Материал и методы

В исследование были включены 319 больных с метастазами КРР в печени, находящихся на лечении за период с 2002 по 2017 г. По нозологическим формам заболевания пациенты распределены следующим образом: рак ободочной кишки ― 220 (69%) больных, рак прямой кишки ― 99 (31%). Объем метастатического поражения печени, по классификации Ginnari, составлял: I стадия поражения ― 127 (40%) больных, II стадия ― 154 (48%), III стадия ― 38 (12%). Среди пациентов мужчин 144, женщин ― 175. Средний возраст больных достигал 68±7,6 года. На дооперационном этапе всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и/или компьютерную томографию (КТ) с внутривенным болюсным усилением, позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ КТ), что позволило четко определить размеры, локализацию, метаболическую активность и число опухолей в печени. С помощью программного обеспечения (MYRIAN XP-Liver) производили постобработку полученных изображений с построением трехмерных реконструкций и волюметрического анализа, что позволило определиться с дальнейшей хирургической тактикой.

Все больные получали комбинированное лечение. Полихимиотерапию проводили по схемам FOLFOX4/XELOX или FOLFIRI с включением таргетной терапии (в зависимости от наличия мутации в генах группы RAS и BRAF) продолжительностью 4―6 курсов предоперационной химиотерапии, с контролем по данным КТ/МРТ и УЗИ (контроль эффективности проводился раз в 3 мес) и далее продолжали до прогрессирования или до достижения значительной токсичности, либо желания больного прекратить лечение.

В качестве лекарственной терапии также использовали трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ). Перед проведением процедуры выполняли реконструкцию сосудов печени, на основании мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Все операции выполнены трансрадиальным доступом (через лучевую артерию) для уменьшения риска осложнений и возможности ранней активизации больных. Использовали методику суперселективной катетеризации питающих опухоль артерий с помощью микрокатетеров. Данный прием позволяет максимально точно и эффективно доставить взвесь микроэмболов в опухоль, практически полностью исключив возможность обтурации сосуда и нецелевой эмболии. Использовали калиброванные эмболы Hepasphere 50―250 мкм (25 мг) после насыщения в концентрированном растворе доксорубицина. Введение взвеси эмболов в неионном контрастном препарате осуществляли со скоростью 1 мл/мин и прекращали по достижении стойкого эффекта «стоп-контраст» в течение 7―8 сердечных циклов.

Хирургическое лечение заключалось в резекции печени с метастазами (в объеме гемигепатэктомии, сегментэктомии, атипичной резекции) и использовании локальных методов термодеструкции (радиочастотная, микроволновая абляции), а также их сочетания.

Для выполнения РЧА применяли аппарат Cool-tip (производитель «Covidien», Ирландия) мощностью 200 Вт и набором электродов разных диаметров (1,2―2,0 мм) и длины (10―25 мм). Время экспозиции зависело от размера опухоли и составляло от 4 до 10 мин. Температура в очаге достигала 100 °C.

Для выполнения МВА использовали аппарат АveCure MWG 881 (производитель «MedWaves», США) мощностью 32±2 Вт, выходной частотой микроволн 902―928 МГц и набором различных антенн (толщиной 14 и 16 G, длиной активной зоны 2―4 см). Время экспозиции составляло от 5 до 10 мин, в зависимости от размера очага. Температура в очаге достигала 120 °C.

Установку аппликаторов производили под ультразвуковым контролем ультразвука или видеолапароскопии при чрескожном чреспеченочном доступе, либо чреспеченочно во время лапаротомии.

Контроль эффективности воздействия осуществляли посредством УЗИ, КТ или МРТ в динамике.

Все больные получали комбинированное лечение (хирургическое, химиотерапевтическое). Объем хирургического вмешательства представлен в табл. 1.

У 84 больных на фоне проводимой дооперационной полихимиотерапии с включением таргетной терапии, а также химиоэмболизации нерезектабельные метастатические поражения печени были переведены в резектабельные.

Резекционные хирургические вмешательства выполнены 107 больным, средний возраст которых составлял 57,3±2,56 года, из них 48 мужчин и 59 женщин. Размер опухолей варьировал от 0,5 до 14 см, число метастазов ― от 1 до 6. Операцию выполняли при условии, что остаточный функциональный объем печени превышал 30% от ее общего объема по данным волюметрического анализа (рис. 1).

При ревизии брюшной полости с целью определения окончательного объема резекции печени и для определения элементов сосудисто-секторальной ножки сегмента или сектора (с последующим ее выделением) выполнялось интраоперационное УЗИ, которое позволяло визуализировать образования, не выявленные при МРТ и КТ, а также редко использовать Pringle-маневр.

С целью снижения кровопотери при диссекции печени проводили выделение сосудистой ножки с последующей ее перевязкой, что позволяло выполнять резекцию по линии демаркации, а также использовали различные аппараты: ультразвуковой скальпель HARMONIC c генератором 300 (производитель «Ethicon Endo-Surgery» компании «Jonson & Jonson»), ультразвуковой диссектор-аспиратор Sonoca 300 (производитель «Soring»), коагулятор и диссектор тканей Thunderbeat (производитель «Olympus»).

Правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) произведена в 10 случаях, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (рПГГЭ) ― в 7, левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) ― в 9, трисегментэктомия ― в 33, бисегментэктомия ― в 29, сегментэктомия ― в 19 случаях.

Больным, у которых по результатам предоперационной КТ-волюметрии объем функционального резерва органа (FRL) составлял менее 30% от общего объема печени, на дооперационном этапе осуществляли трансартериальную химиоэмболизацию с целью уменьшения опухолевого образования и перевода его в резектабельный, а также с целью повышения безопасности запланированного оперативного вмешательства. За период с 2015 по 2017 г. ТАХЭ было произведено 34 пациентам, средний возраст которых составлял 59,26±3,21 года, из них 13 мужчин и 21 женщина, размер опухоли превышал 4 см (рис. 2).

Больным, которым невозможно было выполнить традиционный объем оперативного лечения ― резекцию печени ― вследствие ее билобарного поражения, невозможности сохранения минимального жизнеспособного функционального резерва органа, наличия субкомпенсированной стадии и тяжелых сопутствующих заболеваний, выполняли локальные методы термодеструкции ― абляцию, микроволновую и радиочастотную. На дооперационном этапе всем пациентам проводили ультрасонографическое исследование для определения вектора движения и точки входа электрода.

РЧА метастазов печени выполнена 121 больному, средний возраст которых составлял 67,12±1,76 года, из них 56 мужчин и 65 женщин, размер образований от 1 до 5 см. Деструкция осуществлялась в 16 случаях интраоперационно, при наличии синхронного метастазирования, в комплексе с удалением первичного очага, располагающегося в толстой кишке, и в 12 случаях ― при синхронных метастазах в контралатеральной доле печени в сочетании с ее резекцией. В 16 случаях РЧА выполнялась под контролем видеолапароскопии, что позволило провести абляцию больших метастазов в печени (диаметр 6,5 см) из 3 точек, а также однократную термодеструкцию до 5 метастатических узлов в печени. В 89 случаях при наличии синхронных и метахронных метастазов в печени РЧА выполняли чрескожно чреспеченочно. В зависимости от размера метастаза (диаметр от 0,5 до 5,0 см) изменяли мощность термовоздействия (от 30 до 60 Вт), диаметр активной части электрода (от 1,2 до 2,0 мм), его длину (от 10 до 25 мм) и время его экспозиции (от 4 до 10 мин).

С 2013 г. в хирургическую практику включили МВА, имеющую ряд преимуществ перед РЧА, таких как возможность создания большей зоны деструкции за меньший промежуток времени, простоту использования аппарата, более четкую визуализацию антенн, меньший диаметр, независимость от теплоотведения. МВА выполнена 57 больным, средний возраст которых составлял 56,32±2,65 года, среди них 27 мужчин и 30 женщин, размер опухолей варьировал от 1 до 3,5 см. При выполнении МВА в зависимости от размера опухоли в печени и необходимой зоны деструкции также изменяли мощность воздействия (от 20 до 32 Вт), диаметр активной части антенны (от 1,2 до 1,6 мм), длину антенны (от 20 до 40 мм) и экспозицию (от 5 до 10 мин). Температура в очаге воздействия достигала 120 °C.

В 5 случаях абляцию выполняли интраоперационно в сочетании с сегментарной резекцией печени, в 52 случаях чрескожно чреспеченочно.

Контроль за эффективностью абляции осуществляли выполнением УЗИ, МСКТ и МРТ на 1-е, 5-е, 30-е сутки после воздействия, а далее 1 раз в 3 мес.

Результаты и обсуждение

Появление мультидетекторных компьютерных томографов, совершенствование методик исследования с применением гипоаллергенных контрастных препаратов, развитие математических программ для 3D-моделирования позволили КТ стать одним из наиболее информативных методов визуализации при подготовке пациентов к оперативному вмешательству на печени, позволяя определить резектабельность процесса и влиять на выбор хирургической тактики.

У 84 больных на фоне проводимой дооперационной полихимиотерапии с включением таргетной терапии, а также химиоэмболизации нерезектабельные метастатические поражения печени были переведены в резектабельные. Одним из перспективных методов воздействия на метастазы в печени является методика трансартериальной химиоэмболизации с использованием гипосфер. Произведены 34 ТАХЭ гепосферами с доксирубицином. В раннем послеоперационном периоде отмечались субфебрилитет и повышение трансаминаз в течение 3 сут, не потребовавшие медикаментозной коррекции. В группе из 12 человек, у которых прошел год с момента операции, годовая выживаемость составила 84% (10 больных). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 4 сут.

Несмотря на успехи лекарственной терапии метастатического поражения печени, основным методом лечения, позволяющим увеличить продолжительность жизни пациентов, остается хирургический, заключающийся в резекции пораженного участка печени при сохранении жизнеспособного функционального резерва органа свыше 30%, удовлетворительном физическом статусе пациента, отсутствии билобарного поражения печени. В данную группу попадают лишь от 10 до 25% пациентов. Нами выполнены 107 оперативных вмешательств в объеме ПГГЭ в 10 случаях, рПГГЭ ― в 7, ЛГГЭ ― в 9, трисегментэктомии ― в 33, бисегментэктомии ― в 29 и сегментэктомии ― в 19 случаях. Средняя продолжительность операции составила 186±34 мин. Использование современной аппаратуры при выполнении диссекции тканей печени и предварительное выделение сосудистой ножки сегментов печени способствовали снижению объемов интраоперационной кровопотери в среднем до 400±50 мл. В послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развился в 2 (2%) случаях, печеночная недостаточность разной степени тяжести наблюдалась у 3 (3%) больных после ПГГЭ, наружный желчный свищ ― в 1 (1%) случае.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12±2 сут. При выполнении резекции печени продолжительность жизни составила: 1-летняя ― 73,5%, 2-летняя ― 53,3%, 3-летняя ― 32,1%, 5-летняя ― 24,6%.

Выполнение интраоперационной термоабляции позволило расширить показания к хирургическому лечению билобарных поражений печени.

Были выполнены локальные методы деструкции: РЧА ― 285 и МВА ― 90 операций. Средняя продолжительность воздействия при радиочастотной абляции составила 9±3 мин, при микроволновой абляции ― 6±2 мин. Наблюдавшиеся осложнения представлены в табл. 2.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 7 дней.

При выполнении РЧА метастазов печени продолжительность жизни 1-летняя ― 73,5%, 2-летняя ― 53,3%, 3-летняя ― 32,1%. При выполнении МВА метастазов печени продолжительность жизни 1-летняя ― 78,5%, 2-летняя ― 63,3%, 3-летняя ― 58,3%.

Части больным выполнение резекции печени не представляется возможным вследствие выраженных сопутствующих заболеваний. Этот факт потребовал поисков новых методов лечения с целью улучшения онкологических результатов. Использование локальных методов термовоздействия на метастазы в качестве эффективного противоопухолевого средства, за счет их малотравматичности и миниинвазивности, позволило уменьшить операционно-анестезиологические риски и операционные осложнения у данной группы больных и тем самым увеличить число резектабельных случаев. Дополнительное преимущество ― сокращение продолжительности пребывания пациентов в стационаре после проведенного лечения.

Таким образом, мультидисциплинарный подход к проблеме метастатического поражения печени КРР открывает возможности увеличения резектабельности больных до 35―40%, что в свою очередь повышает эффективность комплексного лечения больных КРР и метастатическим поражением печени. Применение локальных методов термодеструкции у соматически отягощенных больных в качестве окончательного варианта хирургического лечения позволяет уменьшить риск операционных осложнений за счет малотравматичности и миниинвазивности и повышает эффективность лечения пациентов с КРР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sinatulin_d@mail.ru

^*e-mail: sinatulin_d@mail.ru