Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин В.П.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Карсанов А.М.

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кульчиев А.А.

ГБОУ ВПО 
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Владикавказ

Ремизов О.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Маскин С.С.

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Юдин В.А.

Кафедра хирургии с курсом эндохирургии факультета дополнительного последипломного образования Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Рязань, Россия

Реальность и перспективы изучения эпидемиологии сепсиса

Авторы:

Сажин В.П., Карсанов А.М., Кульчиев А.А., Ремизов О.В., Маскин С.С., Юдин В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 85‑89

Просмотров: 320

Загрузок: 10

Как цитировать:

Сажин В.П., Карсанов А.М., Кульчиев А.А., Ремизов О.В., Маскин С.С., Юдин В.А. Реальность и перспективы изучения эпидемиологии сепсиса. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):85‑89.
Sazhin VP, Karsanov AM, Kul’chiev AA, Remizov OV, Maskin SS, Yudin VA. Reality and prospects of sepsis epidemiology research. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):85‑89. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018885

?>

Сепсис ― это особая область медицинских знаний и практики, не достигшая своей концептуальной завершенности на современном этапе и находящаяся в стадии всестороннего развития [1―7]. Многогранность и социальная значимость проблемы сепсиса не позволяют игнорировать эндемические и клинико-эпидемиологические закономерности ее распространенности в мировом и российском национальном масштабах и обусловливают нарастающий интерес к изучению всех аспектов этого патологического состояния.

Многочисленные исследования подтверждают, что частота выявления сепсиса в мире резко возросла [8―10]. В США, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), частота выявления сепсиса в период с 2000 по 2008 г. удвоилась [11]. В начале исследования доля госпитализированных больных с сепсисом в стране составила 2%, на конец исследования в структуре госпитальной летальности удельный вес пациентов с сепсисом достигал уже 17%, при этом число «несептических» больных не превышало 2%.

Более половины пациентов с диагнозом сепсис нуждаются в лечении в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в структуре которых доля пациентов с инфекцией может составлять 30% [12]. Продолжительность стационарного лечения септических пациентов дольше в среднем на 43%, а ежегодный рост материальных затрат на лечение пациентов с сепсисом достигает 11,9%, составив в 2008 г. 14,6 млрд долл. [11].

Понимание современных тенденций в эпидемиологии системного воспаления является необходимым как для формирования адекватной профилактической стратегии при сепсисе, так и для повышения эффективности лечения генерализованной инфекции [9, 10, 13]. Несмотря на высокий уровень развития современных технологий проведения эпидемиологических исследований, глобальная задача по регистрации сепсиса в мире по-прежнему не решена [9]. Это касается в первую очередь стран с низким уровнем социально-экономического развития. Однако представление о реальной распространенности проблемы можно составить по отдельным общенациональным регистрам.

В Германии частота диагностики случаев сепсиса возрастает в среднем на 5,7% в год, а показатель госпитальной смертности стабилизировался на уровне 2,7%, что соответствовало 67 849 случаям летальных исходов в 2013 г. [8]. С. Fleischmann и соавт. [13] оценивают мировые показатели заболеваемости сепсисом в более чем 50 млн человек в год, с потенциальной смертностью в пределах 5,3 млн случаев.

В эпидемиологическом исследовании сепсиса большую роль играет современное представление о синдроме системной воспалительной реакции (ССВР), которое сформировалось 25 лет назад. Ввиду низкой специфичности критериев ССВР получить объективное представление об истинной частоте распространенности синдрома, ассоциированного с инфекцией, до конца не представляется возможным [14]. В немалой степени этому способствует отсутствие общепризнанных высокоспецифичных диагностических и биометрических критериев сепсиса уровня «золотого стандарта» [6, 14]. Согласно результатам исследования M. Sjoding и соавт. [15], в США за 15-летний период доля пациентов с инфекционными заболеваниями среди контингента ОРИТ увеличилась с 8,8 до 17,2%, а частота документально подтвержденного сепсиса возросла с 11-го рангового места в 1996 г. до 1-го в 2010 г. Ценой комплексных организационных новаций и материально-технических поддержек удалось стабилизировать показатель общей смертности от всех форм сепсиса на уровне 11,3% в 1996 г. и 12,0% в 2010 г.

При изучении частоты госпитализации пациентов с проявлением ССВР в США было установлено, что ежегодная численность таких случаев достигает 24,2 млн (17,8%) от всех госпитализаций взрослых. При этом подтверждение ССВР, ассоциированной с инфекционным возбудителем, не превысило 26% [16]. 28-суточные общенациональные показатели летальности оказались закономерно выше у пациентов, госпитализированных с проявлениями воспалительного синдрома (4,6%), чем без такового (1,8%) (p<0,0001).

A. Walkey и соавт. [17], изучая тенденции в эпидемиологии 4 основных локализаций первичного очага при сепсисе (легочный, раневой, абдоминальный и урологический) в США, на когорте в 54 млн пациентов с инфекцией установили, что средний возраст таких больных составил 63 года. Среди них 61% были женщины, 70% из них ― представители белой расы. В интенсивных показателях с 2003 по 2009 г. выявлены рост инфекционной заболеваемости на 11% и рост связанных с инфекцией госпитализаций на 43%. За тот же период прирост частоты диагнозов сепсиса составил 49%, что превосходило динамику роста частоты локальных форм инфекции (p=0,009). Выявлена также большая частота тяжелых проявлений сепсиса, поскольку рост потребности в респираторной поддержке госпитализированных с сепсисом за анализируемый период достиг 45% [17].

По данным P. Comstedt и соавт. [18], методами культуральной диагностики удается подтвердить инфекционную природу ССВР лишь у 62% пациентов, в то время как у 36% больных с подтвержденным инфекционным очагом классическая ССВР отсутствовала. Что касается встречаемости случаев с подтвержденным диагнозом сепсис по критериям ACCP/SCCM (1991) [19], то в США ежегодно регистрируются около 3 млн таких эпизодов [20]. Представление о социально-экономическом бремени общества можно получить на основании роста прямых материальных затрат на лечение пациентов с сепсисом с 15,4 млрд долл. в 2003 г. до 24,3 млрд долл. в 2007 г. [21].

Несмотря на десятилетия интенсивных научных исследований в различных областях глобальной проблемы сепсиса и безусловные крупные технологические достижения, летальность среди пациентов с полиорганной недостаточностью и стойкой гипотонией септического генеза остается на очень высоком уровне ― в пределах от 22 до 50% [22, 23]. Лишь благодаря колоссальным усилиям научного сообщества и огромным материальным затратам в США отмечена тенденция к снижению летальности [20, 21]. Например, согласно результатам исследования A. Walkey и соавт. [24], общепопуляционный показатель летальности от септического шока (СШ) снизился примерно с 40% в 1998 г. до 30% в 2009 г. Правда, достоверность такого рода данных, полученных разными методами статистического анализа, все чаще подвергается сомнению, поскольку при использовании различных методологических подходов к статистическому анализу их авторы получают крайне противоречивые результаты на одной и той же исследовательской когорте пациентов [21, 24].

Одна из причин этого явления кроется в артефактах, возникающих вследствие коллизий неоднородного кодирования диагнозов по международным классификациям болезней МКБ-9 или МКБ-10 [10, 20, 24]. Согласно результатам исследования D. Gaieski и соавт. [20], полученные таким образом отличия в основных эпидемиологических показателях при сепсисе могут разниться в 3,5 раза.

Вполне обоснованно предположение, что на эпидемиологические показатели сепсиса влияет более высокое финансирование каждого случая лечения больного с сепсисом в прежней его трактовке [19] с утяжелением диагноза за счет тяжелого сепсиса (ТС) и СШ. У этого мнения есть другая сторона, которая заключается в том, что при диагнозе сепсис достаточно учитывать менее тяжелые случаи локальной инфекции (пневмония, пиелонефрит, перитонит и др.), поскольку трактовка септического синдрома, согласно критериям ACCP/SCCM (1991) [19], давала для этого достаточно много поводов [24]. Определенное влияние на результаты эпидемиологического изучения сепсиса оказывает несовершенство процедуры кодирования диагнозов по МКБ-9 и МКБ-10, которое при документальной регистрации случаев с сепсисом позволяет искажать диагноз в сторону повышения частоты и снижения летальности [10, 21, 24].

Анализ всех обстоятельств позволяет понять, почему проблема учета истинных показателей распространенности сепсиса в мире пока не решена. С. Fleischmann и соавт. [8] признали пригодными для каких-либо научных выводов только результаты эпидемиологических исследований, полученные в 7 странах с высоким уровнем научной организации медицинской статистики и методологии определения и регистрации случаев сепсиса. Согласно выводам авторов, за последние 5 лет сводные мировые показатели заболеваемости с диагнозом сепсис насчитывают 437 случаев, а с диагнозом ТС ― 270 случаев на 100 000 населения в год соответственно. Летальность составила 17% для сепсиса и 26% для ТС.

25-летний опыт применения согласованных критериев сепсиса ACCP/SCCM (1991) [19] не позволяет признать их легко и повсеместно воспроизводимыми, поскольку до сих пор широка вероятность скрытого течения сепсиса. Печальную мировую известность получил случай с трагической гибелью от сепсиса 12-летнего Рори Стаунтона, признанный диагностической ошибкой в одной из клиник Нью-Йорка в 2012 г. Благодаря родителям мальчика и позиции медицинского сообщества, был принят обязательный к исполнению в Нью-Йорке регламент диагностики сепсиса у детей «Rory’s Regulations», распространившийся впоследствии по всем клиникам США.

Помимо априорной сложности диагностики септического синдрома, мультиморбидности и геронтологического характера проблемы, наиболее убедительным свидетельством ее актуальности является то, что летальность при латентном (скрытом) течении сепсиса оказалась в 2 раза выше (52―56%), чем при клинически очевидных проявлениях синдрома (34,7―36,9%) [25]. Причины значительно большей летальности при скрытом сепсисе кроются в том, что стандарты для начала ранней целенаправленной терапии пациентов с неявными проявлениями заболевания определены существенно менее четко, чем при манифестирующем синдроме системного воспаления. Даже в такой благополучной по сепсису стране, как Великобритания, 7% пациентов, погибших, согласно официальным заключениям, от сепсиса, не получали стационарного лечения [26].

Существенное положительное значение глобального применения критериев ACCP/SCCM (1991) [19] состоит в том, что были выявлены общемировые закономерности распространенности септического синдрома. Помимо США, имеющих первенство в развитии концепции сепсиса на основании критериев ACCP/SCCM (1991) [27, 28], тенденция к двукратному росту доли пациентов с сепсисом в ОРИТ с 7,7 до 14% выявлена в странах Океании [29]. В Европе на долю пациентов с сепсисом приходится более трети от всех больных, прошедших через ОРИТ. При этом первичный инфекционный очаг в легких был диагностирован в 68% случаев [9].

В азиатском регионе выявлены собственные эпидемиологические закономерности. Так, по результатам многоцентрового исследования В. Cheng и соавт. [30], в 10 ОРИТ Китая источником сепсиса чаще были внутрибрюшные инфекции (72,3%) и лишь затем ― легочные. По данным многоцентрового исследования в Южной Корее, 55% случаев ТС и СШ развились у мужчин, а частота выявления бактериемии не превышала 35,4% [31].

В развивающихся странах технологии проведения современных эпидемиологических исследований пока не сформированы, однако и по тем данным, что уже получены, очевиден рост частоты сепсиса за счет лиц молодого возраста с преобладанием инфекции грамотрицательной этиологии с первичным поражением респираторного тракта [32].

Одной из интереснейших задач, находящихся в плоскости многогранной проблемы сепсиса, является выяснение причин установленной расовой, половой, национальной детерминанты в популяции септических больных, поскольку в целом мужчины и лица неевропеоидной расы имеют более высокий риск развития сепсиса, чем белые женщины вне зависимости от возраста [28]. Согласно результатам, полученным в одноцентровом исследовании Z. Bauman и соавт. [33], в числе пациентов с СШ 60,4% были афроамериканцами (p<0,059), у которых исходно достоверно выше отмечались терминальная стадия почечной недостаточности (85,7% против 14,3%; p<0,011) и артериальная гипертензия (68,3% против 31,7%; p<0,007), что коррелировало с более высокими дозировками применяемых вазопрессоров и большей летальностью.

Нозокомиальный сепсис (НС) осложняет течение травматической болезни в 1,4% случаев, приводя к 20% росту летальности [34]. По данным ряда авторов, при развитии НС летальность возрастает до 23―28% [31]. Послеоперационный сепсис (ПОС) как осложнение плановой хирургии чаще ассоциирован с пожилым возрастом, афроамериканским либо латиноамериканским происхождением, низким уровнем материального благосостояния пациентов, отсутствием медицинской страховки, условиями лечения в крупных муниципальных лечебных учреждениях [35]. В структуре заболеваемости ПОС наибольшее значение имеют операции на желудочно-кишечном тракте, сердечно-сосудистые и торакальные вмешательства, на долю которых суммарно пришлось 48,7% случаев ПОС. Частота летальности при возникновении этого грозного осложнения в среднем среди всех типов операций возрастает в 32 раза (25,88% при ПОС против 0,81% без ПОС, p<0,0001), с широким диапазоном различий, а затраты на лечение возрастают с 17,2 до 57 тыс. долл. за эпизод (p<0,0001) [35].

Важно понимать, что для пациента, пережившего первичный эпизод госпитализации по поводу сепсиса, проблемы не закончились, поскольку уже есть достаточно обоснованных доказательств значительно более высокой вероятности повторной госпитализации этих лиц с проявлениями органной дисфункции [36, 37]. Кроме того, резко возрастает риск рецидива повторной жизнеугрожающей инфекции и даже летального исхода. Так, в рамках исследования T. Wang и соавт. [38] было установлено, что ожидаемый риск неблагоприятного явления среди пациентов, перенесших интенсивное лечение по поводу ТС, составляет для вероятности последующей инфекции ― 2,83 (p=0,0006), для необходимости в повторной госпитализации в связи с инфекцией в течение года после первичной госпитализации ― 3,78 (p=0,0009), для вероятности летального исхода в течение этого периода ― 3,61 (р=0,003), выступая тем самым в качестве наиболее значимого предиктора ассоциированной с инфекцией постгоспитальной летальности.

По данным N. Nesseler и соавт. [39], 6-месячная смертность после перенесенного СШ составила 45%, а через 6 мес после выписки из стационара у всех выживших выявлено снижение физической и психологической составляющих качества жизни по сравнению со здоровой популяцией. В масштабном исследовании авторов, основанном на изучении последствий сепсиса у пациентов 26 ОРИТ, 3,5- и 5-летняя смертность после перенесенного ТС составила 58 и 61% соответственно [40].

По результатам исследования A. Ortego и соавт. [41], дизайн которого составлен более прецизионно, на американской популяции пациентов установлено, что 27,9% пациентов, перенесших ТС, нуждались в медицинской помощи, а 23,4% потребовали повторной госпитализации в течение ближайших 30 дней после выписки. Для больных онкологическими заболеваниями с инфекцией в 75% таких случаев сроки повторной госпитализации сократились до 15 дней. Суммарная летальность среди повторно госпитализированных пациентов составила 16%, а среди ее причин доминировал рецидив инфекции (78%), затем следовали сердечно-сосудистые заболевания и тромбоэмболии (18%).

Реальность проведения качественных эпидемиологических исследований при сепсисе осложняется тем, что сепсис многолик по источникам инфекции (абдоминальный, респираторный, мочевой, раневой, ожоговый и т. д.), состоянию макроорганизма, возрасту и исходному состоянию пациентов, бактериальному фактору [37]. И хотя ССВР при сепсисе имеет четко детерминированный инфекционный генез, в чем практически нет сомнений, критерии системной воспалительной реакции потеряли свое диагностическое значение [1, 2, 4―7].

В 2016 г. достоянием общественности стали новые рекомендации по дефиниции сепсиса, опубликованные рабочей группой экспертов под руководством М. Singer и C. Deutschman, позиционирующей себя как «cепсис-3» [7]. Поскольку вместо категорий ACCP/SCCM (1991) [19] в положениях «cепсис-3» рекомендовано использовать понятия «сепсис» (состояние, ранее определяемое как ТС) и «септический шок» (тем самым экспертами признан безоговорочный приоритет присутствия обязательной органной дисфункции при сепсисе), все предыдущие результаты всесторонних исследований по проблеме сепсиса, в том числе и его эпидемиологии, требуют нового научного осмысления и, вероятнее всего, должны стать основой для современного подхода к регистрации, учету и научному анализу полученных данных в этом направлении.

Таким образом, сепсис был и остается особой, чрезвычайно сложной общебиологической, клинической и социально значимой проблемой. Одним из главных препятствий для проведения более корректного статистического анализа различных аспектов распространенности сепсиса является отсутствие глобальной стратегии в проведении всесторонних эпидемиологических исследований, поскольку данные из отдельных стран кардинально отличаются.

Приведенные выше аргументы позволяют осознать, что достоверная распространенность сепсиса на практике, в том числе и в нашей стране, так и останется трудно регистрируемой без формирования у клиницистов современного профессионального понимания проблемой генерализованной инфекции.

Создание национальных и территориальных скрининговых и лечебно-диагностических программ при сепсисе возможно лишь на основе результатов качественно организованных, регулярных эпидемиологических исследований.

С повсеместным внедрением новых рекомендаций по дефиниции генерализованной инфекции «cепсис-3» появляется возможность не только повышения эффективности клинической реализации концепции, но и систематизации эпидемиологических исследований по проблеме сепсиса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: kalinin-re@yandex.ru

e-mail: kalinin-re@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail