Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пономаренко А.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия

Рыбаков Е.Г.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Ачкасов С.И.

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва

Торчуа Н.Р.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Шелыгин Ю.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия

Факторы, ассоциированные с развитием послеоперационных осложнений у больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени

Авторы:

Пономаренко А.А., Рыбаков Е.Г., Ачкасов С.И., Торчуа Н.Р., Шелыгин Ю.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 10‑16

Просмотров: 184

Загрузок: 3

Как цитировать:

Пономаренко А.А., Рыбаков Е.Г., Ачкасов С.И., Торчуа Н.Р., Шелыгин Ю.А. Факторы, ассоциированные с развитием послеоперационных осложнений у больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):10‑16.
Ponomarenko AA, Rybakov EG, Achkasov SI, Torchua NR, Shelygin YuA. Risk factors of postoperative complications in patients with synchronous colorectal cancer liver metastases. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):10‑16. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201808210

?>

Хирургическое лечение колоректального рака (КРР) с метастазами в печени является ведущим методом, позволяющим существенно продлить жизнь больных. Несмотря на совершенствование техники операций на толстой кишке и печени, есть обоснованное опасение, что выполнение симультанных операций связано с большим риском осложнений в сравнении с этапным хирургическим лечением. Ряд авторов приводят данные о большей частоте осложнений при симультанных операциях в сравнении с этапным хирургическим лечением [1, 2]. Напротив, К. Tanaka и соавт. (2004), сравнив симультанные операции с резекцией печени, не выявили различий в частоте осложнений между группами [3]. В имеющихся метаанализах на основе ретроспективных исследований показано отсутствие влияния симультанных операций на частоту осложнений, в том числе и тяжелой степени, в сравнении с этапным хирургическим лечением [4, 5]. Вероятно, различие частоты осложнений связано с тем фактом, что для симультанных операций чаще отбирают пациентов с меньшим распространением опухоли в кишке и печени в сравнении с этапным хирургическим лечением.

Цель данной статьи — одно- и многофакторный анализ влияния разных факторов на частоту осложнений у больных КРР с синхронными метастазами в печени.

Материал и методы

Симультанные операции по поводу КРР с резектабельными метастазами в печени выполнены 128 боль-ным, этапное хирургическое лечение ― 44 больным.

Условиями для выполнения симультанных операций были значение анестезиологической шкалы АSА 1—3, возможность R0 резекции кишки и печени, отсутствие нерезектабельных внепеченочных метастазов, планируемый остающийся объем печени ≥30%. Распространенность оценивали по данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной клетки, брюшной полости с контрастированием и малого таза, магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с контрастированием и интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) печени. Анализ проводили по демографическим и клинико-морфологическим показателям (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-патоморфологическая характеристика больных Примечание. Непрерывные данные с непараметрическим распределением описывали медианой и квартилями (25%; 75%), группы сравнивали на основании U-критерия Манна―Уитни.
Синхронными метастазы считали только при выявлении их в печени на момент установления диагноза рака толстой кишки.

Провели статистический анализ: непрерывные данные с параметрическим распределением описывали средним и стандартным отклонением, группы сравнивали t-критерием. Непрерывные данные с непараметрическим распределением описывали медианой и квартилями, группы сравнивали на основании критерия Манна―Уитни. Бинарные данные сравнивали с помощью критерия χ2 с поправкой Йетса при ожидаемых частотах ≥5, в других случаях ― критерия Фишера. Логистическую регрессию проводили для определения факторов, влияющих на частоту осложнений. Результаты представлены отношением шансов (ОШ) и 95% доверительным интервалом (ДИ). Анализ проводили с помощью программы Statistica 13.

Результаты

Анализ клинико-патоморфологических признаков среди пациентов с осложнениями и без них выявил, что у больных в группе с осложнениями возраст ниже в сравнении с группой без осложнений: 56 и 62 года соответственно; p=0,001. Принятое деление размера наибольшего метастаза до 5 и более 5 см не показало своей статистической значимости, поскольку большинство метастазов ― у 142 (82%) больных из 173 ― были менее 5 см. Однако медиана размера наибольшего метастаза была статистически значимо выше в группе с осложнениями и составила 3 и 2 см соответственно. Частота единичных, множественных и билобарных метастазов выше в группе с осложнениями. Объем кровопотери у 25% больных в группе с осложнениями был больше и составил от 300 до 700 мл в сравнении с группой без осложнений ― от 300 до 400 мл; p=0,01. В группе с осложнениями частота резекций прямой кишки оказалась больше. Также среди больных с осложнениями выше частота этапных хирургических вмешательств в сравнении с группой без осложнений. Разница близка к статистически значимой 5%-ной границе и составила 7%. Симультанные операции выполнены 129 (75%) больным, обширные резекции печени ― 61 (35%) больному, также большей части выполнена операция на прямой кишке ― 101 (58%). С целью профилактики кровопотери 51 (29%) больному выполнен Pringle-маневр, продолжительность которого составила 30 (22; 45) мин.

Анализировали факторы, ассоциированные с частотой осложнений. Частота осложнений составила 35% (у 61 пациента из 173). При унивариантном анализе (табл. 2)

Таблица 2. Факторы, ассоциированные с частотой осложнений
следующие факторы связаны с увеличенной вероятностью развития осложнений: возраст (ОШ 0,96; 95% ДИ 0,93―0,99), локализация опухоли в прямой кишке (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,1―4,4), единичные (ОШ 2,5; 95% ДИ 1,16―5,32) и множественные метастазы в печени (ОШ 3,37; 95% ДИ 1,46―7,79), этапное хирургическое лечение (ОШ 5,4; 95% ДИ 1,4―21,3), кровопотеря (ОШ 1,001; 95% ДИ 1,0001―1,002). Факторы, представленные количественными данными: возраст, размер наибольшего метастаза, число метастазов, приведены к бинарным значениям с помощью ROC-кривой (рис. 1—3).
Рис. 1. ROC-кривая зависимости между количеством метастазов в печени и частотой осложнений. Площадь под кривой 0,64 (95% ДИ 0,56―0,71); p=0,001; ДИ ― доверительный интервал.
Рис. 2. ROC-кривая зависимости между размером наибольшего метастаза в печени и частотой осложнений. Площадь под кривой 0,6 (95% ДИ 0,52―0,68); p=0,029; ДИ ― доверительный интервал.
Рис. 3. ROC-кривая зависимости между возрастом и частотой осложнений. Площадь под кривой 0,65 (95% ДИ 0,57―0,72); p=0,0005; ДИ ― доверительный интервал.
При анализе фактора поражения долей печени только билобарное поражение связано с повышенным риском осложнений, вследствие этого поражение отдельно правой и левой долей печени объединено в унилобарное поражение. Таким образом, возраст ≤61 года, размер наибольшего метастаза в печени ≥2,1 см (ОШ 2,85; 95% ДИ 1,5―5,5), число метастазов в печени >1 (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,4―5,6), билобарное поражение печени (ОШ 2,5; 95% ДИ 1,3―4,8), этапное хирургическое лечение (ОШ 5,4; 95% ДИ 1,4―21,3), кровопотеря (ОШ 1,001; 95% ДИ 1,0001―1,002), РЭА 1,006 (1,001―1,012) ассоциированы с повышенным риском осложнений.

При многофакторном анализе возраст ≤61 года, размер наибольшего метастаза в печени ≥2,1 см (ОШ 2,99; 95% ДИ 1,4―6,5), число метастазов в печени >1 (ОШ 2,5; 95% ДИ 1,1―5,5), билобарное поражение печени (ОШ 2,5; 95% ДИ 1,3―4,8), кровопотеря (ОШ 1,001; 95% ДИ 1,0001―1,002) являются независимыми факторами, ассоциированными с повышенным риском осложнений.

Для создания модели, предсказывающей вероятность развития осложнений, проведен пошаговый анализ включения всех факторов независимо от их статически значимого влияния на частоту осложнений при однофакторном анализе (табл. 3).

Таблица 3. Параметры, включенные в модель логистической регрессии
Модель представлена уравнением: 0,451+0,287 · возраст + 0,194 · размер наибольшего метастаза+0,164 · число метастазов+0,0000161 · кровопотеря–0,128 · локализация. Площадьпод ROC-кривой для модели 0,79. В уравнение вместо параметров подставляют код 1 или 2, вместо кровопотери ― ее объем. Пример: 0,451+0,287 · 2+0,194 · 2+0,164 · 2+0,0000161 · 500–0,128 · 1=1,69, в данном случае вероятность осложнения высока. Для получаемых значений уравнения приведена шкала вероятности развития осложнений (табл. 4).
Таблица 4. Шкала вероятности

Обсуждение

Резекция ободочной/прямой кишки и резекция печени остаются единственным методом потенциально радикального лечения КРР с синхронными метастазами. Летальность при резекции печени колеблется от 0 до 5% с частотой осложнений на уровне 35―70%. Существует мнение, что симультанные операции в сравнении с этапным хирургическим лечением увеличивают частоту осложнений [6]. В большинстве исследований [1, 3, 7, 8], в том числе и в метаанализах [4, 5], частота осложнений при симультанных операциях и этапном хирургическом лечении сопоставима и статистически не различается. Однако, по данным проведенного метаанализа, наличие смещения в группе симультанных операций обусловлено меньшей распространенностью метастазов в печени и, как следствие, меньшим объемом резекции печени и может сопровождаться даже меньшей частотой осложнений в сравнении с этапным хирургическим лечением [9]. Наличие такого смещения обусловлено ретроспективными данными исследований. В настоящее время в этой области нет ни одного проспективного клинического или рандомизированного исследования. Тем не менее проводимый в исследованиях однофакторный анализ не выявил связи между симультанной операцией и частотой осложнений [7, 10, 11]. В представленном проспективном исследовании, по данным однофакторного анализа, при симультанной операции вероятность развития осложнения в 5,4 раза меньше в сравнении с этапным хирургическим лечением, а при многофакторном анализе различий не выявлено.

По данным литературы, выполнение симультанных операций при локализации опухоли в прямой кишке сопровождается бо́льшей частотой осложнений в сравнении с образованиями, расположенными в ободочной. Так, Y. Luo и соавт. (2010) сообщили, что частота осложнений в такой ситуации составила 55 и 38% соответственно; p=0,058 [12]. Вместе с тем в исследованиях К. Tanaka и соавт. [3], S. Mayo и соавт. [11], R. Martin и соавт. [6], А. Ejaz и соавт. [13], S. Reddy и соавт. [1] показано, что в группе симультанных операций частота осложнений сопоставима при расположении опухоли как в прямой, так и ободочной кишке. При одно- и многофакторном анализе операции на ободочной и прямой кишке не оказывали влияние на частоту осложнений при симультанных вмешательствах [1, 3, 6, 11, 13]. В представленном исследовании частота осложнений статистически значимо была выше при локализации опухоли в прямой кишке с синхронными метастазами в печени в обеих группах. Вероятность развития осложнения при операциях на прямой кишке в однофакторном анализе в 2,2 раза выше в сравнении с локализацией опухоли в ободочной кишке.

Чем больше поражение печени, тем выше травматизм операции и соответственно вероятность развития осложнений. Основные показатели поражения: число очагов, размер наибольшего очага и билобарность. Размер наибольшего метастаза более 3,5 см ассоциирован с повышенной частотой осложнения [11]. В других исследованиях данной взаимосвязи не установлено [12—14]. Число метастазов в печени не ассоциировано с частотой осложнений [1, 11—14]. При однофакторном и многофакторном анализе билобарность не влияла на частоту осложнений [13]. В представленном исследовании размер наибольшего метастаза в печени ≥2 см и число очагов >1 при многофакторном анализе статистически значимо ассоциированы с увеличенной вероятностью развития осложнений.

Выбор объема резекции печени (обширная или экономная) определяют в зависимости от числа метастазов, их размера и глубины расположения, а также вовлеченности магистральных сосудисто-секреторных элементов. Объем резекции печени является фактором, объединяющим вышеперечисленные факторы, и с увеличением объема резекции увеличивается частота осложнений [6, 11]. Однако выбор объема резекции печени не всегда коррелирует с распространенностью заболевания. Небольшой метастаз, вовлекающий правую триаду, требует выполнения обширной резекции печени, и наоборот: несколько поверхностно расположенных метастазов могут быть удалены с помощью экономной операции. Следует отметить, что в представленном исследовании, аналогично работе А. Ejaz и соавт. [13], не выявлено связи объема резекции печени с частотой осложнений.

С увеличением объема резекции печени увеличивается объем кровопотери. Число очагов и размер наибольшего метастаза являлись независимыми факторами интраоперационной кровопотери [15]. В исследовании R. Martin и соавт. (2009) при однофакторном анализе кровопотеря более 250 мл увеличивает риск развития осложнений в 2,98 раза [7]. Других источников, рассматривающих взаимосвязь объема кровопотери и частоты осложнений, нам в литературе не встретилось. Однако уровень кровопотери более 250 мл в работах W. Jiang и соавт. [13] и А. Georgios и соавт. (2016) является независимым фактором безрецидивной и общей выживаемости. Граница кровопотери 250 мл определена в результате ROC-анализа, однако в исследованиях не приведен зависимый параметр, на основании которого был осуществлен расчет. В представленном нами анализе кровопотеря ассоциирована с повышенной частотой осложнений. Данный параметр введен в предсказательную модель.

Проведение многофакторного анализа позволяет выделить независимые факторы, влияющие на частоту осложнений. В рамках многофакторного анализа возможно описать небольшую долю больных с низкой степенью предсказательной значимости. Более интересным описанием является построение предсказательной модели, состоящей из максимального числа параметров, вносящих в нее существенный вклад. С другой стороны, представленная мо-дель описывает не только больных, но и опыт хирурга, который выполняет присущий спектр вмешательств при КРР, и предсказывает вероятность осложнения в зависимости от исполнения и распространенности болезни. В дальнейшем возможно создание такой модели для каждого хирурга, что позволит осуществлять его выбор с наименьшим риском осложнений при равной степени распространенности болезни.

Таким образом, симультанные операции не являются факторами риска осложнений. С увеличением распространенности опухолевого процесса и, как следствие, травматичности вмешательства увеличивается вероятность развития осложнений. Построенная модель на основе предложенных стандартизированных параметров предсказывает вероятность осложнений и описывает опыт Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: achkasovy@mail.ru

*e-mail: achkasovy@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail