Органосохраняющее «консервативное» лечение перекрута придатков матки у детей

Перекрут придатков матки (ППМ) встречается во всех возрастных группах, у детей — в 15% наблюдений и достигает 4,9 на 100 000 девочек и девушек в возрасте 1—20 лет [1—5]. Вопрос хирургической тактики при ППМ актуален, так как, по данным разных авторов, в 60—70% наблюдений выполняется аднексэктомия [1, 2, 4, 5]. Однако яичник является одним из звеньев цепи гормональной регуляции, и его удаление в детском возрасте может привести к снижению эстрогенной функции, спровоцировать нарушения менструальной функции и нейроэндокринные расстройства [1, 2].

В последние годы в зарубежной литературе появились статьи, посвященные так называемому консервативному методу лечения ППМ — сохранению придатков матки, несмотря на их макроскопический вид после деторсии [5—8]. Многочисленные авторы отмечают, что синевато-черный цвет яичника не всегда коррелирует со степенью выраженности микроскопического некроза. Количество органоуносящих операций при «консервативном» лечении ППМ в настоящее время уменьшилось до 35—42% [7—11].

Представляем наблюдения за пациентками с перекрутом придатков матки, которым проведено «консервативное» лечение.

Больная А., 8 лет, поступила через 72 ч от начала заболевания с жалобами на схваткообразную боль в нижних отделах живота. При УЗИ выявлено увеличение размера правого яичника до 40×38×31 мм, неоднородность и гиперэхогенность его структуры, кровоток при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) не определялся. При лапароскопии выявлен геморрагический выпот в малом тазу, правые придатки матки (ПМ) увеличены в размерах, багрового цвета и перекручены на 1080° (рис. 1).

После деторсии убедительных данных о восстановлении кровотока не отмечено. Однако выполнена органосохраняющая операция — деторсия, овариопексия, санация малого таза. На 2-е сутки при ЦДК констатировано появление единичных пикселей кровотока в проекции яичника, уменьшение его размера и снижение гиперэхогенности (рис. 2).

На 4-е сутки после операции кровоток в яичнике при ЦДК соответствовал контралатеральному.

Больная Б., 12 лет, поступила через 84 ч от начала заболевания с жалобами на сильную боль в нижних отделах живота. При УЗИ выявлено увеличение размера правого яичника до 72×53×45 мм, неоднородность его структуры, в нем содержится кистозное образование размером 40×39×37 мм, кровоток при ЦДК отсутствует. При лапароскопии выявлено большое количество геморрагического выпота в малом тазу, правые ПМ увеличены в размерах и перекручены на 720°, синюшно-багрового цвета. В яичнике определяется киста диаметром 50 мм (рис. 3).

Также проведена органосохраняющая операция — деторсия, овариопексия ипсилатерального яичника, санация малого таза. От удаления кисты решено воздержаться.

В послеоперационном периоде отмечено появление кровотока на 3-и сутки, положительная динамика ультразвуковой картины структуры яичника на 2—3-и сутки, уменьшение его размера на 5—6-е сутки. Киста сохранила свой прежний размер (рис. 4).

В отдаленном послеоперационном периоде через 1 мес (на 7-й день менструального цикла) при УЗИ киста в яичнике не определялась.

Больная В., 10 лет, поступила через 4 сут от начала заболевания с жалобами на сильную боль в нижних отделах живота. При осмотре занимала вынужденное положение — сидя на корточках. При УЗИ выявлено увеличение размера левого яичника до 52×50×45 мм, кровоток при ЦДК не регистрировался. При лапароскопии обнаружено большое количество геморрагического выпота в малом тазу, левые ПМ увеличены в размерах и перекручены на 720°, синюшного цвета (рис. 5).

Выполнена деторсия, во время которой произошло повреждение отечного яичника, выделилось около 1 мл темной крови. Сомнения в жизнеспособности ПМ имелись, однако решено было провести органосохраняющую операцию, так как перед операцией у ребенка имелся выраженный болевой синдром, что давало надежду на сохранение яичника. В послеоперационном периоде при ЦДК зарегистрирован кровоток лишь на 5-е сутки (рис. 6).

Через месяц после операции размер яичника соответствовал контралатеральному, кровоток не снижен, в нем определялись единичные фолликулы.

Все дети после органосохраняющих операций обследованы в отдаленные сроки после операции (до 5 лет). При УЗИ яичники (эхоструктура и размер) соответствуют возрасту, определяются фолликулы.

Таким образом, наличие болевого синдрома перед операцией свидетельствует о жизнеспособности придатков матки, отсутствие болей в животе — о возможном некрозе яичника и маточной трубы. Пограничный срок давности заболевания, при котором возможно сохранить придатки матки, 3—4-е сутки. Макроскопические характеристики придатков матки не являются абсолютно объективными для решения вопроса об аднексэктомии. Использованный метод лечения при перекруте придатков матки позволил сохранить у детей анатомическую структуру и потенциал репродуктивной функции. Настоящая проблема требует дальнейшего изучения, так как на сегодняшний день не существует достоверных методов, дающих возможность оценить жизнеспособность придатков матки после деторсии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.