Острый аппендицит (ОА) является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Тактика лечения при болезни не претерпевает изменений на протяжении многих десятилетий и сводится к экстренному хирургическому вмешательству, однако оно не проводится при аппендикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования [1, 2]. Летальность после операций по поводу ОА остается на стабильном уровне — от 0,01 до 0,2% за счет пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и тех больных, у которых диагноз был установлен с большим запозданием [3]. В послеоперационном периоде осложнения возникают не только у больных с аппендикулярным перитонитом, но и у пациентов, оперированных по поводу острого катарального аппендицита [4]. Избежать осложнений при выполнении хирургического вмешательства невозможно. Самое строгое соблюдение медикаментозных и физических профилактических мер, направленных на предупреждение инфекционных осложнений, венозного тромбоза и эмболии, аллергической реакции, не позволяет их предотвратить. Особенно горько бывает, когда эти осложнения возникают у больных, которым аппендэктомия была выполнена по поводу катарального аппендицита.

Перечисленные факты подталкивают к крамольной мысли: нельзя ли уменьшить количество операций за счет отказа от удаления червеобразного отростка при остром катаральном аппендиците, заменив операцию антибактериальной терапией. Кроме того, на наш взгляд, стоит рассмотреть возможность альтернативного применения антибиотиков у больных, находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном декомпенсацией хронических сердечно-легочных заболеваний, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Помимо этого, возникают ситуации, в которых категорический отказ больного от операции вынуждает врача проводить антибактериальное лечение как замену аппендэктомии. Антибактериальное лечение ОА также является вынужденной мерой в случаях, когда люди находятся вне зоны возможности выполнения хирургического лечения (экспедиции, особые условия пребывания военнослужащих и т. п.) [5, 6].

Мы задались целью оценить возможность использования антибактериальной терапии у больных ОА, если доказано наличие его катарального воспаления или вторичного вовлечения в воспалительный процесс при других острых заболеваниях органов брюшной полости или малого таза. Кроме того, изучили опыт консервативного лечения больных с применением антибактериальной терапии, изложенный в литературе и рассмотрели единственный случай консервативного лечения острого деструктивного аппендицита у больного, отказавшегося от операции.

В хирургической клинике ЮУГМУ на базе МГБУЗ «Областная клиническая больница № 3 Челябинска» с 1986 по 2010 г. было выполнено 5548 диагностических лапароскопий у больных, госпитализированных с подозрением на О.А. Во время лапароскопии острый флегмонозный или гангренозный аппендицит был обнаружен у 2275 (41,0%) больных, которым выполнена традиционная или лапароскопическая аппендэктомия (во всех наблюдениях диагноз подтвержден морфологическим исследованием). Другие острые заболевания органов брюшной полости и гениталий выявлены у 2458 (44,3%) больных. Визуальные изменения червеобразного отростка, соответствующие острому катаральному аппендициту (отек и гиперемия червеобразного отростка и его брыжеечки, ригидность его стенки и симптом «карандаша»), в том числе и вторичное изменение на фоне острых аднексита, мезаденита, обнаружены у 815 (14,7%) пациентов. Аппендэктомию этим пациентам не выполняли. Всех этих больных в течение 24—48 ч после диагностической лапароскопии наблюдали в хирургическом отделении, они получали консервативное лечение, заключавшееся в палатном режиме, бесшлаковой диете, местном использовании холода, внутривенной терапии антибиотиками с соблюдением требований национальных рекомендаций по применению антимикробных средств [4]. При отсутствии факторов развития резистентности микрофлоры (возраст до 65 лет, пациенты, не находившиеся в лечебных учреждениях и не получавшие антибактериальную терапию последние 3 мес) 712 (86,1%) больным назначали препараты бета-лактамной группы (ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины) или фторхинолоны. Карбапенемы получали 103 (13,9%) больных, у которых имелся риск наличия резистентной микрофлоры или развития синегнойной инфекции за счет предшествующей длительной антибактериальной терапии. При положительном эффекте пациентов выписывали для дальнейшего лечения и наблюдения в условиях дневного стационара или на амбулаторное лечение с продолжением курса антибиотикотерапии таблетированными препаратами общим сроком 7 сут.

Мы имеем единственное наблюдение вынужденного консервативного лечения больного деструктивным аппендицитом, который отказался от хирургического лечения.

Все 815 пациентов, которым не выполняли аппендэктомию при наличии макроскопических изменений, соответствующих острому катаральному аппендициту, были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии после консервативного лечения при отсутствии боли в животе, нормальных температуре тела и показателях общего анализа крови. При выписке пациентов направляли на амбулаторное лечение под обязательное наблюдение хирурга в течение не менее 7 сут от начала заболевания. Аппендикулярный инфильтрат не был диагностирован ни в одном наблюдении. Повторных госпитализаций в этой группе больных в течение 1 мес установлено не было.

Антибактериальная терапия была с успехом проведена больному с инструментально подтвержденным диагнозом острого деструктивного аппендицита. Приводим это наблюдение.

Больной М., 62 лет, врач-кардиолог, был госпитализирован в отделение сердечно-сосудистой хирургии с диагнозом ишемическая болезнь сердца, стенокардия III функционального класса для выполнения ангиографии и коронарного стентирования. На протяжении двух последних суток принимал плавикс и аспирин-кардио. Утром следующего дня после госпитализации пожаловался на боль в правой подвздошной области. Со слов пациента, накануне вечером появилась боль по всему животу, которая через 2—3 ч локализовалась в правой подвздошной области. Ночью спал плохо из-за боли в животе. Утром боль сохранялась, о чем он сообщил врачу на утреннем обходе. Абдоминальный хирург при пальпации живота отметил болезненность и напряжение мышц правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина—Блюмберга. В других отделах живота симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Температура тела 37,3 °С. Лейкоциты крови 12,0·10⁹/л. Диагностирован О.А. От предложенного оперативного лечения больной отказался. Выполнены ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости. Оба лучевых метода диагностики подтвердили наличие острого деструктивного аппендицита, диаметр червеобразного отростка составлял 9 мм (см. рисунок).

С больным вновь проведена беседа, доведены до сведения результаты проведенных исследований. Однако больной ответил категорическим отказом от операции. В сложившейся ситуации решено провести консервативное лечение. Пациент получал эртапенем по 1,0 г 1 раз в день внутривенно. Абдоминальные хирурги проводили круглосуточное динамическое наблюдение. Через сутки от начала консервативного лечения боль в животе стихла, однако при пальпации сохранялась незначительная болезненность в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы перестали определяться. Спустя день исчезла боль при пальпации, инфильтрат в правой подвздошной области не пальпировался. Температура тела нормализовалась. Лейкоциты 10,0·10⁹/л. При УЗИ отмечено, что диаметр червеобразного отростка не увеличился, жидкость в правой подвздошной ямке не определялась. Через 7 сут больной переведен на пероральный прием антибактериальных препаратов (амоксициллин/клавулонат по 500 мг 3 раза в день). В последующие дни больной не предъявлял жалоб на боль в животе, при ультразвуковом контроле диаметр червеобразного отростка уменьшился до 6 мм, инфильтрация окружающих тканей отсутствовала. Проведен консилиум в составе кардиолога, эндоваскулярного и абдоминального хирургов. С учетом регрессии проявлений ОА, отсутствия признаков аппендикулярного инфильтрата принято решение о возможности выполнения ангиографии и стентирования коронарных артерий. Эндоваскулярное вмешательство успешно выполнено через 8 сут от начала заболевания ОА.

Антибактериальная терапия ОА не является новой идеей. В 1908 г. A. Stengel [7] писал об эффективности консервативного лечения ОА у значительной части больных. В 1953 г. P. Harrison [8] сообщил об опыте медикаментозной терапии с применением антибиотиков у 47 больных ОА, из них лишь 5 потребовалось хирургическое вмешательство. В 1956 г. E. Coldrey [9] доложил результаты консервативного лечения 471 пациента с летальностью 0,2% и частотой рецидивов 14,4%. В широко известной и цитируемой, в том числе западными авторами, работе Н.Н. Гурина и соавт. [5] представлен опыт консервативного лечения ОА у 252 моряков на рыболовецких судах с 1975 по 1987 г., успех достигнут в 84,1% наблюдений.

При изучении естественного течения ОА R. Andersson (2007 г.) и А. Bhangu и соавт. (2015 г.) показали, что не у всех пациентов ОА прогрессирует до перфоративной формы [10, 11]. По всей вероятности, существует два варианта заболевания: один протекает относительно благоприятно, при этом консервативная терапия высокоэффективна и даже возможна самостоятельная регрессия без всякого лечения; другой связан с быстрым прогрессированием воспалительного процесса и деструкцией стенки отростка уже на догоспитальном этапе.

В англоязычной литературе в виде самостоятельной темы антибактериальная терапия острого катарального аппендицита не обсуждается. Да и сам термин «катаральный»/«простой» аппендицит практически не используется, в то время как в отечественных классификациях эта форма заболевания всегда присутствует. Морфологические изменения червеобразного отростка, соответствующие катаральному аппендициту, были описаны академиками А.И. Абрикосовым (1946 г.), И.В. Давыдовским (1938 г.). Однако действительно ли это состояние является начальной стадией заболевания, предшествующей флегмонозному воспалению, не доказано. Отсутствие деструкции ткани червеобразного отростка позволяет предположить, что антибактериальная терапия, начатая при катаральном аппендиците, должна обеспечить обратное развитие заболевания. Следовательно, отказ от аппендэктомии в случаях, когда макроскопические изменения отростка соответствуют «катаральному» воспалению, абсолютно оправдан, что подтвердил наш опыт.

В последнее десятилетие велик интерес к проблеме нехирургического лечения неосложненного ОА у взрослых. Только за первое полугодие 2017 г. в англоязычной литературе опубликовано 7 систематических обзоров и метаанализов, посвященных этой теме [12—18]. С 1995 г. проведено 5 рандомизированных контролируемых исследований, включивших 1351 пациента (632 в группе антибактериальной терапии и 719 в группе хирургического лечения) [19—23]. Аппендикулярный перитонит развился у 19,9% пациентов, получавших только антибактериальную терапию. Рецидив О.А. после консервативного лечения в течение первого года отмечен в среднем у 22,5% больных с медианой 4,65 мес. Большинство авторов считают, что аппендэктомия, являющаяся высокоэффективной операцией с низким уровнем осложнений, остается методом выбора в лечении неосложненного О.А. Однако существует подгруппа больных, у которых в связи с высоким риском операции антибактериальная терапия может быть предпочтительнее.

Всемирное общество неотложной хирургии в 2015 г. на согласительной конференции в Иерусалиме утвердило рекомендации по диагностике и лечению ОА («Иерусалимские рекомендации»), согласно которым антибактериальная терапия возможна у пациентов с неосложненным ОА, которые желают избежать операции и согласны принять риск рецидива [3].

На основании клинических проявлений ОА устанавливают в большинстве случаев. Помощь в диагностике оказывают ультразвуковое исследование, а в последнее время и компьютерная томография. Подспорьем в диагностике ОА могут оказаться программы, диагностические и прогностические шкалы. Однако до операции верифицировать диагноз до уровня установления формы ОА остается сложной задачей [1—4]. Поскольку в настоящее время большинство больных оперируют лапароскопическим способом, мы предлагаем отказываться от аппендэктомии, если при макроскопическом осмотре червеобразного отростка его вид соответствует катаральному воспалению и тем более при наличии вторичных воспалительных изменений отростка за счет какого-либо острого заболевания органов брюшной полости или малого таза.

Антибактериальная терапия, как показал наш опыт, в этих случаях обеспечивает необходимый терапевтический эффект, а отказ от неоправданной аппендэктомии позволяет избежать послеоперационных осложнений.

Больные, отягощенные тяжелыми терапевтическими или неврологическими заболеваниями, тем более находящиеся в стадии декомпенсации, при подозрении на ОА подлежат тщательному обследованию, включающему лучевые методы диагностики. При подтверждении ОА и отсутствии данных о наличии перитонита, на наш взгляд, возможно рассмотрение варианта консервативного лечения. Тактика лечения в таком случае должна обсуждаться на консилиуме с привлечением врачей смежных специальностей. Принимаемое решение должно обеспечить разумный вариант лечения с минимальным риском осложнений.

В заключение следует отметить, что, по нашему глубокому убеждению, основным методом лечения ОА является оперативное вмешательство, это однозначно трактуется в утвержденных ХΙΙ съездом хирургов России (2015 г.) национальных клинических рекомендациях «Острый аппендицит».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.