Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений вызывали интерес у Б.В. Петровского задолго до внедрения в клинику операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Он по праву является одним из пионеров хирургии постинфарктных аневризм сердца и автором операции резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка без искусственного кровообращения (ИК) с помощью специального сшивающего аппарата. Б.В. Петровский разработал и внедрил в хирургическую практику миокардиопластику левого желудочка после резекции аневризмы диафрагмальным мышечным лоскутом [1]. Опыт этих операций отражен в монографии Б.В. Петровского «Аневризмы сердца» [2].

Первые операции АКШ, выполненные Р. Фаволоро в Кливлендской кардиохирургической клинике, вызвали огромный интерес во всем мире [3]. Б.В. Петровский поручил своему ученику профессору М.Д. Князеву освоить и внедрить эти операции во Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии, ныне Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ). В мае 1970 г. в стенах Центра впервые в стране М.Д. Князев успешно выполнил операцию АКШ (рис. 1).

Б.В. Петровский предвидел и понимал высокую потребность в данной операции. В 1979 г. он организовал специализированное отделение хирургического лечения ИБС. Перед отделением была поставлена задача не только внедрить операцию АКШ в широкую повседневную практику хирургической клиники, но и организовать тесный контакт с кардиологическими клиниками страны по отбору и направлению больных на хирургическое лечение. Надо признать, что коронарная хирургия в нашей стране на начальном этапе развивалась очень трудно. Не было необходимого диагностического оборудования, специализированного инструментария и шовного материала. Отсутствие опыта, крайне осторожное отношение к АКШ кардиологов, первые неудовлетворительные результаты поначалу препятствовали широкому распространению коронарной хирургии в стране. Однако с каждым годом прослеживалось отчетливое движение вперед, увеличивалось число операций, совершенствовались и стандартизировались хирургическая техника, анестезиологическое пособие, методология ИК и защиты миокарда. Все это нашло отражение в значительном снижении госпитальной летальности, которая к середине 80-х годов ХХ века приблизилась к общемировому уровню. Шло быстрое накопление опыта, стали возможными операции множественного АКШ с выполнением полной реваскуляризации миокарда.

При первых операциях, следуя общемировой практике, для шунтирования коронарных артерий использовали аутовенозный трансплантат из большой подкожной вены. С середины 80-х годов прошлого века для восстановления кровотока в самой важной для кровоснабжения миокарда передней нисходящей артерии (ПНА) начали активно применять внутреннюю грудную артерию (ВГА) [4]. В скором времени маммарокоронарный анастомоз с ПНА становится «золотым стандартом» и неотъемлемым компонентом реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла.

Накопленный опыт показал, что АКШ может быть эффективно как при хронической ИБС, так и при остром коронарном синдроме. В этой связи Б.В. Петровский понимал, что для своевременной помощи больным необходимо приблизить хирургическую помощь к месту их проживания. По его глубокому убеждению, отделения кардиохирургии с возможностью выполнения АКШ должны активно функционировать в областных больницах и крупных городских клиниках. Сегодня мы видим, насколько он был прав. Результатом снижения госпитальной летальности и очевидного повышения эффективности АКШ стало расширение географии коронарной хирургии в нашей стране. В 80-е и 90-е годы ХХ века при непосредственном участии РНЦХ открылись специализированные кардиохирургические отделения в клиниках Санкт-Петербурга, Архангельска, Екатеринбурга, Нижнего Новгорода, Чебоксар, Краснодара и других городов. В настоящее время в большинстве клиник крупных городов России активно работают кардиохирургические отделения, оказывая всю необходимую помощь больным ИБС [5].

В конце 80-х годов ХХ века появилось понимание необходимости решения новой и очень сложной проблемы хирургического лечения больных ИБС. Рост числа оперированных пациентов, большинству из которых ранее было выполнено аутовенозное АКШ, по мере увеличения продолжительности отдаленного послеоперационного периода неизбежно сопровождался увеличением числа больных с рецидивом стенокардии после операции. Основной причиной возврата стенокардии являлись нарушения проходимости аутовенозных шунтов из-за дегенеративных и атеросклеротических изменений в стенке шунтов и дальнейшее прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях. К этому времени в ведущих клиниках США операции повторной реваскуляризации составляли уже почти 40% от всех операций АКШ. В нашей стране помощь таким пациентам отсутствовала, что побудило к разработке и внедрению в клиническую практику операций повторного АКШ. Уже в 1990 г. на I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов мы сообщили о первом опыте 18 повторных операций [6]. В 1999 г. в стенах РНЦХ была защищена первая и единственная до сих пор докторская диссертация, посвященная повторной реваскуляризации миокарда, что позволило говорить о лидерстве Центра в решении этой сложной проблемы [7]. В настоящее время отделение имеет наибольший в стране опыт выполнения операций повторного АКШ с результатами, сопоставимыми по безопасности и эффективности с результатами первичной операции.

Начало 90-х годов ХХ века ознаменовалось внедрением в хирургию ИБС малоинвазивных операций без ИК. К этому периоду была достигнута стабилизация результатов АКШ на достаточно высоком уровне. В то же время стремление к дальнейшему снижению летальности и частоты развития периоперационных осложнений заставило многих исследователей подойти более детально к изучению негативных последствий ИК и реализовать на практике идею выполнения операции без него.

В 1994 г. F. Benetti сообщил о первом опыте выполнения маммарокоронарного анастомоза с ПНА из миниторакотомии на работающем сердце [8]. В том же году первую такую операцию в России выполнил ученик Б.В. Петровского профессор Ю.В. Белов, ныне академик РАН и директор РНЦХ [9].

В настоящее время в РНЦХ, в отделении хирургии ИБС, регулярно выполняются операции множественного АКШ на работающем сердце (технология ОРСАВ ― Off-Pump Coronary Artery Bypass). Такие операции стали возможны благодаря разработке безопасных методов экспозиции сердца, появлению совершенных стабилизаторов миокарда, эффективному анестезиологическому пособию, качественно новому уровню взаимодействия хирурга и анестезиолога во время вмешательства (см. рис. 2).

Наряду с традиционными операциями в условиях ИК и кардиоплегии, операциями без ИК выполняются АКШ в условиях параллельного ИК на работающем сердце без пережатия аорты. Такой вариант проведения операции показан пациентам с резко сниженной насосной функцией левого желудочка [11].

В большинстве кардиохирургических клиник наиболее распространенной, поставленной на поток операцией реваскуляризации миокарда долгие годы остается множественное АКШ с использованием только 1 ВГА для формирования маммарокоронарного анастомоза с ПНА и аутовенозных трансплантатов для шунтирования других пораженных коронарных артерий. Однако для достижения максимального и длительного результата не вызывает сомнений целесообразность выполнения бимаммарного коронарного шунтирования с использованием 2 ВГА. Такое утверждение обосновано высокой проходимостью трансплантата из ВГА в отдаленном послеоперационном периоде, достигающей 95―97% через 10―15 лет после операции, что значительно превышает проходимость аутовенозных трансплантатов [12]. В нашем отделении бимаммарное коронарное шунтирование является тем стандартом, который обеспечивает максимальный эффект операции без увеличения ее допустимого риска (см. рис. 3).

Таким образом, коронарная хирургия в настоящее время является высокоэффективным и надежным методом хирургического лечения больных ИБС. Совершенно очевидно, что научно-практические начинания в этой области кардиохирургии, которые были инициированы и развиты Б.В. Петровским и его учениками, имели явную перспективу на будущее и легли в основу современной отечественной коронарной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vurjuzhnikov@mail.ru