Пятилетняя выживаемость и результаты лечения хронической ишемии культи бедра

Одним из наиболее грозных осложнений ампутации бедра в отдаленные сроки после операции является хроническая ишемия культи. Однако это тяжелое осложнение с негативным прогнозом остается практически неизученным. Имеются лишь единичные сообщения о видах и результатах ее хирургического лечения [1—3]. Отсутствуют сравнительные данные об эффективности разных видов лечения и отдаленных результатах.

Вместе с тем отдельные работы [2], посвященные изучению ишемии культи бедра в позднем послеоперационном периоде, свидетельствуют о высокой госпитальной летальности больных, достигающей 70%.

Обследованы 383 больных с культей бедра, госпитализированных в клинику в 1997—2013 гг. Основную группу исследования (1-я) составили 45 больных с ишемией культи бедра, возникшей более чем через 3 мес после ампутации; именно этот временной показатель применяется для оценки непосредственных результатов ампутации конечности [4, 5]. Критериями включения в выборку служили наличие у больного постампутационной культи бедра, атеросклероза аорты или артерий конечностей (шифр по МКБ-10 I70.0, I70.2), сахарного диабета с нарушениями кровообращения (Е10.5, Е11.5), облитерирующего тромбангиита (I73.1); признаки критической ишемии культи бедра (КИКБ), возникшие более чем через 3 мес после ампутации.

Клиническими признаками КИКБ служили ишемические язвы и некрозы в области культи на фоне болевого синдрома в покое (36 больных), боль в покое на протяжении не менее 2 нед, требующая применения анальгетиков (9). В качестве дополнительных критериев использовали показатели транскутанного напряжения кислорода (TcPO₂) 20 мм рт.ст. и ниже, измеренного в 2 точках — по передней и задней поверхности культи, уровень миоглобина в крови более 512 нг/мл (норма до 64 нг/мл), признаки ишемической деструкции тканей культи при их патологоанатомическом исследовании после реампутации. Характер и локализацию облитерирующего поражения оценивали по данным контрастной ангиографии и/или дуплексного сканирования артерий.

Реваскуляризацию культи во всех 9 случаях выполняли путем открытой эндартерэктомии из подвздошных артерий с пластикой общей подвздошной артерии (ОПА) и внутренней подвздошной артерии (ВПА) с помощью заплаты из наружной подвздошной артерии (НПА) под эндотрахеальным наркозом [1]. Реампутацию культи производили на уровне верхней трети бедра, некрэктомию выполняли в пределах некротизированных тканей; во всех случаях — под эпидуральной анестезией [1].

Для анализа 5-летней выживаемости отмечали первую госпитализацию в клинику с признаками КИКБ и дату смерти или срока 5-летнего дожития. Данные о 25 больных, жителях Новокузнецка, получены из баз данных Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкий медицинский информационно-аналитический центр» (ГБУЗ КО НМИАЦ). Сведения о судьбе 10 человек получены от их родственников, о 5 пациентах — во время их контрольного обследования, 4 больных умерли в клинике, сведения о судьбе 1 пациента отсутствовали, что было учтено при проведении статистической обработки данных.

Анализ выживаемости проводили путем построения таблиц дожития. Статистическую значимость различий между показателями в группах определяли с помощью теста log-rank.

Пятилетняя выживаемость у больных без признаков ишемии культи бедра составила 50,6%, в то время как у пациентов с ишемией культи лишь 28,6% (тест log-rank 0,0276).

Среди пациентов, которым выполнены реампутация бедра или консервативное лечение (n=36), показатели выживаемости были в 2,8 раза ниже, чем в группе сравнения, и к концу 5-летнего периода наблюдения составили 23,1% (р=0,0033). В подгруппах пациентов, которым проведена реампутация бедра (n=25) или только консервативная терапия (n=11), показатели 5-летней выживаемости также были статистически значимо ниже, чем в группе сравнения — 26,4 (р=0,0272) и 16,4% (р=0,0326) соответственно.

В группе больных, которым была проведена артериальная реконструкция (n=9), показатели 5-летней выживаемости существенно не отличались от таковых в группе сравнения, составив к концу 5-летнего периода 64,8% (р=0,3649), но были статистически значимо выше соответствующих параметров в группе больных, которым выполнены реампутация (р=0,0438), консервативная терапия (р=0,0319), а также в объединенной группе с реампутацией или консервативной терапией (р=0,0190).

Вместе с тем анализ гендерно-возрастной и нозологической характеристики пациентов, вошедших в исследование, показал, что группу больных с артериальной реконструкцией составили только мужчины в возрасте 40—65 лет; случаев сахарного диабета в этой группе не отмечено. В связи с этим сформированы соответствующие группы, включающие мужчин в возрасте 40—65 лет без сахарного диабета: больные с ишемией культи бедра, которым проводили консервативную терапию или выполнили реампутацию бедра (n=19), и больные без ишемии культи (группа сравнения, n=103).

Как видно из данных, представленных на рисунке,

Анализ данных о заживлении трофических ран показал, что 10 (40%) из 25 больных с ишемией культи бедра IV степени, которым выполнена реампутация или некрэктомия культи, уже в течение первых 3 мес после операции потребовалось проведение реоперации. Еще у 5 (20%) больных отмечено неполное заживление раны, но в силу различных причин реоперация не проводилась. У ряда пациентов трофические раны сохранялись в течение 3—4 лет.

У 3 из 7 больных с ишемией культи IV степени, которым выполнена артериальная реконструкция, трофические раны зажили самостоятельно вторичным натяжением. Четырем больным в течение 3 мес после артериальной реконструкции выполнена реампутация бедра; последующих реопераций у них не было.

Хроническая ишемия культи бедра является крайне тяжелым, но относительно редким осложнением высокой ампутации. Несмотря на анализ случаев госпитализации 1042 пациентов с культей бедра в ходе целенаправленного исследования в течение 17 лет, нам удалось собрать сведения лишь о 45 пациентах с ишемией культи бедра, развившейся боее чем через 3 мес после трансфеморальной ампутации. Вероятно, в связи с этим в настоящее время имеются лишь единичные работы, посвященные вопросам клинического течения и лечения ишемии культи бедра [1, 2, 6, 7].

Особого внимания заслуживает работа J. Kwaan и J. Connolly [2], в которой представлен анализ результатов наблюдения и лечения 10 пациентов с тяжелой ишемией культи бедра, развившейся в отдаленные сроки после усечения конечности. В 2 случаях, по данным ангиографии, отмечена окклюзия инфраренального отдела аорты, в 8 — общей подвздошной артерии. У 7 больных с наличием язв или некрозов культи лечение ограничивалось реампутацией или некрэктомией, все они умерли в ближайшем послеоперационном периоде. В 3 случаях (ограниченные язвы — 2, боль в области культи — 1) выполнена артериальная реконструкция, в том числе открытая эндартерэктомия из ОПА — в 2, аорто-бедренное шунтирование — в 1; все 3 пациента выписаны из клиники с улучшением. Тем не менее лишь в отношении 1 пациента приводятся данные наблюдения до 6 мес.

В ряде работ приведены результаты реваскуляризирующих вмешательств при ишемии культи бедра раннего периода после ампутации [3, 8—10], они также представляют определенный интерес.

В частности, о 4 случаях реваскуляризации культи бедра у больных с длительно незаживающими послеоперационными ранами культи сообщили M. Poi и соавт. [3]. Авторы провели ангиопластику в подвздошно-бедренном сегменте, в раннем послеоперационном периоде 1 больной умер, у остальных отмечены благоприятные результаты в сроки 5, 8 и 14 мес после операции.

Еще в одной из работ приведены сведения о 4 случаях экстраанатомического бедренно-бедренного шунтирования с надлобковым проведением трансплантата по поводу прогрессирующей ишемии культи бедра в сроки от 4 до 11 дней после трансфеморальной ампутации. Во всех случаях отмечены хорошие ближайшие результаты. В отдаленном периоде у 1 больного наблюдали тромбоз шунта через 3 мес после операции, 1 больная умерла через 5 мес, у 2 больных через 4 и 13 мес трансплантат оставался проходимым [8].

В отличие от раннего послеоперационного периода в отдаленные сроки после ампутации наблюдается прогрессирование облитерирующего поражения магистральных артерий культи бедра, что существенно усложняет возможность ее реваскуляризации через ГБА или ПБА [1]. В 1996 г. бразильские хирурги [7] высказали предположение о возможности выполнения при ишемии культи бедра шунтирующей операции с наложением дистального анастомоза с ВПА. В тот же период мы обосновали принципы реваскуляризации культи, в том числе возможность открытой эндартерэктомии из подвздошных артерий с пластикой ВПА заплатой из НПА при ишемии культи бедра [11]. Всем 9 пациентам с реваскуляризацией культи, включенным в данное исследование, выполнен этот вид артериальной реконструкции.

Полученные результаты позволили установить двукратное снижение показателей пятилетней выживаемости в общей группе больных с ишемией культи бедра и почти трехкратное снижение в подгруппе больных, которым проведена консервативная терапия или выполнена реампутация. Невысокая эффективность реампутации при этом осложнении отмечена и в работе J. Kwaan и J. Connolly [2].

В наших исследованиях у 60% больных заживления раны после реампутации бедра не наступило и признаки ишемии культи IV степени сохранялись. Артериальная реконструкция позволяла купировать проявления КИКБ, ликвидировать болевой синдром в покое, добиться заживления трофических язв или выполнить эффективную реампутацию бедра. Показатели 5-летней выживаемости больных с артериальной реконструкцией были в 3 раза выше, чем у больных без реваскуляризации, и существенно не отличались от таковых у пациентов без ишемии культи. Эта тенденция была подтверждена и при анализе групп больных, стандартизованных по полу, возрасту и виду заболевания артерий.

Таким образом, хроническая ишемия культи бедра является тяжелым осложнением ампутации, существенно снижающим выживаемость больных. Эффективность реампутации крайне невысока. Хирургическая реваскуляризация культи посредством манипуляций на ВПА позволяет купировать проявления критической ишемии и улучшить показатели выживаемости больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zoloevdnk@ya.ru; https://orcid.org/0000-0002-8227-0500