Сепсис ― это особая область медицинских знаний и практики, не достигшая своей концептуальной завершенности на современном этапе и находящаяся в стадии всестороннего развития [1―7]. Многогранность и социальная значимость проблемы сепсиса не позволяют игнорировать эндемические и клинико-эпидемиологические закономерности ее распространенности в мировом и российском национальном масштабах и обусловливают нарастающий интерес к изучению всех аспектов этого патологического состояния.
Многочисленные исследования подтверждают, что частота выявления сепсиса в мире резко возросла [8―10]. В США, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), частота выявления сепсиса в период с 2000 по 2008 г. удвоилась [11]. В начале исследования доля госпитализированных больных с сепсисом в стране составила 2%, на конец исследования в структуре госпитальной летальности удельный вес пациентов с сепсисом достигал уже 17%, при этом число «несептических» больных не превышало 2%.
Более половины пациентов с диагнозом сепсис нуждаются в лечении в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в структуре которых доля пациентов с инфекцией может составлять 30% [12]. Продолжительность стационарного лечения септических пациентов дольше в среднем на 43%, а ежегодный рост материальных затрат на лечение пациентов с сепсисом достигает 11,9%, составив в 2008 г. 14,6 млрд долл. [11].
Понимание современных тенденций в эпидемиологии системного воспаления является необходимым как для формирования адекватной профилактической стратегии при сепсисе, так и для повышения эффективности лечения генерализованной инфекции [9, 10, 13]. Несмотря на высокий уровень развития современных технологий проведения эпидемиологических исследований, глобальная задача по регистрации сепсиса в мире по-прежнему не решена [9]. Это касается в первую очередь стран с низким уровнем социально-экономического развития. Однако представление о реальной распространенности проблемы можно составить по отдельным общенациональным регистрам.
В Германии частота диагностики случаев сепсиса возрастает в среднем на 5,7% в год, а показатель госпитальной смертности стабилизировался на уровне 2,7%, что соответствовало 67 849 случаям летальных исходов в 2013 г. [8]. С. Fleischmann и соавт. [13] оценивают мировые показатели заболеваемости сепсисом в более чем 50 млн человек в год, с потенциальной смертностью в пределах 5,3 млн случаев.
В эпидемиологическом исследовании сепсиса большую роль играет современное представление о синдроме системной воспалительной реакции (ССВР), которое сформировалось 25 лет назад. Ввиду низкой специфичности критериев ССВР получить объективное представление об истинной частоте распространенности синдрома, ассоциированного с инфекцией, до конца не представляется возможным [14]. В немалой степени этому способствует отсутствие общепризнанных высокоспецифичных диагностических и биометрических критериев сепсиса уровня «золотого стандарта» [6, 14]. Согласно результатам исследования M. Sjoding и соавт. [15], в США за 15-летний период доля пациентов с инфекционными заболеваниями среди контингента ОРИТ увеличилась с 8,8 до 17,2%, а частота документально подтвержденного сепсиса возросла с 11-го рангового места в 1996 г. до 1-го в 2010 г. Ценой комплексных организационных новаций и материально-технических поддержек удалось стабилизировать показатель общей смертности от всех форм сепсиса на уровне 11,3% в 1996 г. и 12,0% в 2010 г.
При изучении частоты госпитализации пациентов с проявлением ССВР в США было установлено, что ежегодная численность таких случаев достигает 24,2 млн (17,8%) от всех госпитализаций взрослых. При этом подтверждение ССВР, ассоциированной с инфекционным возбудителем, не превысило 26% [16]. 28-суточные общенациональные показатели летальности оказались закономерно выше у пациентов, госпитализированных с проявлениями воспалительного синдрома (4,6%), чем без такового (1,8%) (p<0,0001).
A. Walkey и соавт. [17], изучая тенденции в эпидемиологии 4 основных локализаций первичного очага при сепсисе (легочный, раневой, абдоминальный и урологический) в США, на когорте в 54 млн пациентов с инфекцией установили, что средний возраст таких больных составил 63 года. Среди них 61% были женщины, 70% из них ― представители белой расы. В интенсивных показателях с 2003 по 2009 г. выявлены рост инфекционной заболеваемости на 11% и рост связанных с инфекцией госпитализаций на 43%. За тот же период прирост частоты диагнозов сепсиса составил 49%, что превосходило динамику роста частоты локальных форм инфекции (p=0,009). Выявлена также большая частота тяжелых проявлений сепсиса, поскольку рост потребности в респираторной поддержке госпитализированных с сепсисом за анализируемый период достиг 45% [17].
По данным P. Comstedt и соавт. [18], методами культуральной диагностики удается подтвердить инфекционную природу ССВР лишь у 62% пациентов, в то время как у 36% больных с подтвержденным инфекционным очагом классическая ССВР отсутствовала. Что касается встречаемости случаев с подтвержденным диагнозом сепсис по критериям ACCP/SCCM (1991) [19], то в США ежегодно регистрируются около 3 млн таких эпизодов [20]. Представление о социально-экономическом бремени общества можно получить на основании роста прямых материальных затрат на лечение пациентов с сепсисом с 15,4 млрд долл. в 2003 г. до 24,3 млрд долл. в 2007 г. [21].
Несмотря на десятилетия интенсивных научных исследований в различных областях глобальной проблемы сепсиса и безусловные крупные технологические достижения, летальность среди пациентов с полиорганной недостаточностью и стойкой гипотонией септического генеза остается на очень высоком уровне ― в пределах от 22 до 50% [22, 23]. Лишь благодаря колоссальным усилиям научного сообщества и огромным материальным затратам в США отмечена тенденция к снижению летальности [20, 21]. Например, согласно результатам исследования A. Walkey и соавт. [24], общепопуляционный показатель летальности от септического шока (СШ) снизился примерно с 40% в 1998 г. до 30% в 2009 г. Правда, достоверность такого рода данных, полученных разными методами статистического анализа, все чаще подвергается сомнению, поскольку при использовании различных методологических подходов к статистическому анализу их авторы получают крайне противоречивые результаты на одной и той же исследовательской когорте пациентов [21, 24].
Одна из причин этого явления кроется в артефактах, возникающих вследствие коллизий неоднородного кодирования диагнозов по международным классификациям болезней МКБ-9 или МКБ-10 [10, 20, 24]. Согласно результатам исследования D. Gaieski и соавт. [20], полученные таким образом отличия в основных эпидемиологических показателях при сепсисе могут разниться в 3,5 раза.
Вполне обоснованно предположение, что на эпидемиологические показатели сепсиса влияет более высокое финансирование каждого случая лечения больного с сепсисом в прежней его трактовке [19] с утяжелением диагноза за счет тяжелого сепсиса (ТС) и СШ. У этого мнения есть другая сторона, которая заключается в том, что при диагнозе сепсис достаточно учитывать менее тяжелые случаи локальной инфекции (пневмония, пиелонефрит, перитонит и др.), поскольку трактовка септического синдрома, согласно критериям ACCP/SCCM (1991) [19], давала для этого достаточно много поводов [24]. Определенное влияние на результаты эпидемиологического изучения сепсиса оказывает несовершенство процедуры кодирования диагнозов по МКБ-9 и МКБ-10, которое при документальной регистрации случаев с сепсисом позволяет искажать диагноз в сторону повышения частоты и снижения летальности [10, 21, 24].
Анализ всех обстоятельств позволяет понять, почему проблема учета истинных показателей распространенности сепсиса в мире пока не решена. С. Fleischmann и соавт. [8] признали пригодными для каких-либо научных выводов только результаты эпидемиологических исследований, полученные в 7 странах с высоким уровнем научной организации медицинской статистики и методологии определения и регистрации случаев сепсиса. Согласно выводам авторов, за последние 5 лет сводные мировые показатели заболеваемости с диагнозом сепсис насчитывают 437 случаев, а с диагнозом ТС ― 270 случаев на 100 000 населения в год соответственно. Летальность составила 17% для сепсиса и 26% для ТС.
25-летний опыт применения согласованных критериев сепсиса ACCP/SCCM (1991) [19] не позволяет признать их легко и повсеместно воспроизводимыми, поскольку до сих пор широка вероятность скрытого течения сепсиса. Печальную мировую известность получил случай с трагической гибелью от сепсиса 12-летнего Рори Стаунтона, признанный диагностической ошибкой в одной из клиник Нью-Йорка в 2012 г. Благодаря родителям мальчика и позиции медицинского сообщества, был принят обязательный к исполнению в Нью-Йорке регламент диагностики сепсиса у детей «Rory’s Regulations», распространившийся впоследствии по всем клиникам США.
Помимо априорной сложности диагностики септического синдрома, мультиморбидности и геронтологического характера проблемы, наиболее убедительным свидетельством ее актуальности является то, что летальность при латентном (скрытом) течении сепсиса оказалась в 2 раза выше (52―56%), чем при клинически очевидных проявлениях синдрома (34,7―36,9%) [25]. Причины значительно большей летальности при скрытом сепсисе кроются в том, что стандарты для начала ранней целенаправленной терапии пациентов с неявными проявлениями заболевания определены существенно менее четко, чем при манифестирующем синдроме системного воспаления. Даже в такой благополучной по сепсису стране, как Великобритания, 7% пациентов, погибших, согласно официальным заключениям, от сепсиса, не получали стационарного лечения [26].
Существенное положительное значение глобального применения критериев ACCP/SCCM (1991) [19] состоит в том, что были выявлены общемировые закономерности распространенности септического синдрома. Помимо США, имеющих первенство в развитии концепции сепсиса на основании критериев ACCP/SCCM (1991) [27, 28], тенденция к двукратному росту доли пациентов с сепсисом в ОРИТ с 7,7 до 14% выявлена в странах Океании [29]. В Европе на долю пациентов с сепсисом приходится более трети от всех больных, прошедших через ОРИТ. При этом первичный инфекционный очаг в легких был диагностирован в 68% случаев [9].
В азиатском регионе выявлены собственные эпидемиологические закономерности. Так, по результатам многоцентрового исследования В. Cheng и соавт. [30], в 10 ОРИТ Китая источником сепсиса чаще были внутрибрюшные инфекции (72,3%) и лишь затем ― легочные. По данным многоцентрового исследования в Южной Корее, 55% случаев ТС и СШ развились у мужчин, а частота выявления бактериемии не превышала 35,4% [31].
В развивающихся странах технологии проведения современных эпидемиологических исследований пока не сформированы, однако и по тем данным, что уже получены, очевиден рост частоты сепсиса за счет лиц молодого возраста с преобладанием инфекции грамотрицательной этиологии с первичным поражением респираторного тракта [32].
Одной из интереснейших задач, находящихся в плоскости многогранной проблемы сепсиса, является выяснение причин установленной расовой, половой, национальной детерминанты в популяции септических больных, поскольку в целом мужчины и лица неевропеоидной расы имеют более высокий риск развития сепсиса, чем белые женщины вне зависимости от возраста [28]. Согласно результатам, полученным в одноцентровом исследовании Z. Bauman и соавт. [33], в числе пациентов с СШ 60,4% были афроамериканцами (p<0,059), у которых исходно достоверно выше отмечались терминальная стадия почечной недостаточности (85,7% против 14,3%; p<0,011) и артериальная гипертензия (68,3% против 31,7%; p<0,007), что коррелировало с более высокими дозировками применяемых вазопрессоров и большей летальностью.
Нозокомиальный сепсис (НС) осложняет течение травматической болезни в 1,4% случаев, приводя к 20% росту летальности [34]. По данным ряда авторов, при развитии НС летальность возрастает до 23―28% [31]. Послеоперационный сепсис (ПОС) как осложнение плановой хирургии чаще ассоциирован с пожилым возрастом, афроамериканским либо латиноамериканским происхождением, низким уровнем материального благосостояния пациентов, отсутствием медицинской страховки, условиями лечения в крупных муниципальных лечебных учреждениях [35]. В структуре заболеваемости ПОС наибольшее значение имеют операции на желудочно-кишечном тракте, сердечно-сосудистые и торакальные вмешательства, на долю которых суммарно пришлось 48,7% случаев ПОС. Частота летальности при возникновении этого грозного осложнения в среднем среди всех типов операций возрастает в 32 раза (25,88% при ПОС против 0,81% без ПОС, p<0,0001), с широким диапазоном различий, а затраты на лечение возрастают с 17,2 до 57 тыс. долл. за эпизод (p<0,0001) [35].
Важно понимать, что для пациента, пережившего первичный эпизод госпитализации по поводу сепсиса, проблемы не закончились, поскольку уже есть достаточно обоснованных доказательств значительно более высокой вероятности повторной госпитализации этих лиц с проявлениями органной дисфункции [36, 37]. Кроме того, резко возрастает риск рецидива повторной жизнеугрожающей инфекции и даже летального исхода. Так, в рамках исследования T. Wang и соавт. [38] было установлено, что ожидаемый риск неблагоприятного явления среди пациентов, перенесших интенсивное лечение по поводу ТС, составляет для вероятности последующей инфекции ― 2,83 (p=0,0006), для необходимости в повторной госпитализации в связи с инфекцией в течение года после первичной госпитализации ― 3,78 (p=0,0009), для вероятности летального исхода в течение этого периода ― 3,61 (р=0,003), выступая тем самым в качестве наиболее значимого предиктора ассоциированной с инфекцией постгоспитальной летальности.
По данным N. Nesseler и соавт. [39], 6-месячная смертность после перенесенного СШ составила 45%, а через 6 мес после выписки из стационара у всех выживших выявлено снижение физической и психологической составляющих качества жизни по сравнению со здоровой популяцией. В масштабном исследовании авторов, основанном на изучении последствий сепсиса у пациентов 26 ОРИТ, 3,5- и 5-летняя смертность после перенесенного ТС составила 58 и 61% соответственно [40].
По результатам исследования A. Ortego и соавт. [41], дизайн которого составлен более прецизионно, на американской популяции пациентов установлено, что 27,9% пациентов, перенесших ТС, нуждались в медицинской помощи, а 23,4% потребовали повторной госпитализации в течение ближайших 30 дней после выписки. Для больных онкологическими заболеваниями с инфекцией в 75% таких случаев сроки повторной госпитализации сократились до 15 дней. Суммарная летальность среди повторно госпитализированных пациентов составила 16%, а среди ее причин доминировал рецидив инфекции (78%), затем следовали сердечно-сосудистые заболевания и тромбоэмболии (18%).
Реальность проведения качественных эпидемиологических исследований при сепсисе осложняется тем, что сепсис многолик по источникам инфекции (абдоминальный, респираторный, мочевой, раневой, ожоговый и т. д.), состоянию макроорганизма, возрасту и исходному состоянию пациентов, бактериальному фактору [37]. И хотя ССВР при сепсисе имеет четко детерминированный инфекционный генез, в чем практически нет сомнений, критерии системной воспалительной реакции потеряли свое диагностическое значение [1, 2, 4―7].
В 2016 г. достоянием общественности стали новые рекомендации по дефиниции сепсиса, опубликованные рабочей группой экспертов под руководством М. Singer и C. Deutschman, позиционирующей себя как «cепсис-3» [7]. Поскольку вместо категорий ACCP/SCCM (1991) [19] в положениях «cепсис-3» рекомендовано использовать понятия «сепсис» (состояние, ранее определяемое как ТС) и «септический шок» (тем самым экспертами признан безоговорочный приоритет присутствия обязательной органной дисфункции при сепсисе), все предыдущие результаты всесторонних исследований по проблеме сепсиса, в том числе и его эпидемиологии, требуют нового научного осмысления и, вероятнее всего, должны стать основой для современного подхода к регистрации, учету и научному анализу полученных данных в этом направлении.
Таким образом, сепсис был и остается особой, чрезвычайно сложной общебиологической, клинической и социально значимой проблемой. Одним из главных препятствий для проведения более корректного статистического анализа различных аспектов распространенности сепсиса является отсутствие глобальной стратегии в проведении всесторонних эпидемиологических исследований, поскольку данные из отдельных стран кардинально отличаются.
Приведенные выше аргументы позволяют осознать, что достоверная распространенность сепсиса на практике, в том числе и в нашей стране, так и останется трудно регистрируемой без формирования у клиницистов современного профессионального понимания проблемой генерализованной инфекции.
Создание национальных и территориальных скрининговых и лечебно-диагностических программ при сепсисе возможно лишь на основе результатов качественно организованных, регулярных эпидемиологических исследований.
С повсеместным внедрением новых рекомендаций по дефиниции генерализованной инфекции «cепсис-3» появляется возможность не только повышения эффективности клинической реализации концепции, но и систематизации эпидемиологических исследований по проблеме сепсиса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
e-mail: kalinin-re@yandex.ru