Желчнокаменная болезнь относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний, при этом сохраняется неуклонный рост заболеваемости [1—3]. Наиболее частым и тяжелым осложнением желчнокаменной болезни, требующим экстренного оперативного лечения, является холангиолитиаз, осложненный механической желтухой, встречающийся у 10—30% больных [3—5].

Послеоперационная летальность при использовании традиционных одноэтапных оперативных методов составляет 5—27%, у больных старше 60 лет — 36—40%, при наличии гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени может достигать 62%. В билиарной хирургии все чаще используются миниинвазивные методики, позволяющие улучшить результат лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, и минимизировать операционно-анестезиологический риск и развитие угрожающих жизни осложнений [6—8]. Широкое распространение получили эндоскопические транспапиллярные методы лечения, являющиеся высокоэффективными и позволяющими избежать выполнения травматичных лапаротомных операций, однако у части больных применение этого метода не представляется возможным вследствие перенесенных ранее резекционных вмешательств, а также анатомических особенностей [9—11].

В настоящее время эндоскопическому ретроградному методу лечения холангиолитиаза среди миниинвазивных методов лечения появилась альтернатива — антеградный чрескожный чреспеченочный метод, позволяющий не только выполнить декомпрессию билиарного тракта, но и устранить холедохолитиаз, а также провести восстановительные манипуляции на терминальном отделе общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), эффективность метода приближается к 99% [6, 12—15].

Цель исследования — повысить эффективность хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом, с синдромом механической желтухи, посредством применения миниинвазивного антеградного рентгеноинтервенционного метода хирургического лечения.

Выполнен сравнительный анализ результатов лечения 166 больных в возрасте от 23 до 92 лет с холангиолитиазом, осложненным механической желтухой, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗМ. Больные были разделены на две группы: в 1-й группе (n=136) использовали ретроградный эндоскопический метод лечения, во 2-й группе (n=30) — антеградный рентгеноинтервенционный метод хирургического лечения.

В 1-ю группу включены больные в возрасте от 23 до 92 лет (средний возраст 66,25±13,60 года), преобладали лица женского пола — 71%. Длительность желтухи на догоспитальном этапе составила от 1 до 14 сут (4±3,28 сут), уровень билирубинемии на момент поступления составлял от 21,3 до 439,5 мкмоль/л (в среднем 81,00±93,33 мкмоль/л). Вследствие длительного догоспитального периода гипербилирубинемии системные холемические осложнения наблюдались у 43 (32%) больных: клинически значимая печеночно-почечная недостаточность — у 31 (72%), коагулопатия — у 38 (88%), водно-электролитные нарушения — у 28 (65%), клинически значимая эндогенная интоксикация — у 17 (40%). Размер конкрементов у больных 1-й группы составлял от 4 до 26 мм (в среднем 10,03±4,69 мм).

У 112 больных 1-й группы наблюдались сопутствующие заболевания (табл. 1).

Больные 1-й группы оперированы в следующем объеме: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ (120 больных, или 88%, у 16 больных канюляция БСДК не удалась), эндоскопическая папиллосфинктеротомия — ЭПСТ (113 больных, или 83%, у 23 больных ЭПСТ выполнить не удалось); механическая литотрипсия при размере конкремента, превышающем протяженность папиллотомического отверстия (21 больной, или 15%), литоэкстракция с применением корзинки Дормиа (78 больных, или 57%). У 30 (22%) больных конкременты мигрировали в просвет двенадцатиперстной кишки самостоятельно после ЭПСТ (см. рисунок).

Во 2-ю группу включены больные в возрасте от 29 до 87 лет (средний возраст 63,97±12,25 года) с давностью желтухи от 1 до 20 сут (в среднем 9±6,14 сут), уровень билирубина на момент поступления составлял от 17,6 до 439,5 мкмоль/л (в среднем — 109,00±98,91 мкмоль/л). Среди больных преобладали лица женского пола — 63%.

Системные холемические осложнения наблюдались у 12 (40%) больных: клинически значимая печеночно-почечная недостаточность — у 10 (83%), коагулопатия — у 12 (100%), водно-электролитные нарушения — у 8 (67%), клинически значимая эндогенная интоксикация — у 7 (58%). Минимальный размер конкрементов у больных 2-й группы составлял 5 мм, максимальный — 30 мм, средний — 10,00±6,58 мм.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 27 боль-ных 2-й группы (табл. 2).

Причины отказа от ретроградного эндоскопического метода лечения и выбора антеградного рентгеноинтервенционного метода хирургического лечения холангиолитиаза во 2-й группе представлены в табл. 3.

Показания к применению антеградного рентгеноинтервенционного метода:

— наличие холангиолитиаза;

— наличие противопоказаний к выполнению ретроградного эндоскопического метода лечения (ранее перенесенная резекция желудка по Бильрот-II, наличие билиодигестивного анастомоза);

— невозможность выполнения ретроградного эндоскопического метода лечения.

Во 2-й группе у больных с размером конкремента более 10 мм первым этапом выполняли механическую литотрипсию, вторым этапом — баллонную холангиопластику (БХП) БСДК с целью дилатации сфинктерного аппарата. После БХП у 3 больных отмечалась самостоятельная миграция конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки. Третьим этапом осуществляли низведение конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки с применением корзинки Дормиа, что потребовалось в 27 наблюдениях. Изолированная БХП зоны БСДК выполнена 3 (10%) больным, БХП зоны БСДК с литоэкстракцией — 9 (30%) больным, литотрипсия с БХП зоны БСДК и литоэкстракцией произведена 18 (60%) больным.

Эндоскопический ретроградный транспапиллярный метод хирургического лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой, был применен у 136 больных, в 108 наблюдениях он был успешен и являлся окончательным в лечении холангиолитиаза. У 28 больных метод оказался неэффективным, что потребовало применения других (антеградного рентгеноинтервенционного или лапаротомного) методов лечения.

Причины безуспешности эндоскопического вмешательства:

— крупный конкремент — 7 (25%) больных;

— аденома БСДК — 5 (18%) больных;

— дивертикул зоны БСДК — 5 (18%) больных;

— плоский БСДК — 5 (18%) больных;

— стриктура терминального отдела общего желчного протока — 2 (7%) больных;

— стриктура БСДК — 2 (7%) больных;

— папиллит, препятствующий канюляции БСДК, — 1 (3,5%) больной;

— низкое впадение пузырного протока — 1 (3,5%) больной.

Длительность оперативного вмешательства у больных 1-й группы составила от 15 до 125 мин (в среднем 45,74±20,20 мин).

Интраоперационная кровопотеря при использовании этого метода хирургического лечения была минимальной и не превышала 50 мл (в среднем 5±6 мл). Послеоперационный койко-день составил от 2 до 31 сут (в среднем 10,84±5,72 сут). Госпитализация в реанимационное отделение в послеоперационном периоде потребовалась 28 больным. Средний койко-день в отделении реанимации составил от 1 до 4 сут (в среднем 1,79±0,99 сут).

Длительное пребывание в стационаре после операции (до 31 сут) связано с необходимостью повторных эндоскопических вмешательств (в 24 наблюдениях повторное эндоскопическое вмешательство выполнялось однократно, в 6 — двукратно), развитием острого панкреатита в послеоперационном периоде, декомпенсацией сопутствующих заболеваний, тяжелыми нарушениями гомеостаза вследствие длительной гипербилирубинемии.

В 1-й группе среди осложнений в послеоперационном периоде наблюдались острый панкреатит у 12 больных (все больные лечены консервативно с добавлением к стандартной терапии антиферментативных препаратов), кровотечение из зоны ЭПСТ у 5 (остановлено электрокоагуляцией, введением гемостатических препаратов), вклинение корзинки Дормиа с конкрементом у 1 больного, что потребовало конверсии на лапаротомный доступ и выполнения холедохотомии. Суммарная частота осложнений составила 13%.

В 1-й группе имели место 3 летальных исхода вследствие декомпенсации сопутствующих заболеваний на фоне выраженного интоксикационного синдрома (летальность 2%).

Во 2-й группе был использован антеградный рентгеноинтервенционный метод хирургического лечения холангиолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи. Длительность основного этапа оперативного вмешательства составила от 30 мин до 165 мин (в среднем 82,89±28,34 мин).

Интраоперационная кровопотеря при выполнении этого метода хирургического лечения была минимальной — от 10 до 50 мл (в среднем 16,0±10 мл). Кровопотеря до 50 мл наблюдалась у 2 больных с коагулопатией.

Послеоперационный койко-день составил от 6 до 30 сут (в среднем 12,97±6,33 сут), продолжительный послеоперационный койко-день (до 30 сут) связан с развившимися послеоперационными осложнениями (острый панкреатит, потребовавший выполнения лапароскопии, дренирования брюшной полости; гематома подпеченочного пространства, потребовавшая ее дренирования пункционным способом под контролем УЗИ). В послеоперационном периоде 17 больным потребовалась госпитализация в отделение реанимации, что объясняется наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и печеночной недостаточности. Средний койко-день в отделении реанимации составил от 1 до 6 сут (в среднем 1,13±1,63 сут), общий койко-день — от 10 до 60 сут (в среднем 20,40±9,48 сут). Длительность общего койко-дня обусловлена тем, что 12 больным из этой группы с билирубином более 100 мкмоль/л выполняли двухэтапное лечение и проводили коррекцию холемических нарушений гомеостаза, вызванных длительным периодом гипербилирубинемии на догоспитальном этапе, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

В этой группе осложнения наблюдали у 4 больных: острый панкреатит в раннем послеоперационном периоде — у 2 (один лечен консервативно с добавлением к стандартной терапии антиферментативных препаратов, другому потребовалось выполнение лапароскопии, дренирования брюшной полости, добавление к стандартной терапии антиферментативных препаратов), гематома подпеченочного пространства, потребовавшая ее дренирования пункционным способом под контролем УЗИ — у 1, панкреонекроз — у 1. Последний больной был оперирован в экстренном порядке в объеме дренирования сальниковой сумки и левого забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем. На фоне нарастающей полиорганной недостаточности вследствие эндогенной интоксикации, вызванной панкреонекрозом и декомпенсацией сопутствующих заболеваний, наступил летальный исход. Частота осложнений в этой группе составила 10%, летальность — 3%.

Следовательно, при сравнении непосредственных результатов лечения в 1-й и 2-й группах были получены данные, указывающие на то, что метод антеградного рентгеноинтервенционного лечения холангиолитиаза является технически выполнимым, его эффективность не уступает таковой ретроградного эндоскопического метода лечения — 79,4 и 96,7% в 1-й и 2-й группах соответственно (p<0,05).

Метод антеградного рентгеноинтервенционного лечения холангиолитиаза обладает всеми преимуществами миниинвазивных методик, что выражается в сопоставимости небольшого койко-дня у больных в изучаемых группах, минимальной интраоперационной кровопотере и минимальной операционной травме. Частота осложнений во 2-й группе несколько ниже, чем в 1-й, — 10 и 13% соответственно (p<0,05), летальность в 1-й группе ниже, чем во 2-й, — 2 и 3% соответственно (p<0,05).

Таким образом, антеградный рентгеноинтервенционный метод лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой, является хорошей альтернативой ретроградному эндоскопическому методу лечения и может применяться при отсутствии возможности выполнения ретроградного эндоскопического метода, а также обособленно от него.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.