Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аганесов А.Г.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хейло А.Л.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Алексанян М.М.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия

Макаров С.А.

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ;
Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург

Хирургическое лечение повреждений позвоночника

Авторы:

Аганесов А.Г., Хейло А.Л., Алексанян М.М., Макаров С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7): 37‑40

Просмотров: 671

Загрузок: 11

Как цитировать:

Аганесов А.Г., Хейло А.Л., Алексанян М.М., Макаров С.А. Хирургическое лечение повреждений позвоночника. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7):37‑40.
Aganesov AG, Kheĭlo AL, Alexanyan MM, Makarov SA. Surgical treatment of spine injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(7):37‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018737

?>

История применения погружных фиксирующих устройств на позвоночнике берет начало с конца XIX века (1891), когда B. Hadra, эмигрировавший из Силезии в США, при осложненном переломовывихе шейных позвонков С6―C7 использовал серебряную проволоку для их фиксации через год после травмы. Еще в 1886 г. W. Wilkins также связал проволокой остистые отростки сломанных позвонков. С той поры методы оперативных вмешательств, а также применяемые в данных операциях имплантаты подверглись ряду эволюционных изменений.

Травматические повреждения позвоночника разделяют на две большие группы: осложненные и неосложненные, в зависимости от заинтересованности невральных структур и наличия неврологических симптомов. Осложненные повреждения называют позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ). В обоих случаях проведение вмешательства подразумевает стабильную фиксацию, т. е. реконструкцию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента или нескольких сегментов, с тем отличием, что при осложненном повреждении позвоночника в первую очередь необходима декомпрессия нервных структур, а затем стабилизация [1]. Проблему реконструкции позвоночника разрабатывали ученые разных специальностей: травматологи, нейрохирурги, анатомы, физиологи ― как с экспериментальной стороны, так и с клинической.

Особый прогресс в лечении огнестрельных, взрывных, траншейных повреждений позвоночника наблюдался в годы Великой Отечественной войны. Одним из основоположников хирургии позвоночника являлся ведущий хирург эвакогоспиталей действующей Красной армии, впоследствии академик РАН Б.В. Петровский. Поэтому при его жизни в Российском научном центре хирургии РАМН РФ было организовано отделение хирургии позвоночника, в котором продолжилось изучение передовых методов лечения как травматических, так и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. В мирное время преобладают неосложненные повреждения позвоночника.

В настоящее время проблемой заболеваний и повреждений позвоночника занялись специалисты узкой области ― вертебрологи, которые рассматривают позвоночник с точки зрения ортопедии и нейрохирургии как единую систему, функционирующую в гармоничном симбиозе. Невозможно проводить лечение только одного из компонентов динамической системы, не обращая внимания на вторую составляющую.

Согласно данным литературы, повреждения позвоночника достигают 17,7% всех повреждений скелета, что составляет ежегодно около 700 тыс. новых случаев, относящихся к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующих длительного госпитального и реабилитационного лечения [2]. При этом переломы позвонков в грудном и поясничном отделах наблюдаются наиболее часто (до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба). Данные факты делают проблему повреждений позвоночника крайне актуальной.

Малоинвазивные методы хирургического лечения

Методы оперативного лечения повреждений позвоночника в конце XX ― начале XXI века из открытых классических вмешательств эволюционировали до малоинвазивных, а значит, и малотравматичных оперативных технологий [3].

Традиционный задний доступ к позвоночнику в большинстве случаев применяется при осложненной травме для проведения декомпрессии, после чего выполняют транспедикулярную фиксацию при помощи винтов и стержней [4]. При повреждении без неврологических симптомов прибегают к довольно новой методике: транскутанной транспедикулярной фиксации полиаксиальными винтами (рис. 1),

Рис. 1. Малоинвазивная методика транскутанной транспедикулярной фиксации (схема).
которая выполняется из нескольких разрезов до 1,5 см (их число зависит от числа устанавливаемых транспедикулярных винтов) [5]. Предварительно перед операцией возможно проводить закрытую репозицию, реклинацию, основанную на механизме лигаментотаксиса (устранение смещения отломков и деформации позвоночного канала путем открытой репозиции и манипуляции с помощью транспедикулярного фиксатора).

Реконструкция передней колонны позвоночника ранее проводилась через довольно травматичные и технически сложные ретроперитонеальный, трансторакальный, транслюмбальный доступы, в том числе и с необходимостью резекции ребер или пересечения диафрагмы. В настоящее время технологии позволяют выполнять данный этап вмешательства, используя малоинвазивные методы: торакоскопические и лапароскопические, позволяющие проводить переднюю декомпрессию, замещение поврежденных тел позвонков и межпозвонковых дисков опорными реконструктивными устройствами [5]. Данная методика является технически сложной и требует определенного уровня подготовки хирурга, но значительно снижает травматичность вмешательства, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, дает возможность начать максимально раннюю активизацию пациента (рис. 2).

