Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дибиров М.Д.

Университетская хирургическая клиника ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия ,ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия

Исаев А.И.

Университетская хирургическая клиника ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия ,ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия

Фомин В.С.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Чупалов М.О.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Компрессионные анастомозы никелид-титановыми кольцами при перитоните

Авторы:

Дибиров М.Д., Исаев А.И., Фомин В.С., Чупалов М.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5): 51‑57

Просмотров: 677

Загрузок: 18

Как цитировать:

Дибиров М.Д., Исаев А.И., Фомин В.С., Чупалов М.О. Компрессионные анастомозы никелид-титановыми кольцами при перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):51‑57.
Dibirov MD, Isaev AI, Fomin VS, Chupalov MO. Compression anastomoses with nikelid-titanium rings in peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(5):51‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018551-57

?>

Несостоятельность анастомозов и риск ее развития являются краеугольным камнем резекционной хирургии полых органов брюшной полости, несмотря на многолетнюю историю изучения и широкую линейку как различных вариантов формирования соустий, так и девайсов (устройств, приспособлений, технических средств) для реализации этого процесса [1]. В настоящее время наиболее распространенной и широко применяемой является техника мануального одно- или двухрядного швов анастомоза, что позволяет использовать ее повсеместно, в том числе при условии перитонита [2]. Однако данные методики, к сожалению, имеют и ряд доказанных различными независимыми исследованиями недостатков. К последним следует отнести увеличение площади ишемии кишечной стенки в области формирования швов, что приводит к росту зоны некроза и риску несостоятельности. Иным вариантом течения процесса заживления следует считать формирование выраженного, избыточного воспалительного перифокального вала, что приводит к заживлению анастомоза по типу вторичного, особенно в условиях распространенного перитонита. К настоящему моменту, по данным литературы [3] имеется более 500 описаний различных способов кишечного шва, каждый из которых при анализе авторских публикаций следует считать оптимальным и повсеместно востребованным. Однако абсолютной надежности мануального традиционного шва за более чем столетнюю историю изучения (с момента внедрения принципов энтерального шва В.С. Холстедом и А. Ламбертом) не удалось достичь ни экспериментально, ни, тем более, на практике [3—5].

Как альтернативу традиционной мануальной техники можно рассмотреть аппаратные методики формирования различных соустий пищеварительного тракта, что, однако, ведет к увеличению стоимости проводимой операции, и, как следствие, данные методики экономически невыгодны и малоцелесообразны в условиях оплаты ОМС при ургентных вмешательствах, особенно на фоне неблагоприятных (распространенные формы перитонита) интраабдоминальных факторах [6, 7].

Основные требования к дигестивному соустью общеизвестны: достаточная ширина, биологическая и механическая прочность, первичная проходимость, соответствие принципам асептичности. Кроме того, наложение анастомоза должно быть легко воспроизводимым в любых условиях и доступно широкому кругу хирургов [8].

Последние десятилетия ознаменовались активным поиском и апробацией иных методик реализации вышеуказанных требований формирования соустий, что было реализовано внедрением в хирургическую практику различных вариантов компрессионных анастомозов полых органов. Для реализации компрессии используют никелид-титановые кольца с памятью формы, устройства по типу «пуговка Мерфи», биофрагментирующие кольца, магнитные анастомозы, компрессионные сшиватели кишечника (т.н. КСК) на основе титана ВТ-1 [9], а также возможность дополнительного укрепления линии шва клеевыми субстанциями на основе цианокрилатов и других адгезивов [10].

В последние годы проявляется интерес к использованию сплавов с эффектом памяти формы. Активно пропагандируемый рядом авторов способ бесшовного компрессионного анастомоза, выполненного имплантатами из никелида титана, надежен, герметичен, технически прост, а также функционален и легко воспроизводим, что может быть реализовано даже в условиях дефицита экспертного уровня хирургических кадров [11, 12]. Крайне важным аспектом следует считать способность никелид-титановых колец осуществлять дозированность давления в зависимости от толщины тканей кишечника или желудка, что, безусловно, значительно расширяет показания к их внедрению и использованию [12—14]. Одним из нюансов применения таких методов анастомозирования следует считать исключение возможности геморрагии из зоны соустья, отсутствие тяжелого анастомозита, а также риска формирования стриктур в отдаленном периоде. Фармакоэкономическая преференция использования никелид-титановых анастомозов очевидна ввиду сопоставимости их стоимости с затратами на современный шовный материал, что в сочетании с простотой использования и возможностью применения молодыми хирургами делает компрессионную методику формирования соустий кольцами на основе никелида титана крайне эффективной и легкодоступной [4, 12, 14, 15].

Таким образом, проблема профилактики послеоперационных осложнений после формирования межкишечных анастомозов является актуальной и требует дальнейшего изучения в сравнительном аспекте, тем более у лиц с высоким риском или на фоне распространенных форм перитонита.

Цель работы — внедрение компрессионного анастомоза с использованием никелид-титановых колец с памятью формы у пациентов с необходимостью выполнения резекционных вмешательств на кишечнике на фоне распространенных форм перитонита.

Материал и методы

За период с 2011 по 2017 г. на базах кафедры нами выполнено 76 операций наложения межкишечного анастомоза никелид-титановым кольцом в условиях распространенного перитонита.

Используемый в нашей работе компрессионный имплантат Зиганьшина—Гюнтера представлял собой 3-витковую проволоку из никелид-титана овальной формы (рис. 1),

Рис. 1. Вид никелид-титановых колец (фотография).
с диаметром проволоки до 2 мм. Подобные конструкции из никелид-титановой проволоки, закрученной многослойно и элипсообразно, следует рассматривать как своеобразный «золотой стандарт» в создании компрессионных анастомозов [12]. Данная конструкция соединила в себе простоту, надежность и эффективность, что удовлетворяет практически всем требованиям, предъявляемым к анастомозу. Эффект первичной проходимости при этом обеспечивается за счет рассечения ущемленных внутри устройства тканей с помощью специального инструментария, либо с помощью проведения тонкого зонда диаметром 3—4 мм. В ходе работы применялись импланты с температурой восстановления памяти формы в пределах +10—+250 °С. При применении гипотермии от 0 до +10 °С витки проволоки легко подвергались деформации с разведением последних на расстояние до 7—8 мм друг от друга, а после согревания in vivo при соприкосновении с тканями принимали исходную форму. Особенностью восстановления исходной формы является создание постоянной и равномерной компрессии соединяемых тканей с обеспечением этого эффекта на сроки до 7—10 сут. Окончательная компрессия и восстановление памяти формы реализуются при температуре тела в течение 30 с между витками спиралей, достигающей 900°. При этом создавали постоянную равномерную и длительную компрессию на все участки соединяемых тканей. Время восстановления первоначальной формы после извлечения из хладоагента и соприкосновения с тканями составляет 30 с, что значительно сокращает этап формирования соустья.

Во всех случаях нами была использована унифицированная техника формирования соустий путем наложения импланта в виде канцелярской скрепки. После выполнения резекционного этапа на противобрыжеечных участках определяли места формирования соустья, после чего проводили сближение участков двух петель кишечника с накладыванием швов-держалок. Фенестрацию кишечной стенки выполняли на расстоянии не более 4—6 мм с фиксацией углов узловыми швами для облегчения введения импланта (этот этап мы применяли на начальном этапе освоения методики, в последующем — его упразднили). В сформированные отверстия вводили предварительно охлажденное с параллельно разведенными витками компрессионное устройство с позиционированием в просвете кишечника. На фоне повышения окружающей температуры никелид-титановое кольцо приобретает исходную форму, тем самым формируя компрессию стенок кишки — будущие стенки анастомоза. Проходимость соустья обеспечивалась путем рассечения тканей специальными ножницами с выемкой для безопасной фенестрации (рис. 2).

Рис. 2. Ножницы для фенестрации просвета в анастомозе, сформированном никелид-титановым кольцом (фотография).
Дефект стенок анастомозированных кишок герметизировали наложением нескольких серозно-подслизистых одиночных швов.

Оперативные пособия, выполненные по поводу распространенного перитонита, сводились в 5 наблюдениях к резекции ранее сформированного гастроэнтероанастомоза при его несостоятельности, резекции участка тонкой кишки с межкишечным соустьем по поводу некроза кишечной стенки различного происхождения у 36 пациентов, а также илеотрансверзостомии или межкишечного анастомоза ободочной кишки у 35 больных. В трех наблюдениях подобные анастомозы выполняли по протоколу «damage control surgery» (программированного этапного лечения) ввиду крайней тяжести состояния оперируемых больных.

Гендерное распределение включенных в работу пациентов характеризовалось преобладанием лиц мужского пола (соотношение 4:1), преобладали больные старшей возрастной группы.

Особо следует обратить внимание на преобладание лиц старших возрастных групп (более 55%), что указывает на сопутствующие заболевания больных, тяжесть их общего состояния по шкалам органной дисфункции (APACHE-II), а также на снижение адаптивных резервов макроорганизма.

Тяжесть состояния по APACHE-II исходно определялась в диапазоне 16—20 баллов у 37 (49%) пациентов, при сумме баллов 21—25 — у 30 (39%) и более 26 отмечалась у 9 (12%) больных. Анализ исходного уровня органной дисфункции позволил выявить недостаточность одного органа у 35 (46%) пациентов, двух — у 25 (33%), а полиорганная дисфункция 3 и более органов и систем регистрировалась у 16 (21%) пациентов, что, безусловно, расценивалось как неблагоприятный прогностический критерий. Из 76 пациентов у 27 (35%) в течение первых суток прокальцитониновый тест был свыше 10, и отмечалось повышение концентрации С-реактивного пептида в сочетании с симптомами SIRS (синдрома системного ответа на воспаление).

Результаты и обсуждение

Все операции выполнялись по неотложным показаниям, под эндотрахеальной анестезией и обязательным послеоперационным лечением в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Всем пациентам интраоперационно выполняли формирование от одного до двух компрессионных анастомозов (рис. 3).

Рис. 3. Имплантация никелид-титанового кольца в зону анастомозированных петель кишечника (интраоперационная фотография).
Длительность формирования энтероэнтеростомы сокращалась пропорционально росту опыта проводимых вмешательств, согласно кривой обучения — с 8,5 мин при первых операциях, до 1 мин 27 с — при операциях по концепции damage control surgery. При этом среднее значение составило 2,6±0,98 мин. Во всех наблюдениях мы придерживались строго стандартизованной техники, описанной выше.

Все оперативные пособия оканчивали страховочным дренированием брюшной полости, руководствуясь тяжестью и степенью распространенности перитонита. Также во всех наблюдениях выполняли раздельную назогастральную и назоеюнальную интубацию зондом Эббота—Миллера для декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, а также профилактики пареза в раннем послеоперационном периоде и нутритивной коррекции. При этом при планировании релапаромии по программе брюшную полость не ушивали, а формировали лапаростому с последующей санацией в сроки до 48 ч с момента первичного вмешательства.

Принимая во внимание характер экссудата, тяжесть перитонита, временную экспоненту до момента операции (как правило, длительность догоспитального этапа превышала 24 ч), у более чем половины больных (n=42; 55%) выполнялись программированные санации кратностью от 3 до 5 раз, Мср=3,23±0,79.

У оперированных нами 16 (21%) пациентов были релапаротомии «по требованию», решение о ее выполнении принимали, ориентируясь на тяжесть состояния, нарастание явлений SIRS и абдоминального сепсиса.

У 42 (55%) пациентов при оценке тяжести и органной дисфункции по шкале APACHE-II и сумме баллов выше 15 проводили сеансы экстракорпоральной детоксикации: высокообменный плазмаферез (18) и длительную от 24 до 48 ч гемофильтрацию (24). Наряду с экстракорпоральной детоксикацией через назоэнтеральный зонд у всех больных в сроки 48—72 ч проводили энтеральный лаваж с прокинетиками, энтеросорбцию и нутриционную поддержку, а также стимуляцию перистальтической активности медикаментозно. В тяжелых случаях резистентного к терапии пареза выполняли сеансы транскутанной резонансной стимуляции перистальтической активности на все «заинтересованные» отделы пищеварительного тракта последовательно с использованием специализированного оборудования [16, 17].

