Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Праздников Э.Н.

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Баранов Г.А.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Зинатулин Д.Р.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Умяров Р.Х.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Шевченко В.П.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Николаев Н.М.

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Возможности антеградного доступа в лечении холангиолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи

Авторы:

Праздников Э.Н., Баранов Г.А., Зинатулин Д.Р., Умяров Р.Х., Шевченко В.П., Николаев Н.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1): 21‑25

Просмотров : 426

Загрузок: 7

Как цитировать:

Праздников Э.Н., Баранов Г.А., Зинатулин Д.Р., Умяров Р.Х., Шевченко В.П., Николаев Н.М. Возможности антеградного доступа в лечении холангиолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1):21‑25.
Prazdnikov EN, Baranov GA, Zinatulin DR, Umiarov RKh, Shevchenko VP, Nikolaev NM. Antegrade approach for cholangiolithiasis complicated by mechanical jaundice. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(1):21‑25. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018121-25

Желчнокаменная болезнь относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний, при этом сохраняется неуклонный рост заболеваемости [1—3]. Наиболее частым и тяжелым осложнением желчнокаменной болезни, требующим экстренного оперативного лечения, является холангиолитиаз, осложненный механической желтухой, встречающийся у 10—30% больных [3—5].

Послеоперационная летальность при использовании традиционных одноэтапных оперативных методов составляет 5—27%, у больных старше 60 лет — 36—40%, при наличии гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени может достигать 62%. В билиарной хирургии все чаще используются миниинвазивные методики, позволяющие улучшить результат лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, и минимизировать операционно-анестезиологический риск и развитие угрожающих жизни осложнений [6—8]. Широкое распространение получили эндоскопические транспапиллярные методы лечения, являющиеся высокоэффективными и позволяющими избежать выполнения травматичных лапаротомных операций, однако у части больных применение этого метода не представляется возможным вследствие перенесенных ранее резекционных вмешательств, а также анатомических особенностей [9—11].

В настоящее время эндоскопическому ретроградному методу лечения холангиолитиаза среди миниинвазивных методов лечения появилась альтернатива — антеградный чрескожный чреспеченочный метод, позволяющий не только выполнить декомпрессию билиарного тракта, но и устранить холедохолитиаз, а также провести восстановительные манипуляции на терминальном отделе общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), эффективность метода приближается к 99% [6, 12—15].

Цель исследования — повысить эффективность хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом, с синдромом механической желтухи, посредством применения миниинвазивного антеградного рентгеноинтервенционного метода хирургического лечения.

Материал и методы

Выполнен сравнительный анализ результатов лечения 166 больных в возрасте от 23 до 92 лет с холангиолитиазом, осложненным механической желтухой, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗМ. Больные были разделены на две группы: в 1-й группе (n=136) использовали ретроградный эндоскопический метод лечения, во 2-й группе (n=30) — антеградный рентгеноинтервенционный метод хирургического лечения.

В 1-ю группу включены больные в возрасте от 23 до 92 лет (средний возраст 66,25±13,60 года), преобладали лица женского пола — 71%. Длительность желтухи на догоспитальном этапе составила от 1 до 14 сут (4±3,28 сут), уровень билирубинемии на момент поступления составлял от 21,3 до 439,5 мкмоль/л (в среднем 81,00±93,33 мкмоль/л). Вследствие длительного догоспитального периода гипербилирубинемии системные холемические осложнения наблюдались у 43 (32%) больных: клинически значимая печеночно-почечная недостаточность — у 31 (72%), коагулопатия — у 38 (88%), водно-электролитные нарушения — у 28 (65%), клинически значимая эндогенная интоксикация — у 17 (40%). Размер конкрементов у больных 1-й группы составлял от 4 до 26 мм (в среднем 10,03±4,69 мм).

У 112 больных 1-й группы наблюдались сопутствующие заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных 1-й группы

Больные 1-й группы оперированы в следующем объеме: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ (120 больных, или 88%, у 16 больных канюляция БСДК не удалась), эндоскопическая папиллосфинктеротомия — ЭПСТ (113 больных, или 83%, у 23 больных ЭПСТ выполнить не удалось); механическая литотрипсия при размере конкремента, превышающем протяженность папиллотомического отверстия (21 больной, или 15%), литоэкстракция с применением корзинки Дормиа (78 больных, или 57%). У 30 (22%) больных конкременты мигрировали в просвет двенадцатиперстной кишки самостоятельно после ЭПСТ (см. рисунок).

Объем оперативного вмешательства в 1-й группе.

Во 2-ю группу включены больные в возрасте от 29 до 87 лет (средний возраст 63,97±12,25 года) с давностью желтухи от 1 до 20 сут (в среднем 9±6,14 сут), уровень билирубина на момент поступления составлял от 17,6 до 439,5 мкмоль/л (в среднем — 109,00±98,91 мкмоль/л). Среди больных преобладали лица женского пола — 63%.

Системные холемические осложнения наблюдались у 12 (40%) больных: клинически значимая печеночно-почечная недостаточность — у 10 (83%), коагулопатия — у 12 (100%), водно-электролитные нарушения — у 8 (67%), клинически значимая эндогенная интоксикация — у 7 (58%). Минимальный размер конкрементов у больных 2-й группы составлял 5 мм, максимальный — 30 мм, средний — 10,00±6,58 мм.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 27 боль-ных 2-й группы (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у больных 2-й группы

Причины отказа от ретроградного эндоскопического метода лечения и выбора антеградного рентгеноинтервенционного метода хирургического лечения холангиолитиаза во 2-й группе представлены в табл. 3.

Таблица 3. Причины выбора антеградного рентгеноинтервенционного метода хирургического лечения холангиолитиаза

Показания к применению антеградного рентгеноинтервенционного метода:

— наличие холангиолитиаза;

— наличие противопоказаний к выполнению ретроградного эндоскопического метода лечения (ранее перенесенная резекция желудка по Бильрот-II, наличие билиодигестивного анастомоза);

— невозможность выполнения ретроградного эндоскопического метода лечения.

Во 2-й группе у больных с размером конкремента более 10 мм первым этапом выполняли механическую литотрипсию, вторым этапом — баллонную холангиопластику (БХП) БСДК с целью дилатации сфинктерного аппарата. После БХП у 3 больных отмечалась самостоятельная миграция конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки. Третьим этапом осуществляли низведение конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки с применением корзинки Дормиа, что потребовалось в 27 наблюдениях. Изолированная БХП зоны БСДК выполнена 3 (10%) больным, БХП зоны БСДК с литоэкстракцией — 9 (30%) больным, литотрипсия с БХП зоны БСДК и литоэкстракцией произведена 18 (60%) больным.

Результаты и обсуждение

Эндоскопический ретроградный транспапиллярный метод хирургического лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой, был применен у 136 больных, в 108 наблюдениях он был успешен и являлся окончательным в лечении холангиолитиаза. У 28 больных метод оказался неэффективным, что потребовало применения других (антеградного рентгеноинтервенционного или лапаротомного) методов лечения.

Причины безуспешности эндоскопического вмешательства:

— крупный конкремент — 7 (25%) больных;

— аденома БСДК — 5 (18%) больных;

— дивертикул зоны БСДК — 5 (18%) больных;

— плоский БСДК — 5 (18%) больных;

— стриктура терминального отдела общего желчного протока — 2 (7%) больных;

— стриктура БСДК — 2 (7%) больных;

— папиллит, препятствующий канюляции БСДК, — 1 (3,5%) больной;

— низкое впадение пузырного протока — 1 (3,5%) больной.

Длительность оперативного вмешательства у больных 1-й группы составила от 15 до 125 мин (в среднем 45,74±20,20 мин).

Интраоперационная кровопотеря при использовании этого метода хирургического лечения была минимальной и не превышала 50 мл (в среднем 5±6 мл). Послеоперационный койко-день составил от 2 до 31 сут (в среднем 10,84±5,72 сут). Госпитализация в реанимационное отделение в послеоперационном периоде потребовалась 28 больным. Средний койко-день в отделении реанимации составил от 1 до 4 сут (в среднем 1,79±0,99 сут).

Длительное пребывание в стационаре после операции (до 31 сут) связано с необходимостью повторных эндоскопических вмешательств (в 24 наблюдениях повторное эндоскопическое вмешательство выполнялось однократно, в 6 — двукратно), развитием острого панкреатита в послеоперационном периоде, декомпенсацией сопутствующих заболеваний, тяжелыми нарушениями гомеостаза вследствие длительной гипербилирубинемии.

В 1-й группе среди осложнений в послеоперационном периоде наблюдались острый панкреатит у 12 больных (все больные лечены консервативно с добавлением к стандартной терапии антиферментативных препаратов), кровотечение из зоны ЭПСТ у 5 (остановлено электрокоагуляцией, введением гемостатических препаратов), вклинение корзинки Дормиа с конкрементом у 1 больного, что потребовало конверсии на лапаротомный доступ и выполнения холедохотомии. Суммарная частота осложнений составила 13%.

В 1-й группе имели место 3 летальных исхода вследствие декомпенсации сопутствующих заболеваний на фоне выраженного интоксикационного синдрома (летальность 2%).

Во 2-й группе был использован антеградный рентгеноинтервенционный метод хирургического лечения холангиолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи. Длительность основного этапа оперативного вмешательства составила от 30 мин до 165 мин (в среднем 82,89±28,34 мин).

Интраоперационная кровопотеря при выполнении этого метода хирургического лечения была минимальной — от 10 до 50 мл (в среднем 16,0±10 мл). Кровопотеря до 50 мл наблюдалась у 2 больных с коагулопатией.

Послеоперационный койко-день составил от 6 до 30 сут (в среднем 12,97±6,33 сут), продолжительный послеоперационный койко-день (до 30 сут) связан с развившимися послеоперационными осложнениями (острый панкреатит, потребовавший выполнения лапароскопии, дренирования брюшной полости; гематома подпеченочного пространства, потребовавшая ее дренирования пункционным способом под контролем УЗИ). В послеоперационном периоде 17 больным потребовалась госпитализация в отделение реанимации, что объясняется наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и печеночной недостаточности. Средний койко-день в отделении реанимации составил от 1 до 6 сут (в среднем 1,13±1,63 сут), общий койко-день — от 10 до 60 сут (в среднем 20,40±9,48 сут). Длительность общего койко-дня обусловлена тем, что 12 больным из этой группы с билирубином более 100 мкмоль/л выполняли двухэтапное лечение и проводили коррекцию холемических нарушений гомеостаза, вызванных длительным периодом гипербилирубинемии на догоспитальном этапе, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

В этой группе осложнения наблюдали у 4 больных: острый панкреатит в раннем послеоперационном периоде — у 2 (один лечен консервативно с добавлением к стандартной терапии антиферментативных препаратов, другому потребовалось выполнение лапароскопии, дренирования брюшной полости, добавление к стандартной терапии антиферментативных препаратов), гематома подпеченочного пространства, потребовавшая ее дренирования пункционным способом под контролем УЗИ — у 1, панкреонекроз — у 1. Последний больной был оперирован в экстренном порядке в объеме дренирования сальниковой сумки и левого забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем. На фоне нарастающей полиорганной недостаточности вследствие эндогенной интоксикации, вызванной панкреонекрозом и декомпенсацией сопутствующих заболеваний, наступил летальный исход. Частота осложнений в этой группе составила 10%, летальность — 3%.

Следовательно, при сравнении непосредственных результатов лечения в 1-й и 2-й группах были получены данные, указывающие на то, что метод антеградного рентгеноинтервенционного лечения холангиолитиаза является технически выполнимым, его эффективность не уступает таковой ретроградного эндоскопического метода лечения — 79,4 и 96,7% в 1-й и 2-й группах соответственно (p<0,05).

Метод антеградного рентгеноинтервенционного лечения холангиолитиаза обладает всеми преимуществами миниинвазивных методик, что выражается в сопоставимости небольшого койко-дня у больных в изучаемых группах, минимальной интраоперационной кровопотере и минимальной операционной травме. Частота осложнений во 2-й группе несколько ниже, чем в 1-й, — 10 и 13% соответственно (p<0,05), летальность в 1-й группе ниже, чем во 2-й, — 2 и 3% соответственно (p<0,05).

Таким образом, антеградный рентгеноинтервенционный метод лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой, является хорошей альтернативой ретроградному эндоскопическому методу лечения и может применяться при отсутствии возможности выполнения ретроградного эндоскопического метода, а также обособленно от него.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: enp1964@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail