Несмотря на тщательно отработанную методику антирефлюксных эндохирургических вмешательств в последние годы, нельзя не признать, что даже среди пациентов, оперированных по строгим показаниям бригадой опытных хирургов, от 3 до 18% нуждаются в повторном оперативном лечении [1, 2].

Самыми распространенными признаками неудачных фундопликаций являются рецидив рефлюкса и стойкая послеоперационная дисфагия [3, 4].

Причины, приводящие к развитию перечисленных неудач в ходе первого опыта оперативного лечения, в настоящее время изучены недостаточно. Некоторые авторы связывают стойкую послеоперационную дисфагию с формой фундопликационной манжеты, которая может быть перекрученной, слишком длинной или излишне стянутой [5]. Есть также мнение, что манжета, охватывающая пищевод на 360°, сама по себе приводит к большему количеству случаев послеоперационной дисфагии [6].

Сдавление абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка манжетой может быть также следствием образования гематомы дна желудка во время формирования манжеты, которая с течением времени преобразуется в грубую рубцовую ткань [7].

Существуют публикации, в которых причину развития стойкой послеоперационной дисфагии связывают в основном со сдавлением пищевода ножками диафрагмы при слишком плотной крурорафии, рубцовым процессом в области диафрагмы, особенно после протезирующей пластики пищеводного отверстия диафрагмы, миграцией манжеты в грудную клетку и сдавление ее между ножками диафрагмы, рецидивной параэзофагеальной грыжей [8].

Основными причинами, приводящими к рецидиву изжоги, считают разрушение или соскальзывание фундопликационной манжеты и рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [9].

По данным большинства последних публикаций [10, 11], повторные оперативные вмешательства на пищеводно-желудочном переходе в значительно меньшей степени способны улучшить качество жизни пациентов, а также чреваты большим количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Особое место занимают повторные лапароскопические вмешательства после предыдущих открытых антирефлюксных операций [12].

Цель исследования — выявить морфологические причины неудачных фундопликаций в ходе повторных операций, изучить ближайшие и отдаленные результаты повторных антирефлюксных операций, изучить качество жизни пациентов после первых и повторных операций в сравнительном аспекте.

Ретроспективно изучены результаты 37 повторных антирефлюксных операций, проведенных в городской клинической больнице № 21 Уфы с 2013—2018 гг. Всего выполнено 280 антирефлюксных лапароскопический операций. У части пациентов на этапе освоения методики выполнялась фундопликация по методу Ниссен—Розетти (из передней стенки дна желудка), в последующем применяли только модификацию «мягкой» манжеты с мобилизацией задней стенки дна желудка. Для группы сравнения путем рандомизации выбраны 38 пациентов после первой антирефлюксной операции, которая была выполнена на этой же клинической базе в период с 2015—2018 гг. Качество жизни пациентов изучено до операции и в отдаленном периоде в сроки от 6 мес до 2 лет после операции (медиана 14 мес) с помощью опросника GIQLI. Неудачи оперативного лечения перед повторными операциями подтверждены с помощью рентгенконтрастного исследования пищеводно-желудочного перехода и эндоскопического исследования формы и расположения фундопликационной манжеты.

Соответствие вида распределения признаков закону нормального распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05. Для выявления различий между группами по частоте возникновения осложнений использовали точный тест Фишера. Для сравнения медиан гастроинтестинального индекса качества жизни до оперативного лечения и после применяли критерий Вилкоксона. Для сравнения медиан гастроинтестинального индекса качества жизни у пациентов основной группы и группы сравнения применяли метод Манна—Уитни.

Выполнено 37 повторных операций на пищеводно-желудочном переходе. По поводу стойкой послеоперационной дисфагии прооперированы 5 (2%) пациентов, по поводу рецидива рефлюкса — 16 (6%). Также повторные операции выполнены у 8 пациентов с дисфагией и 8 пациентов с рецидивом изжоги, первая операция у которых была проведена в других клиниках, из них у 2 пациентов с рецидивом рефлюкса первая операция была выполнена с использованием лапаротомного доступа. Наиболее распространенной причиной рецидива рефлюкса оказался рецидив грыжи в сочетании с соскальзыванием или разрушением фундопликационной манжеты. Дисфагию чаще всего вызывали сдавление пищевода слишком плотно сшитыми ножками диафрагмы (рис. 1)

Из значимых моментов в ходе повторных операций можно выделить: обязательную полную повторную мобилизацию пищеводно-желудочного перехода, нижней трети пищевода в полости заднего средостения с идентификацией и сохранением стволов блуждающего нерва, низведение грыжевого содержимого с полным иссечением грыжевого мешка (если таковые имелись), идентификация и полное разделение первоначальной фундопликационной манжеты, мобилизация задней стенки желудка путем пересечения коротких желудочных сосудов (если не выполнена в ходе первой операции), задняя крурорафия двумя Z-образными швами с использованием нерассасывающегося шовного материала, формирование новой манжеты из передней и задней стенок дна желудка на передней стенке пищевода длиной не более 2,5 см. При рецидивной параэзофагеальной грыже считали необходимым укрепление швов на ножках диафрагмы композиционным сетчатым имплантом, расположенным позади пищевода в виде подковы.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения имели место у 17 (46%) пациентов основной группы. Среди них: значительное кровотечение при рассечении спаек — 10 (27%) пациентов, оно было остановлено интраоперационно; перфорация стенки желудка — 2 (5%) пациента, ушита в ходе вмешательства; кровотечение из паренхимы селезенки — 1 (3%) пациент, остановлено интраоперационно; перфорация пищевода — 1 (3%) пациент, ушита интраоперационно; поддиафрагмальный абсцесс — 1 (3%) пациент, гнойный осумкованный плеврит — 1 (3%) пациент, плеврит — 1 (3%) пациент. В группе сравнения наблюдалось только 1 (3%) осложнение в ходе операции — кровотечение из паренхимы печени при повреждении ретрактором, остановлено интраоперационно (табл. 2).

Индекс качества жизни пациентов GIQLI после операции и в основной группе и группе сравнения статистически значимо выше предоперационных значений. Индекс качества жизни до операции у пациентов перед повторной операцией значительно ниже, чем у пациентов перед первой фундопликацией (р=0,00013). Значимой разницы между качеством жизни после операции в основной группе и группе сравнения не выявлено (p=0,07) (табл. 3).

Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеального рефлюкса подходит к 30-летнему рубежу, и появилось достаточное для анализа число пациентов с неудовлетворительными результатами: сохранением или возобновлением симптомов рефлюкса или появлением стойкой дисфагии [13].

На сегодняшний день нет единых стандартов, общепринятых показаний к проведению реконструктивных операций на пищеводно-желудочном переходе.

Незаменимым в оценке постфундопликационных изменений является рентгенологическое исследование пищеводно-желудочного перехода с контрастированием. Нормальная фундопликационная манжета на рентгенограмме выглядит как деформация дна желудка с расположенным кпереди хорошо очерченным дефектом наполнения, дистальный отдел пищевода сужен и имеет плавный изгиб по мере прохождения через манжету (рис. 2, а)

Эндоскопическая оценка постфундопликационных изменений имеет также важное значение в определении показаний к повторной операции. Нормальная фундопликационная манжета при ретроградном обзоре представляет собой симметричные пликационные складки высотой не более 2 см, плотно обхватывающие эндоскоп (рис. 3, a).

В данной работе показаниями к повторной операции по поводу дисфагии считали выраженную дисфагию на жидкую пищу в сочетании с рентгенологическими признаками обструкции на уровне пищеводно-желудочного перехода и диафрагмы, супрастенотическим расширением пищевода (см. рис. 2, в). В такой ситуации отсрочка времени выполнения повторной операции на фоне обструкции терминального отдела пищевода может привести к атонии стенки пищевода, развитию псевдоахалазии [17].

Рецидивная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также считалась показанием к повторной операции, поскольку невозможно было исключить риск ущемления [7]. Повторные операции по поводу рецидива гастроэзофагеального рефлюкса считали необходимыми при наличии выраженной изжоги чаще 3 раз в неделю в сочетании с рентгенологическими признаками рецидива грыжи или эндоскопическими признаками недостаточности фундопликационной манжеты в виде дислокации или полного разрушения (см. рис. 3, б, в).

На этапе планирования повторной операции, особенно у пациентов с дисфагией, встает вопрос об объеме вмешательства. Возможно ли обойтись рассечением рубцовой стриктуры в области пищеводно-желудочного перехода и диафрагмы, или необходимо полное разрушение манжеты и швов на ножках диафрагмы, выполненных во время первой операции? Есть ли необходимость в выполнении кардиомиотомии при подозрении на развитие псевдоахалазии на фоне длительного сдавления пищевода? Какой следует формировать повторную манжету, чтобы она одновременно сохраняла способность к предупреждению рефлюкса: циркулярную, парциальную по Тупе, или по Дору? По мнению B. Dallemagne, основным правилом реконструктивных антирефлюксных операций является полное разрушение всех предыдущих конструкций [7].

По данным К. Schwameis и соавт. [18], перевод циркулярной фундопликационной манжеты в парциальную по Тупе во время повторной операции по поводу дисфагии позволяет решить проблему с глотанием и прохождением пищи без рецидива рефлюкса у 84% больных.

Ретроспективно в ходе исследования установлено, что у большинства больных с рецидивом рефлюкса первая антирефлюксная операция выполнена по методу Ниссена—Розетти, без мобилизации задней стенки дна желудка. По-видимому, этим можно объяснить соскальзывание и разрушение фундопликационной манжеты в послеоперационном периоде. Проблематичным при лапароскопической фундопликации по методу Ниссена—Розетти является точный выбор правой части дна желудка для формирования манжеты, вследствие отсутствия анатомических ориентиров в этой зоне. Есть большой риск сформировать манжету из начальных отделов тела желудка вместо дна [19].

Также сохраняющееся постоянное натяжение со стороны коротких желудочных сосудов может способствовать разрушению манжеты [20].

В нашем наблюдении у большинства пациентов дисфагия перед повторной операцией являлась проблемой, связанной с избыточной крурорафией или недостаточной крурорафией и рецидивной параэзофагеальной грыжей, нежели с фундопликационной манжетой. Эти данные находят подтверждение и в некоторых зарубежных публикациях [8].

У большинства пациентов в ходе повторной операции вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, отсутствия привычных для антирефлюксных вмешательств анатомических ориентиров были серьезные интраоперационные осложнения, для решения которых потребовался достаточный хирургический опыт. Таким образом, общее количество интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений статистически значимо выше в ходе повторных операций (см. табл. 2).

Учитывая наличие осложнений со стороны плевральной полости у пациентов с рецидивной параэзофагеальной грыжей, связанных с массивной диссекцией тканей в полости средостения, нередким кровотечением при рассечении спаек и возможным повреждением плевральных синусов, принято решение о необходимости дренировать полость средостения через брюшную полость путем установления четырехпросветной дренажной трубки между сеткой и ножками диафрагмы (рис. 4).

Таким образом, повторные операции после лапароскопической фундопликации являются эффективными и безопасными, значительно повышающими качество жизни пациентов, хотя технически представляются более сложными и требуют от операционной бригады достаточного опыта подобных вмешательств. В нашем наблюдении повторные операции по поводу дисфагии составили 2%, по поводу рецидива рефлюкса — 6%. Стойкая послеоперационная дисфагия в большинстве случаев связана с пластикой диафрагмы, а не с фундопликационной манжетой. Рецидив рефлюкса чаще вызван соскальзыванием манжеты и рецидивом грыжи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of nterest.

Сведения об авторах

Тимербулатов М.В. — https://orcid.org/0000-0002-6664-1308

Сендерович Е.И. — https://orcid.org/0000-0002-5621-8266; e-mail: efim.senderovich@mail.ru

Гришина Е.Е. — e-mail: Alyonagrishina662@mail.ru

Гимаев Э.Ф. — e-mail: gimed@yandex.ru

Казаков Н.М. — https://orcid.org/0000-0002-3342-1982

Автор, ответственный за переписку: Гришина Е.Е. — e-mail: Alyonagrishina662@mail.ru

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Гимаев Э.Ф., Казаков Н.М. Повторные операции после лапароскопических фундопликаций: причины неудач, качество жизни. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;10:29-35. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019101