Оценку адекватности выполненных компрессионным способом соустий проводили как клинически, по характеру экссудата по страховочным дренажам, так и при реоперациях (по программе или по требованию). Также в послеоперационном периоде в первые 3—5 сут выполняли рентгенологическое обзорное исследование брюшной полости, при этом удавалось во всех наблюдениях визуализировать никелид-титановое кольцо (рис. 4).

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости с визуализацией никелид-титанового кольца в области межкишечного соустья.

В анализируемой группе больных несостоятельность анастомоза развилась у 2 (2,6%) пациентов, при этом причиной недостаточности соустья явились технические ошибки во время выполнения первичных операций из-за излишней мобилизации кишки с последующим развитием ее ишемии и некрозом. Справедливости ради, следует указать на наличие подобных технически-обусловленных осложнений на этапе освоения метода (первые 20 вмешательств), что в последующем удалось компенсировать прецизионностью техники, а также накоплением достаточного опыта с правильным позиционированием импланта. Анализируя частоту недостаточности анастомоза в 2,6%, следует учитывать исходную тяжесть состояния больных, а также тот факт, что ее величина при операциях на тонкой и ободочной кишках достигает по разным статистикам от 0,04 до 8,7% [4, 5], значительно возрастая в условиях перитонита.

Нами проводился анализ осложнений по классификации D. Dindo, P. Clavien [18] (см. таблицу),

Распределение хирургических осложнений по D. Dindo, N. Demartines, P. Clavien (2004)
при этом, с учетом наличия лапаростомы у подавляющего количества больных, раневые осложнения не рассматривались. Из групп малых осложнений следует выделить успешно купированный консервативно паралитический илеус (в 2 случаях) как возможное проявление синдрома энтеральной недостаточности с применением всего спектра лекарственной и электростимулирующей терапии [16, 17], нутритивной коррекции и энтерального лаважа через установленный на операции назоэнтеральный зонд.

В группе больших осложнений у исходно коморбидно-отягощенной группы пациентов следует обратить внимание на указанные ранее случаи несостоятельности, а также декомпенсацию органной недостаточности, что требует постоянной мультидисциплинарной курации и своевременного принятия решения.

В ходе наблюдения и лечения отмечено 11 летальных исходов, при этом 9 (12%) больных имели тяжесть перитонита и органной дисфункции по APACHE-II более 20 баллов, 2 больных с тяжестью состояния до 20 баллов. Непосредственными причинами летальных исходов у большинства оперированных нами больных явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность (7 человек, 9,2%), в двух наблюдениях отмечены явления вялотекущего перитонита — как основная причина смерти (при состоятельности сформированного соустья), а также в двух случаях — острый инфаркт миокарда. Таким образом, общая летальность составила 14,5%, что, принимая во внимание исходную тяжесть исследуемой группы больных, не противоречит общепринятым значениям смертности (до 15—20% и выше) [19]. При этом не следует пренебрегать временным фактором оказания помощи, на что еще в 1926 г. указывал С.И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день — 50%, позже третьего дня — всего 10%» [19].

Дополнительно нами проводился макро- и микроскопический анализ ранее выполненных соустий при наступлении летального исхода, учитывая, что 8 из 11 смертей наступили в сроки более 3 сут с момента формирования энтероэнтеростомии. Визуально дефектов в анастомозе обнаружено не было, а микроскопически, помимо нейтрофильной лейкоцитарной инфильтрации, отмечалось увеличение фибробластов и фиброцитов как свидетельство активации регенераторных процессов. Сроки отторжения импланта в среднем составляли до 7,8±1,4 сут, при этом никелид-титановые кольца самостоятельно отторгались из организма.

Таким образом, проблема профилактики несостоятельности кишечного анастомоза, несмотря на более чем вековое изучение, остается актуальной и в настоящее время. Применение новых технологий, в том числе устройств из никелид-титана с эффектом памяти формы, при формировании межкишечных соустий при явлениях распространенного тяжелого перитонита позволяет снизить риск развития несостоятельности до уровня 3%, а также ускорить время операции. Это позволяет добиваться улучшения результатов лечения у коморбидных пациентов с прогностически неблагоприятным исходом по шкале APACHE-II.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: aliisaev79@mail.ru

*e-mail: aliisaev79@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail