются курение, гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, пожилой возраст, мужской пол, ожирение. Результаты К.Ш. у пациентов пожилого возраста изучены во многих исследованиях, в то время как исходы данного вида реваскуляризации миокарда в группе пациентов молодого возраста (моложе 45 лет по классификации ВОЗ) изучены мало и представляют интерес как для сердечно-сосудистых хирургов, так и для кардиологов [1, 4]. В частности, нет данных многолетних послеоперационных наблюдений в когорте молодых пациентов [5].

Согласно результатам исследований ряда авторов [6], частота верификации ИБС у лиц молодого возраста может достигать лишь 34% и сопровождается крайне неблагоприятным прогнозом при естественном течении заболевания и высокой вероятностью развития трансмурального инфаркта миокарда (ИМ). Уязвимостью у этой когорты больных, как правило, является нестабильность клинических исходов, причины которых заключаются в злокачественном прогрессировании атеросклероза на фоне семейной гиперлипидемии, приверженности к вредным привычкам (алкоголь, курение), неадекватной коррекции углеводного обмена и метаболического синдрома и низкой комплаентности к медикаментозной терапии [7].

Цель исследования — изучение отдаленных исходов операции КШ у пациентов молодого возраста, а также анализ частоты и структуры неблагоприятных кардиоваскулярных событий в зависимости от возраста пациентов.

В Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний с 2006 по 2016 г. выполнено 175 операций КШ пациентам молодого возраста. В группу контроля вошли 175 больных в возрасте 62,4±7,1 года, отобранных случайным способом из числа пациентов, оперированных в это же время. Общий срок наблюдения за пациентами в отдаленном периоде составил 81,9±15,75 мес (≈6,8 года): в группе молодых пациентов — 82,3±16,3 мес, в группе пациентов старшего возраста — 81,5±15,2 мес (р=0,8). Конечные точки включали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, нефатальный ИМ, нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА), повторная незапланированная реваскуляризация миокарда, а также комбинированную конечную точку (смерть + ИМ + ОНМК/ТИА + повторная реваскуляризация миокарда). Доступны для получения данных о выживаемости пациентов и неблагоприятных кардиоваскулярных событиях в отдаленном периоде наблюдения оказались 302 (86,3%) пациента из общей выборки и 127 (72,6%) молодых больных. Информация получена из электронной базы данных НИИ и путем анкетирования пациентов при телефонном опросе, кроме того, использовали данные органов записи актов гражданского состояния Кемерово.

Количественные признаки в группах сравнивали с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («StatSoft Inc.», США).

В результате анализа получена значимая межгрупповая разница по ряду исходных клинико-демографических параметров. Среди пациентов молодого возраста преобладали мужчины. В отличие от пациентов старшего возраста молодые пациенты характеризовались более легким коморбидным фоном. Субклинический мультифокальный атеросклероз и сахарный диабет отмечали лишь у каждого десятого, ожирение — у каждого пятого, дислипидемию — у 1/3 больных, хроническая почечная недостаточность диагностирована в 4% случаев. Однако пациенты молодого возраста характеризовались высокой частотой выявления аневризмы левого желудочка и наличием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в анамнезе с последующей окклюзией стента (табл. 1).

Для группы больных старшего возраста был характерен более тяжелый коморбидный фон. У половины из них отмечен высокий функциональный класс стенокардии, у 1/3 — сахарный диабет и мультифокальный атеросклероз. У 98% пациентов выявлена дислипидемия. У всех больных отмечен более высокий балл по шкале EuroScore II, характеризующий риск хирургической операции. Неблагоприятные цереброваскулярные события в анамнезе были у каждого пятого пациента (см. табл. 1).

В отношении ангиографических характеристик больных необходимо отметить, что по ряду параметров значимых межгрупповых различий не получено. Тем не менее у пациентов молодого возраста по сравнению с контрольной группой статистически чаще визуализировали стеноз одной коронарной артерии, а у пациентов старшего возраста — многососудистое поражение. У пациентов старшего возраста индекс SYNTAX score, отражающий выраженность коронарного атеросклероза, был выше (табл. 2).

В когорте молодых пациентов в качестве стратегии реваскуляризации миокарда чаще всего выбирали К.Ш. Кроме того, принимали во внимание необходимость одномоментного вмешательства на клапанах сердца или брахиоцефальных артериях (у каждого седьмого больного), потребность в реконструкции левого желудочка по поводу постинфарктной аневризмы, окклюзии в ранее имплантированном стенте и невозможность или нецелесообразность повторной реканализации (низкая вероятность успеха).

В госпитальном периоде по частоте неблагоприятных кардиоваскулярных событий молодые пациенты по сравнению с пациентами старшего возраста характеризовались меньшей частотой комбинированной конечной точки, а также тенденцией к более редкой встречаемости периоперационного ИМ (табл. 3).

Впрочем, как в госпитальном, так и в отдаленном периоде наблюдения статистически значимых различий у пациентов молодого и старшего возраста по частоте и структуре большинства неблагоприятных событий также не получено (табл. 4).

Госпитальная летальность в общей выборке (n=350) составила 1,4% (n=5), что соответствует современным стандартам. Согласно данным литературы [6, 8, 9], госпитальная летальность и манифестация основных нефатальных кардиоваскулярных событий варьируют от 1 до 5% у молодых и от 3 до 12,5% у пожилых пациентов. В представленном исследовании эта тенденция также нашла свое подтверждение, более высокий показатель комбинированной конечной точки (без статистически достоверных различий) отмечен в группе пациентов старшего возраста [10—14].

Показатель смертности в отдаленном периоде наблюдения в группах статистически значимо не различался. По данным литературы [6, 10, 11], этот показатель колеблется от 3,7 до 9,3%. Известно, что увеличение возраста больного на 1 год повышает вероятность летального исхода на 8%, кроме того, представленная отрицательная динамика комбинированной конечной точки пациентов молодого возраста может быть связана с наличием у них бóльшего числа модифицируемых и немодифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, способствующих как ранней манифестации атеросклероза, так и более агрессивному его течению в отдаленнные сроки после операции КШ [1, 12]. Помимо этого, среди молодых пациентов статистически значимо преобладали мужчины (92%). Так, согласно данным ряда авторов [13], отдаленная выживаемость после КШ статистически значимо выше среди женщин, поэтому факт преобладания мужчин в выборке молодых пациентов мог способствовать более высокому показателю частоты развития неблагоприятных исходов в отдаленном периоде наблюдения. В когорте молодых пациентов аневризма левого желудочка и окклюзия стента в анамнезе встречались гораздо чаще и являлись дополнительными факторами, увеличивающими вероятность неблагоприятных исходов в отдаленном периоде наблюдения.

Анализируя особенности поражения коронарного бассейна и миокарда у больных молодого возраста, необходимо отметить некоторые противоречия по отношению к ряду исследований. В частности, по нашим данным, у 71% пациентов отмечено многососудистое коронарное поражение, у каждого седьмого диагностирована аневризма левого желудочка, у ¼ — III—IV функциональный класс стенокардии. Тем не менее более частое многососудистое поражение характеризовалось отсутствием коллатералей, что свидетельствует в пользу быстрого прогрессирования коронарного атеросклероза. В то же время результаты других наблюдений демонстрируют, что для молодых пациентов более характерно однососудистое поражение венечного бассейна с единичными случаями аневризмы левого желудочка [9]. Это противоречие объясняется тем, что молодые пациенты в нашем исследовании характеризуется изолированным коронарным поражением и чаще подвергается рентгеноэндоваскулярным технологиям реваскуляризации. Среди молодых больных довольно много пациентов с ЧКВ и последующей облитерацией зоны стентирования, что, с одной стороны, свидетельствует в пользу предпочтительного первичного выбора у этих больных эндоваскулярной реваскуляризации, с другой — в пользу более агрессивного течения у них коронарного атеросклероза.

В отдаленном периоде наблюдения получена статистически значимая разница в группах по развитию ИМ, что, вероятно, объясняется агрессивным течением атеросклероза, получившим свои клинические проявления в молодом возрасте. Это предположение подтверждают данные Л.А. Бокерия и соавт. [6], свидетельствующие о том, что стабильность клинических результатов у молодых больных невелика и обусловлена злокачественным течением атеросклероза в отдаленные сроки после операции — 6-летняя стабильность клинических результатов в послеоперационном периоде составила 58%.

Частота развития ОНМК/ТИА в отдаленном периоде наблюдения в группах молодых пациентов и пациентов старшего возраста статистически значимо не различалась. Большинство из цереброваскулярных катастроф в отдаленном периоде после КШ можно связать с агрессивным течением атеросклероза и/или кардиоэмболическим генезом заболевания [8, 14].

Статистически значимых различий по частоте повторной реваскуляризации миокарда в группах не выявлено, более того, динамика этого показателя в группах была идентичной, что свидетельствует об аналогичном течении процессов дегенерации шунтов в молодом и старшем возрасте. Большинство больных, нуждающихся в повторной реваскуляризации, были мужчины. В 1 случае выполнено успешное реКШ, в 22 случаях — ЧКВ.

Известно, что срок проходимости кондуитов, используемых при КШ, лимитирован. Таким образом, молодые пациенты в большинстве случаев заведомо являются кандидатами для повторной реваскуляризации миокарда. По данным ряда зарубежных исследователей [6, 12], частота реопераций после КШ достигает 20%, и чаще всего вмешательству подвергаются мужчины (до 86%). Полученные результаты продемонстрировали удовлетворительные отдаленные результаты операции КШ в группах пациентов различного возраста, 91,7% выживших пациентов в общей выборке не нуждались в повторной реваскуляризации миокарда. Доминирующей технологией повторной реваскуляризации стало рентгеноэндоваскулярное чрескожное вмешательство.

Проведенное исследование позволило выявить основные клинические и анатомо-ангиографические характеристики молодых пациентов, являющихся кандидатами для выполнения операции К.Ш. Для молодых пациентов, подвергающихся операции КШ, характерным являлось отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, умеренная выраженность коронарного атеросклероза; отмечена существенная доля пациентов с аневризмой левого желудочка и ЧКВ в анамнезе. Показана частота и структура неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения у пациентов молодого и старшего возраста, демонстрирующая удовлетворительные результаты независимо от возраста. При этом у пациентов старшего возраста прогноз по частоте комбинированной конечной точке в госпитальном периоде наблюдения был менее благоприятным. Однако в течение последующих 7 лет после КШ большая частота комбинированной конечной точки отмечена у молодых пациентов со значительным вкладом в ее структуру со стороны такого неблагоприятного события, как И.М. При меньших значениях госпитальной летальности в группе молодых пациентов в отдаленном периоде наблюдения показатели выживаемости были несколько хуже, чем у пациентов старшего возраста — 89,8% против 93% (р=0,29).

Таким образом, продемонстрированы удовлетворительные результаты КШ в когортах пациентов как молодого, так и старшего возраста с отдаленной выживаемостью около 90% и отсутствием повторной реваскуляризации более чем 90% больных. Несмотря на отсутствие существенных межгрупповых различий в частоте неблагоприятных событий госпитального периода, выявлена статистически значимая разница со стороны развития ИМ и комбинированной конечной точки в отдаленном периоде наблюдения — наибольшие показатели были у пациентов молодого возраста, что подтверждает постулат об относительно невысокой стабильности клинических отдаленных результатов операции КШ в когорте молодых пациентов и о необходимости тщательной модификации факторов сердечно-сосудистого риска в этой группе больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Тарасов Р.С. — e-mail: roman.tarasov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9704-7678

Иванов С.В. — e-mail: kemcardiosvi@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7689-6032

Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1115-609Х

Волков А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2674-1942

Шабаев А.Р. — https://orcid.org/0000-0002-9734-8462

Баковский К.В. — https://orcid.org/0000-0003-0367-0002

Лидер Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4924-110Х

Грачев К.И. — https://orcid.org/0000-0002-6060-5445

Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Тарасов Р.С., Иванов С.В., Казанцев А.Н., Волков А.Н., Шабаев А.Р., Баковский К.В., Лидер Р.Ю., Грачев К.И. Отдаленные исходы коронарного шунтирования у пациентов молодого возраста. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:57-63.