Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему остаются одной из ведущих причин смертности в условиях стационара [1]. В Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений отмечается, что в РФ ежегодно регистрируется 80 000 новых случаев ТГВ. ТЭЛА встречается в 35—40 случаях на 100 000 человек в год [2]. Частота развития тромбоза у больных с онкопатологией гораздо выше, чем средняя по популяции и достигает 5—12%. Более того, у пациентов, которым выполнены операции по поводу злокачественных новообразований, риск развития ВТЭО в 2—3 раза выше, чем у больных, оперируемых в связи с неопухолевыми заболеваниями [3]. При этом в течении 1 мес после выявления ВТЭО погибает до 6% больных с ТГВ и 12% больных с ТЭЛА [4].

Основой лечения ВТЭО, независимо от наличия видимой причины ее развития, является антикоагулянтная терапия (АКТ), которая воздействует на основной фактор, способствующий развитию ВТЭО, — гиперактивацию свертывающей системы гемостаза. АКТ показана всем больным данной категории в отсутствие противопоказаний. До недавнего времени в лечении венозных тромбозов и тромбоэмболий использовалась только комбинированная схема терапии. Данная схема на первом этапе предполагает назначение лечебных доз парентеральных антикоагулянтов с одновременным подбором дозы перорального антикоагулянта — антагониста витамина К (АВК), как правило, варфарина, при регулярном контроле международного нормализованного отношения (МНО). При этом минимальный срок назначения парентеральных антикоагулянтов составляет 5 сут — именно столько необходимо для проявления полного антитромботического действия АВК. На втором этапе рекомендуется отмена инъекционных антикоагулянтов и продолжение лечения только пероральным АВК с регулярным контролем МНО. Стоит отметить, что подобрать адекватную дозу АВК (обеспечивающую МНО 2—3) в эти сроки удается далеко не всегда, поэтому срок назначения парентеральных антикоагулянтов зачастую продлевается до 8—10 сут [6].

Появление новых оральных антикоагулянтов (НОАК) ознаменовало новую эпоху в лечении больных с ВТЭО. Применение данных препаратов по сравнению со стандартной схемой лечения характеризуется сопоставимой эффективностью и лучшей безопасностью у пациентов с ВТЭО. Кроме того, немаловажным является и более удобный режим приема, который не требует регулярного лабораторного контроля, что повышает приверженность пациентов к лечению — один из ключевых факторов успешности терапии.

Согласно действующим рекомендациям [2], минимальный срок антикоагулянтной терапии должен составлять 3 мес. Важно обратить внимание на различие подходов к терапии ВТЭО у пациентов со злокачественным новообразованием и у пациентов без активного онкологического процесса. Стандартом терапии ВТЭО у онкопациентов является назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) — данные рекомендации базируются на исследовании CLOT [9]. В исследовании CLOT было установлено, что у онкологических пациентов с ВТЭО терапия НМГ в течении 6 мес на 52% снижает риски рецидива по сравнению с применением АВК (p=0,002), при этом риски развития клинически значимых кровотечений различались статистически незначимо. Характерно, что сами пациенты, принимавшие участие в исследовании, рассматривали способ парентерального введения НМГ как нежелательный, но при этом единственно возможный ввиду отсутствия альтернативных форм препаратов.

Сложности применения НМГ ограничивают соблюдение клинических рекомендаций в отношении антикоагулянтной терапии у онкологических пациентов, что подтверждается данными регистра GARFIELD VTE: для лечения ВТЭО у пациентов с активным раком в 44% случаев используются пероральные антикоагулянты. В реальной практике лишь около половины пациентов со злокачественным новообразованием получают в соответствии с рекомендациями НМГ для терапии ВТЭО [15].

Таким образом, при лечении ВТЭО у пациентов с онкопатологией клиницисту каждый раз приходится выбирать между двумя альтернативами — пероральные или инъекционные антикоагулянты. В случае необходимости назначения пероральных антикоагулянтов, традиционно применяемая двухкомпонентная схема инициирующего этапа с последующим длительным приемом АВК, чревата развитием клинически значимых кровотечений во время первоначального подбора дозы варфарина [10] и повышенным риском рецидива ВТЭО [9]. Длительное парентеральное применение НМГ является предпочтительным согласно современным рекомендациям, но негативно рассматривается пациентами и негативно влияет на комплаентность [3]. Применение таблетированных антикоагулянтов может быть предпочтительнее для пациента с практической точки зрения, например, в случае невозможности применять инъекционные препараты, в случае отказа пациента от инъекций, при непереносимости гепаринов. Возможна ли третья альтернатива, учитывающая недостатки первых двух? В разрешении этих вопросов могут помочь новые оральные антикоагулянты, в частности ингибиторы Ха фактора (в РФ зарегистрированы апиксабан и ривароксабан), которые могут применяться с первого дня лечения ВТЭО в виде монотерапии, при этом в инструкциях по медицинскому применению НОАК нет ограничения к применению НОАК у пациентов со злокачественным новообразованием. Однако в настоящий момент отсутствуют данные прямого сравнения результатов пролонгированной терапии НОАК и НМГ у пациентов с активным раком в отношении риска развития ВТЭО и клинически значимых кровотечений. Поэтому в клинических рекомендациях по-прежнему НОАК не рекомендуются как предпочтительная терапия у пациентов со злокачественными новообразованиями. Уже завершен ряд исследований, оценивающих эффективность применения НОАК в прямом сравнении с НМГ. Одним из завершенных исследований является SELECT-D, где изучался ривароксабан в сравнении с далтепарином у пациентов с активным раком и к концу 2017 г. ожидаются результаты данного исследования, которое может открыть новые горизонты применения ривароксабана. Ривароксабан является прямым селективным ингибитором Xа-фактора. В отличие от АВК, он назначается в фиксированных дозировках, не требует постоянного лабораторного контроля за системой гемостаза и не имеет ограничений в отношении диеты [11]. Начальная доза ривароксабана составляет 15 мг два раза в сутки на протяжении трех недель, что обеспечивает достаточный уровень антикоагуляции в период максимально высокого риска развития рецидива ВТЭО. В дальнейшем рекомендуется применять дозу 20 мг один раз в день на протяжении всего курса лечения (минимум 3 мес).

Эффективность и безопасность ривароксабана у онкопациентов изучены в специально запланированном субанализе регистрационного исследования EINSTEIN-DVT/PE, куда вошли 655 пациентов с активным раком, что примерно соответствует количеству пациентов в исследовании CLOT (n=676). Субанализ применения ривароксабана у пациентов с активным раком продемонстрировал сопоставимую эффективность ривароксабана в сравнении с терапией НМГ/АВК, при этом в группе ривароксабана было на 58% меньше больших кровотечений. Таким образом, ривароксабан представляется более предпочтительной альтернативой варфарину при лечении ТГВ/ТЭЛА у пациентов с активным раком, что не противоречит Европейской и Российской версии инструкции по применению ривароксабана. В отношении других НОАК (апиксабан, дабигатран) доказательная база применения у пациентов с ВТЭО и активным раком менее обширная (в исследования AMPLIFY и RE-COVER включены 192 и 355 пациентов с активным раком). Таким образом, на сегодняшний день при выборе антикоагулянтных препаратов у пациентов со злокачественным новообразованием представляется возможным рассматривать низкомолекулярные гепарины в качестве предпочтительной терапии, или НОАК (пр. ривароксабан) в качестве альтернативного метода лечения в случае невозможности применения НМГ.

Представляем интересные, на наш взгляд, клинические примеры применения ривароксабана у пациентов с онкопатологией. В приводимых примерах мы постарались отразить нашу тактику лечения ВТЭО у пациентов с максимально различным течением онкологического процесса. В первом клиническом случае рассматривается пациент с тромбозом, ранее прооперированный по поводу злокачественного новообразования, во втором случае — пациент с ВТЭО, получающий лечение по поводу онкопроцесса и в третьем случае — пациент с ВТЭО и первичным патологическим очагом. При всех различиях клинического течения онкопатологии мы старались унифицировать, насколько возможно, процесс подбора антикоагулянтной терапии. В каждом конкретном случае производился выбор между применением НМГ и НОАК (ривароксабан). На одной чаше весов находилось удобство применения, уменьшение травмы кожных покровов, доказанная в последних клинических исследованиях эффективность [14] и желание пациента. На другой — широкое освещение в действующих в зарубежных и российских клинических рекомендациях. Обращаем внимание, что актуальные российские рекомендации были приняты в 2015 г. [2]. За прошедшее с тех пор время накопилось достаточное количество нового научного материала, позволяющего значительно расширить сферу применения НОАК.

Пациентка Т., 1965 года рождения, 12.12.16 поступила в отделение сосудистой хирургии Клиники госпитальной хирургии Клиник СамГМУ (далее — Клиники) в экстренном порядке. При сборе анамнеза установлено, что пациентке в 2015 г. выполнена экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника по поводу: «Рак яичников pT3cN0M1, 4 стадия, перитонеальный канцероматоз, асцит». В дальнейшем — 3 курса полихимиотерапии. 09.12.16 отметила значительное увеличение диаметра правой нижней конечности, появление болей распирающего характера в подколенной области, по медиальной поверхности бедра, усиливающихся при движении. Из сопутствующих заболеваний выявлена ИБС, гипертоническая болезнь 2-й ст, высокий риск. Рост — 158 см, вес — 65 кг, ИМТ — 26,1 кг/м². При УЗАС правой нижней конечности: в просвете общей бедренной вены (ОБВ), поверхностной бедренной вены (ПБВ), подколенной вены (ПкВ), глубоких вен голени — задней большеберцовой вене (ЗББВ), малоберцовой вене (МБВ) определяются гипоэхогенные тромботические массы полностью перекрывающие просвет, на уровне ОБВ определяется незначительный пристеночный кровоток, головка тромба без явных УЗ-признаков флотации. По данным коагулограммы: АТ III — 58,4%; D-димер — 907 нг/мл. Исходя из данных клинического осмотра, выявленной коагулопатии и данных УЗАС установлен диагноз: острый тромбоз ОБВ, ПБВ, ПкВ, глубоких вен голени правой нижней конечности без признаков флотации. Назначено: постельный режим, с возвышенным положением правой нижней конечности, эластическая компрессия нижних конечностей (эластические бинты средней степени растяжимости), антикоагулянтная терапия (ривароксабан 15 мг — два раза в сут), флеботоник (очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг — 2 раза в сут). Через 7 дней клинически отмечена положительная динамика: уменьшение отечного синдрома (асимметрия нижних конечностей — до 2 см по всем уровням), болевой синдром пальпаторно не определяется. Подобран эластический трикотаж 2-го класса компрессии. По данным коагулограммы (22.12.16): АТ III — 98,1%; D-димер — 523 нг/мл. На повторном УЗАС правой нижней конечности: 22.12.16 — в просвете ОБВ, ПБВ, ГБВ, ПкВ, глубоких вен голени (ЗББВ, МБВ) определяются гиперэхогенные тромботические массы. На всем протяжении глубоких вен, больше в бедренном сегменте, определяются отдельные участки с пристеночным кровотоком (начальные процессы реканализации); поверхностные вены проходимы. 23.12.16 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии в амбулаторные условия с рекомендациями: продолжить прием ривароксабана по 15 мг 2 раза в сут до 02.01.17, далее по 20 мг — 1 раз в сут; продолжить прием очищенной микронизированной флавоноидной фракции по 500 мг — 2 раза в сут; ношение эластического трикотажа 2-го класса компрессии; наблюдение у онколога по месту жительства. Повторный осмотр проведен 14.03.17. Объективно: кожные покровы нижних конечностей обычной окраски, отмечаются отдельные телеангиоэктазии по латеральной, задней поверхностям правого бедра, отечность правой голени незначительна, асимметрия по всем уровням до 1 см. По данным УЗАС правой нижней конечности: ОБВ проходима. В просвете ПБВ сохраняются пристеночные структуры, кровоток центрального характера. ГБВ, ПкВ проходимы, пристеночные наложения в просвете ПКВ. Вены голени: кровоток лоцируется в неполном объеме с пристеночными наложениями, поверхностные вены проходимы. Рекомендовано: продолжение приема ривароксабана по 20 мг в сут неограниченно долго с периодической оценкой пользы и риска раз в год; ношение эластического трикотажа 2-го класса компрессии; курсовой прием флеботоников курсами по 3 мес 2 раза в год.

Приведенный пример демонстрирует нашу тактику ведения пациентов, оперированных по поводу онкологического заболевания. Наличие ВТЭО заставляет опасаться возможности рецидива опухолевого процесса и требует назначения антикоагулянтной терапии. Необходимо осуществлять максимально возможный спектр инструментальных диагностических процедур для исключения подобной ситуации. Отсутствие выявленного рецидива опухолевого процесса, на наш взгляд, не может лимитировать сроки антикоагулянтной терапии.

Пациент З., 28 лет, 30.01.17 переведен в сосудистое отделение из отделения гематологии Клиник, где проходил лечение с диагнозом — острый лимфобластный лейкоз, 1 поздний рецидив. При сборе анамнеза установлено, что впервые диагноз был установлен в октябре 2013 г. Неоднократно проходил химиотерапию в отделении гематологии Клиник. Рецидив лейкоза выявлен в январе 2017 г. Начат курс химиотерапии 16.01.17. 30.01.17 пациент отметил появление болей распирающего характера по задней поверхности левой голени, отек левой голени в нижней трети. Выполнено УЗАС вен нижних конечностей: ОБВ, ПБВ, глубокие вены голени проходимы, в просвете ПкВ слева определяются гипоэхогенные тромботические массы, полностью перекрывающие просвет, головка тромба без явных УЗ-признаков флотации, поверхностные вены проходимы. По данным коагулограммы (30.01.17): АТ III — 76,8%; D-димер — 631 нг/мл. Установлен диагноз: острый тромбоз ПкВ слева без признаков флотации. Назначено: постельный режим, с возвышенным положением левой нижней конечности, эластическая компрессия нижних конечностей (эластический трикотаж 2-го класса компрессии), антикоагулянтная терапия (ривароксабан 15 мг — 2 раза в сут), флеботоник (очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг — 2 раза в сут). Через 7 дней клинически отмечена положительная динамика: уменьшение отечного синдрома (асимметрия нижних конечностей не выявлена), болевой синдром не определяется. 06.02.17 пациенту выполнено УЗИ брюшной полости. Заключение: УЗ-признаки хронического некалькулезного холецистита. На обзорной рентгенограмме грудной клетки (06.02.17): легочные поля без инфильтративных теней, очаговых образований не выявлено. 06.02.17 консультация колопроктолога. Заключение: при выполнении ректороманоскопии на 20 см очаговой патологии не выявлено. По данным коагулограммы (06.02.17): АТ III — 87,2%; D-димер — 501 нг/мл. На повторном УЗАС левой нижней конечности: 06.02.17 — ОБВ, ПБВ, ГБВ, глубокие вен голени проходимы, в ПкВ определяются гиперэхогенные тромботические массы с пристеночным кровотоком (начальные процессы реканализации), поверхностные вены проходимы. 07.02.17 пациент переведен в отделение гематологии Клиник для продолжения лечения. Рекомендовано: продолжить прием ривароксабана по 15 мг 2 раза в сут до 20.02.17 (3 нед терапии), далее по 20 мг — 1 раз в сут; продолжить прием очищенной микронизированной флавоноидной фракции по 500 мг — 2 раза в сут; ношение эластического трикотажа 2-го класса компрессии. В дальнейшем пациент продолжил сеансы химиотерапии по стандартной схеме. Повторный осмотр проведен 03.05.17. Жалоб активно не предъявлял. Объективно: кожные покровы нижних конечностей обычной окраски, варикозно-трансформированных вен, телеангиоэктазов не выявлено, отечность нижних конечностей не установлена. По данным УЗАС левой нижней конечности: ОБВ, ПБВ, ГБВ, глубокие вены голени, поверхностные вены — проходимы; ПкВ — проходима, определяются отдельные пристеночные наложения, степень реканализации — 80—90%. Рекомендовано: продолжение приема ривароксабана по 20 мг в сут минимум 6 мес (до начала фазы поддерживающей терапии острого лимфобластного лейкоза).

В общей структуре пациентов с ВТЭО на фоне опухолевых заболеваний, онкогематология отмечается менее чем у 2%. Тем не менее, в связи с невозможностью оперативного устранения первичного очага, лечение и профилактика ВТЭО у этой категории пациентов, на наш взгляд, требует особого внимания, что и послужило поводом для данного клинического примера. Рекомендуемые сроки профилактики рецидива ВТЭО [2] не всегда удается соблюсти вследствие цикличности и продолжительности лечения, которое составляет иногда не один год. Мы предполагаем, что пациентам может быть полезна корректировка длительности антикоагулянтной терапии исходя из тактики и результатов полихимиотерапевтического лечения. В дополнение необходимо отметить, что парентеральное введение НМГ у этой категории пациентов рассматривается нами как крайне нежелательное. Ежедневная травма кожных покровов, образующихся вследствие подкожных инъекций гематомы на фоне снижения иммунного ответа, вызванного химиотерапией, потенциируют риск развития гнойно-септических осложнений.

Пациент М., 46 лет, 05.09.16 доставлен в сосудистое отделение Клиник бригадой скорой медицинской помощи. При сборе анамнеза установлено, что утром 03.09.16 без видимых причин появился значительный отек левой голени, боли умеренной интенсивности в подколенной области, усиливающиеся при движении. Рост — 170 см, вес — 73 кг, ИМТ — 25,3 кг/м². При УЗАС левой нижней конечности: в просвете ОБВ, ПБВ, ПкВ определяются гипоизоэхогенные тромботические массы полностью перекрывающие просвет, головка тромба без УЗ-признаков флотации. По данным коагулограммы: АТ III — 47,9%; D-димер — 1003 нг/мл. Установлен диагноз: острый тромбоз ОВБ, ПБВ, ПкВ слева без признаков флотации. Назначено: постельный режим, с возвышенным положением правой нижней конечности, эластическая компрессия нижних конечностей (эластические бинты средней степени растяжимости), антикоагулянтная терапия (ривароксабан 15 мг — 2 раза в сут), флеботоник (очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг — 2 раза в сут). Через 8 дней клинически отмечена положительная динамика: уменьшение отечного синдрома (асимметрия нижних конечностей — до 1,5 см по всем уровням голени, на уровне бедра асимметрия не выявлена), болевой синдром пальпаторно не определяется. Подобран эластический трикотаж 2-го класса компрессии. По данным коагулограммы (13.09.16): АТ III — 93,1%; D-димер — 485 нг/мл. 14.09.16 консультация колопроктолога. Заключение: при выполнении ректороманоскопии на высоте 4—5 см определяется плотное бугристое образование блюцевидной формы занимающее ½ окружности, диаметром 5 см, контактно кровоточит. 16.09.16 выполнена фиброколоноскопия с гистологическим исследованием. Заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. На УЗАС (21.09.16) левой нижней конечности: в просвете ОБВ, ПБВ, ПкВ определяются гиперэхогенные тромботические массы, перекрывающие просвет на 70—80% (процессы реканализации); поверхностные вены проходимы. Пациент переведен для продолжения лечения к отделение колопроктологии Клиник с рекомендациями: продолжить прием ривароксабана по 15 мг 2 раза в сут до 26.09.17, далее по 20 мг — 1 раз в сут, продолжить прием очищенной микронизированной флавоноидной фракции по 500 мг — 2 раза в сут; ношение эластического трикотажа 2-го класса компрессии. 29.09.16 пациент прооперирован. Выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с сигморектальным анастомозом, формирование двуствольной илиостомы. Необходимо отметить, что 28.09.16 за сутки до операции ривароксабан был отменен. За 12 ч до вмешательства был назначен эноксапарин натрия в дозировке 40 мг подкожно один раз в сут. НМГ отменен 06.10.16 и возобновлен прием ривароксабана по 20 мг 1 раз в сут. На 11-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Повторный осмотр проведен 10.01.17. По данным УЗАС левой нижней конечности: ОБВ, глубокие вены голени, поверхностные вены проходимы; ПБВ, ПкВ — проходимы, определяются отдельные пристеночные наложения, степень реканализации — 80%. Рекомендовано: отмена приема ривароксабана. 17.01.17 пациенту выполнена восстановительная операция в отделении колопроктологии Клиники. На 10-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Весьма примечательно, что оперативное вмешательство внесло определенные коррективы в антикоагулянтную терапию у рассматриваемого пациента. Наши действия были продиктованы действующими клиническими рекомендациями по ведению пациентов с онкопатологией в послеоперационном периоде [2]. Мы допускаем, что замена НОАК на НМГ в раннем послеоперационном периоде необязательна, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Значительное увеличение риска ВТЭО в связи с онкологическими заболеваниями требует проявлять настороженность при лечении пациентов. С учетом того, что выявленный тромбоз может являться предиктором развития онкологического процесса, крайне важно проводить скрининг таких пациентов на наличие онкологии. Как показывает наша практика, даже в случае обнаружения онкологического заболевания в процессе лечения ВТЭО ривароксабаном, можно не менять терапию и продолжить лечение пациентов. Применение базовых инструментальных методик для исключения онкологических заболеваний наиболее распространенных локализаций позволяет, по нашим данным, выявить первичный очаг у 1,2% больных.

Взаимосвязь между тромбозами и онкологическими заболеваниями известна более 120 лет. В 1865 г. известный французский врач А. Труссо (Armand Trousseau) впервые описал случаи сочетания мигрирующего тромбофлебита со злокачественной опухолью и высказал мысль о том, что выявление тромбофлебита должно предполагать наличие у пациента еще нераспознанного злокачественного новообразования [12]. От 15 до 35% онкологических больных имеют клинически очевидные тромбоэмболические осложнения. Посмертные исследования показали существенное увеличение распространенности тромбоэмболической болезни. Среди больных, умерших от рака, частота выявления тромбоза достигает 50% [13]. В связи с этим, многие сосудистые стационары, занимающиеся лечением ВТЭО, разрабатывают свои внутренние стандарты обследование пациентов на онкопатологию.

Естественно, что внедрение данных протоколов в повседневную практику вызвало значительный рост первичного выявления онкологической патологии у больных ВТЭО. До недавнего времени выбор антикоагулянтной терапии был весьма ограничен и весьма непрост. Приходилось либо мириться с повышенным риском кровотечения во время этапа подбора дозы АВК на фоне применения нефракционированного гепарина или НМГ и повышенным риском развития осложнений ВТЭО [9], либо в течение неограниченного времени обрекать пациента на подкожное введение НМГ. Вполне естественно, что парентеральный способ введения НМГ создавал сложности и в определенной мере снижал качество жизни этих пациентов. После выхода НОАК на отечественный рынок ситуация для онкобольных кардинальным образом изменилась. В значительной мере этому способствовали исследования EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-PE [14]. Субанализ применения ривароксабана у пациентов с активным онкологическим процессом показал высокую эффективность препарата, сопоставимую с терапией НМГ/АВК, при этом в группе ривароксабана было в 2 раза меньше больших кровотечений.

Необходимо отметить, все существующие рекомендации предлагают использовать НМГ как препараты первого выбора для лечения рак-ассоциированных тромбозов в течение 6 мес. Тем не менее длительная терапия НМГ часто не используется из экономических, медицинских соображений или вследствие влияния на качество жизни пациента, поэтому иногда пациенты переходят на пероральные антикоагулянты. Действительно, сложности применения НМГ ограничивают соблюдение клинических рекомендаций в отношении антикоагулянтной терапии у онкологических пациентов, что подтверждается данными регистра из реальной клинической практики: для лечения ВТЭО у пациентов с активным раком в 44% случаев используются пероральные антикоагулянты. В сравнении с длительной терапией АВК, ривароксабан в исследованиях показал сопоставимую эффективность при меньшем риске кровотечений у пациентов с различными вариантами рака. Таким образом, ривароксабан может рассматриваться как альтернатива НМГ у онкологических пациентов в случае непереносимости (гиперчувствительность) или невозможности проведения антикоагулянтной терапии с использованием НМГ (например, невозможность проведения инъекций, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, предпочтения пациентов).

Возможность назначения ривароксабана с первого дня ВТЭО, на наш взгляд, является значительным преимуществом для сосудистого стационара, поскольку позволяет уже в течении первого этапа лечения выявить индивидуальную эффективность антикоагулянтной терапии. Тем более это важно, поскольку эффективность лечения приходится в первую очередь оценивать клинически, поскольку НОАК не подразумевают возможности лабораторного контроля. Таким образом, приведенные выше клинические примеры, показывают не только сопоставимую эффективность и лучшую безопасность, но и преимущества ривароксабана для пациентов с различной онкологической патологией с практической точки зрения: не требуется регулярный лабораторный контроль, имеется незначительное число лекарственных взаимодействий, нет зависимости от характера питания пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.