Рис. 2. Торакоскопическая методика вмешательств на позвоночнике (схема).

Таким образом, период до активизации пациентов резко сокращается ― они садятся и встают уже в 1-е сутки после операции, интенсивность болевого синдрома значительно ниже в связи с малоинвазивностью и низкой травматичностью доступа. Период реабилитации также становится короче, многие пациенты через 4―6 нед возвращаются к повседневной жизни [6].

Далеко не все виды переломов требуют жесткой фиксации погружными системами стабилизации, и во всех случаях необходимо достижение спондилодеза, ввиду чего были разработаны малоинвазивные методики восстановления высоты тел поврежденных позвонков, что в большинстве случаев применяется при компрессионных переломах позвонков [7].

Компрессионные переломы позвонков становятся причиной как хронического, так и острого болевого синдрома, а также приводят к прогрессирующему разрушению позвоночника [2]. Оперативное лечение компрессионных переломов получило широкое распространение, так как оно способствует быстрому, выраженному и продолжительному купированию боли в спине, повышению функции и улучшению качества жизни [8]. Минимально инвазивные методы хирургического лечения при низкой травматичности позволяют обеспечить стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника, эффективное купирование боли, улучшение функции [9, 10].

Вертебропластика была предложена как минимально инвазивная методика лечения компрессионных переломов позвонков, особенно при сопутствующем остеопорозе [2]. Известно, что осуществление пункционной вертебропластики в остром периоде травмы позволяет добиться восстановления формы поврежденного позвонка, предупредить прогрессирование компрессии и нестабильности, увеличить нагрузочные возможности поврежденного позвонка [11]. Данная операция проводится при стабильных компрессионных переломах позвонков без сдавления нервных структур [12].

Методика чрескожной вертебропластики, первоначально предложенная для лечения агрессивных гемангиом позвонков P. Galibert, H. Deramond и соавт. в 1984 г., активно применяется в наши дни. Эффективность чрескожной вертебропластики высока. H. Deramond и соавт. в результате проведения чрескожной вертебропластики получили почти 90% регресса болевого синдрома [12].

Использование вертебропластики позволяет стабилизировать сломанный позвонок, однако полученная в результате травмы деформация сохраняется пожизненно, что негативным образом изменяет биомеханику поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и, как следствие, всего позвоночника в целом. Это сужает показания к вертебропластике и делает ее использование нецелесообразным при лечении переломов тел позвонков у пациентов молодого возраста, ведущих активный образ жизни.

Баллонная кифопластика, как модифицированный метод вертебропластики, разработана M. Reiley и соавт. в 1998 г., впервые успешно применена S. Belkoff в 2001 г. Оба метода предусматривают введение в тело пораженного позвонка полиметилметакрилата, что обеспечивает первичную стабилизацию сегмента и хороший обезболивающий эффект [13].

Следующим эволюционным этапом явилась технология стентирования сломанных позвонков: авторы предлагали вводить в тела позвонков металлические стенты, по конструкции схожие с теми, что используются в эндоваскулярной хирургии [14]. Установленные стенты расправлялись с помощью гидравлической системы и позволяли не только восстановить высоту позвонка, но и сохранить достигнутую коррекцию до введения костного цемента и на время его застывания.

В 2012 г. в России зарегистрирована и стала доступна к использованию новая система стентирования позвонков (OsseoFix, «Alphatec Spine») (рис. 3),

Рис. 3. Метод стентирования позвонков (схема). а ― введение стента в тело травмированного позвонка; б ― механическое расправление стента с восстановлением высоты тела позвонка; в ― введение 2-го стента в тело позвонка; г― введение костного цемента.
основанная на ином технологическом принципе ― подъем позвонка осуществляется не за счет гидравлической помпы, стандартно применяемой во всех системах стентирования, а за счет механического расправления мощного толстостенного стента с последующим введением костного цемента [15].

Согласно данным литературы и нашего опыта, технология механического стентирования является наилучшей из имеющихся на данный момент перкутанных систем интракорпоральной стабилизации переломов позвонков с предварительным восстановлением их высоты из-за возможности ее использования в раннем посттравматическом периоде у пациентов любого возраста.

Таким образом, малоинвазивные технологии оперативных вмешательств при повреждениях позвоночника являются эффективным и быстро развивающимся, перспективным направлением в лечении повреждений позвоночника.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: a.l.khejlo@gmail.com

*e-mail: a.l.khejlo@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail