Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Струнина А.А.

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль

Соколов Д.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. Герцена» — филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, Москва, Россия, 125284

Соколов В.В.

Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Волченко Н.Н.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

Кашин С.В.

Современные подходы к диагностике предопухолевой патологии и раннего рака легкого

Авторы:

Струнина А.А., Соколов Д.В., Соколов В.В., Волченко Н.Н., Кашин С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3): 27‑32

Просмотров: 269

Загрузок: 8

Как цитировать:

Струнина А.А., Соколов Д.В., Соколов В.В., Волченко Н.Н., Кашин С.В. Современные подходы к диагностике предопухолевой патологии и раннего рака легкого. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3):27‑32.
Strunina AA, Sokolov DV, Sokolov VV, Volchenko NN, Kashin SV. Modern approaches to the diagnosis of precancerous pathology and early lung cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(3):27‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20183227-32

?>

Рак легкого на протяжении последних десятилетий остается на первом месте в мире в структуре заболеваемости и смертности у мужчин [1, 2].

Современная медицина располагает новой аппаратурой и высокотехнологичными методиками диагностики рака легкого. В то же время при использовании стандартных рентгеноэндоскопических методов диагностики, более 70—80% впервые выявленных больных раком легкого имеют III—IV стадии заболевания, когда радикальное хирургическое лечение невозможно [1—4]. В России заболеваемость для мужчин по всем регионам составляет 49,15 на 100 000 населения.

По данным ведущих онкологических центров России, Великобритании и Америки, показатели «смертность и заболеваемость» при злокачественных опухолях легкого крайне неблагоприятные, так как в течение 5 лет умирают более 87% заболевших [1, 2].

Считается, что при развитии очага центрального рака легкого эпителий трахеобронхиального дерева проходит следующие ступени: трансформацию нормального эпителия в гиперпластический, формирование очагов метаплазии, дисплазии, рака in situ (CIS) и микроинвазивного рака [5].

Наиболее значимыми начальными формами раннего рака легкого являются очаги тяжелой дисплазии, CIS слизистой оболочки бронхов и микроинвазивный рак, которые, как правило, имеют незначительные размеры: 1—10 мм по плоскости и 200—300 мкм по толщине. Следует отметить, что очаги тяжелой дисплазии и CIS в бронхах не имеют статистически достоверного риска метастазирования [6, 7].

Анализ клинических работ, посвященных изучению естественного развития преинвазивных неоплазий слизистой оболочки бронхов, показал, что уровень прогрессии CIS до инвазивного рака колеблется от 39 до 69%, в зависимости от особенностей исследуемой группы и длительности наблюдения [8, 9]. В исследовании R. Breuer и соавт. [10] представлены результаты, согласно которым 32% очагов тяжелой дисплазии и 9% случаев легкой/средней дисплазии прогрессировали до CIS или инвазивной карциномы за период наблюдения от 11 до 21 мес. В то же время в 54% наблюдений определялась регрессия отдельных очагов преинвазивной неоплазии.

Методы диагностики рака легкого

Лучевые методы диагностики

Согласно последним рекомендациям Американского онкологического общества, рентгенография органов грудной клетки из-за низкой эффективности не рекомендована для скрининга рака легких [11]. Для скрининга в группах с риском развития рака легкого рекомендуется проведение низкодозной спиральной компьютерной томографии (н/д КТ) органов грудной клетки [12]. Однако центральный рак легкого без сужения и деформации просвета бронхов, даже с помощью н/д КТ, чаще всего выявляется уже на стадии специфической лимфоаденопатии.

Цитологическое исследование мокроты

Классическим, недорогим и неинвазивным методом скрининга центрального рака легких является цитологическое исследование мокроты [13]. Недостатком этого метода является низкая чувствительность, которая в среднем не превышает 65% [14] и связана с частыми ошибками при заборе материала для цитологического исследования, техническими трудностями при подготовке материала и частой несогласованностью между специалистами. Вероятность обнаружения атипичных клеток в мокроте увеличивается при опухолях бронхов больших размеров, при более прогрессивных стадиях рака, при плоскоклеточном типе рака легкого (в отличие от аденокарциномы) [15].

Эндоскопические методы диагностики

Современное бронхологическое исследование является основным методом обнаружения и диагностики скрытых, ранних, рентгенонегативных форм центрального рака легкого [16, 17].

Последние десятилетия стремительно развиваются эндоскопические методики, такие как бронхоскопия в белом свете с высоким разрешением изображения, аутофлюоресцентная (AFI), узкоспектральная эндоскопия (NBI). Параллельно в разных странах мира идет разработка стандартов в трактовке эндоскопического изображения, получаемого с помощью этих методов [18, 19].

Бронхоскопия в белом свете

Бронхоскопия в белом свете (WLI) является стандартной современной эндоскопической методикой исследования дыхательных путей, которая имеет наибольшую доказательную базу [20].

Несмотря на очевидные преимущества WLI в диагностике раннего центрального рака легкого по сравнению с КТ, бронхоскопия в белом свете лимитирована в возможностях идентификации интраэпителиальных очагов рака малых размеров [20, 21]. Многочисленные исследования подтверждают, что сочетание WLI и новых эндоскопических технологий, таких как AFI и NBI, улучшают диагностику предопухолевой патологии и ранних, миниинвазивных форм рака легкого [22—24].

Аутофлюоресцентная бронхоскопия

Флюоресцентно-спектроскопические диагностические методики исследования принято делить на фотодинамическую диагностику, при которой используются экзогенные и эндогенные фотосенсибилизаторы, и аутофлюоресцентную диагностику, основанную на регистрации собственной флюоресцентной активности эндогенных флюорофоров [25, 26]. Изменения аутофлюоресценции ткани связаны со многими факторами: с изменением концентрации и глубины распределения эндогенных флюорофоров, с нарушением тканевой микроархитектоники, с увеличением толщины слизистой оболочки и нарушением структуры ее слоев, с изменением степени васкуляризации (концентрации гемоглобина), с изменением уровня обмена веществ в патологически измененной ткани [27—29].

Большинство авторов считают, что применение AFI повышает частоту выявления скрытых очагов интраэпителиальной неоплазии [30—36].

Основным недостатком AFI является ее невысокая специфичность. Выявление значительного количества ложнопозитивных очагов слизистой оболочки бронхов приводит к большому количеству неэффективных гистологических исследований [37].

Узкоспектральная бронхоскопия

NBI — это сравнительно новая эндоскопическая диагностическая методика, которая представлена как альтернативная технология для оценки бронхиального эпителия и выявления раннего рака легкого [38].

Обычно при эндоскопическом исследовании используется весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Для NBI-режима применяется освещение с использованием двух световых волн длиной 415 и 540 нм, которые эффективны в диагностике изменений сосудистых структур слизистой оболочки, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Это позволяет получать детальное изображение сосудистого рисунка ткани, его изменений, характерных очагов локального воспаления, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака слизистой оболочки бронхов [39].

Основоположник классификации аномалий сосудистого рисунка при неоплазии слизистой оболочки бронхов — Kioshi Shibuya. В 2010 г. К. Shibuya и соавт. [39] опубликовали классификацию, где выделили 4 типа патологического сосудистого рисунка: извитые сосуды, точечные сосуды, спиралевидные и штопорообразные сосуды. Также были измерены диаметры сосудов в патологическом очаге. Автором было доказано, что сочетание вышеуказанных типов сосудистых рисунков соответствует неоплазии различной степени злокачественности (рис. 1, см.

Рис. 1. Нормальный сосудистый рисунок. NBI. Эндофотография нормальной слизистой оболочки межбронхиальной шпоры и схема сосудов.
таблицу).
Таблица. Распределение типов сосудистого рисунка при разных формах центрального рака легкого (адаптировано из K. Shibuya и соавт. [39])

Были доказаны высокая чувствительность и специфичность NBI-режима в сочетании с бронхоскопией высокого разрешения в белом свете для выявления патологии сосудистого рисунка и подтверждена взаимосвязь степени злокачественности образования и увеличением диаметра сосудов слизистой оболочки.

Другие авторы [40—42] проводят исследования по изучению возможностей NBI-бронхоскопии для анализа изменений сосудистого рисунка (архитектоники) слизистой оболочки бронхиального дерева при проведении дифференциальной диагностики воспалительных и неопластических изменений, некоторые из них выделяют еще один тип сосудистого рисунка: резко обрывающиеся сосуды, которые являются индикатором тяжелых диспластических изменений и инвазивного опухолевого процесса (рис. 2, 3,

Рис. 2. Извитой сосудистый рисунок. NBI. Эндофотография изменений слизистой оболочки межбронхиальной шпоры, морфологически верифицированных как плоскоклеточная метаплазия, и схема сосудов.
Рис. 3. Точечный сосудистый рисунок. NBI. Эндофотография изменений слизистой оболочки межбронхиальной шпоры, морфологически верифицированных как тяжелая дисплазия, и схема сосудов.
4).

Рис. 4. Спиралевидные и штопорообразные сосуды. NBI. Эндофотография изменений слизистой оболочки левого главного бронха, морфологически верифицированных как инвазивная карцинома, и схема сосудов.

Существует только одно проспективное исследование F. Herth и соавт. [43] по сравнению эффективности WLI, NBI и AFI-бронхоскопии. Считается, что в ближайшей перспективе NBI и AFI методики должны дополнять друг друга при комплексном обследовании пациентов с подозрением на онкологическую патологию легких.

Нерешенной на данный момент задачей остается отсутствие единой валидизированной NBI-классификации сосудистых рисунков новообразований трахеобронхиального дерева.

Увеличительная бронхоскопия

Увеличительная бронхоскопия — это новейшая эндоскопическая методика, которая позволяет получить изображение поверхности слизистой оболочки бронхов с 100—110-кратным увеличением, благодаря чему возможна детальная оценка микрососудистой сети и структуры поверхности слизистой оболочки [39]. Данный метод не является скрининговым и не имеет на данный момент широкого распространения. Однако в крупных научных центрах уже ведутся работы по изучению и внедрению методики увеличительной бронхоскопии.

Таким образом, в настоящее время существует большой арсенал диагностических методик для выявления предопухолевой патологии и рака легких на ранних стадиях. Ведущую роль в диагностике центрального рака легкого играет эндоскопический метод, который благодаря современным методикам позволяет быстро и эффективно выявлять изменения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на разных стадиях канцерогенеза. Одним из перспективных направлений в совершенствовании современных эндоскопических методик является разработка автоматизированных систем поддержки принятия клинического решения, которые помогают врачу в интерпретации многофакторного эндоскопического исследования при использовании сложных эндоскопических оптических технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: bronchoscopy@list.ru

e-mail: bronchoscopy@list.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail