Хирургическое лечение осложненных форм ишемической болезни сердца (ИБС) остается актуальной проблемой современной кардиохирургии. Среди различных осложнений ИБС особое место занимает постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ), что обусловлено высокой частотой развития этого осложнения (10—35% после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда — ИМ) и неблагоприятным прогнозом [1, 2]. Пятилетняя выживаемость при естественном течении заболевания колеблется от 25 до 60% [3, 4].

В последние годы в лечении этого осложнения достигнут значительный прогресс, тем не менее операции у таких больных продолжают ассоциироваться с высоким риском развития острой послеоперационной сердечной недостаточности, особенно у пациентов с крайне низкими функциональными резервами миокарда ЛЖ — фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 30%. Многие исследования свидетельствуют о периоперационной летальности, которая в этой группе может достигать 20%, что дает все основания считать хирургическое лечение этого осложнения ИБС одной из актуальных проблем современной кардиохирургии [5].

Приводимый клинический пример демонстрирует успешную реконструкцию ЛЖ на работающем сердце у пациента с крайне низкими функциональными резервами миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ 7%).

Больной В., 67 лет, в июне 2016 г. с острым коронарным синдромом поступил в одну из клиник Москвы, где по данным коронароангиографии выявлен критический стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии. Других изменений коронарных артерий не выявлено. Выполнены баллонная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии. В удовлетворительном состоянии пациент выписан, однако через 2 мес после операции его состояние резко ухудшилось, в связи с чем он госпитализирован в ГКБ по месту жительства. После проведения диагностики, включающей коронароангиографию, выявлен переднебоковой крупноочаговый ИМ на фоне тромбоза стента. Ранний постинфарктный период осложнился прогрессированием сердечной недостаточности в результате формирования аневризмы Л.Ж. После проведения курса медикаментозной терапии и относительной стабилизации гемодинамики в октябре 2016 г. пациент переведен в кардиохирургическое отделение ЦКБ с поликлиникой У.Д. Президента Р.Ф..

Состояние больного на момент поступления крайне тяжелое. Положение горизонтальное. Любая физическая нагрузка, включая переход в вертикальное положение, приводит к выраженной одышке. Клинически значимые сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, нефропатия смешанного генеза, хроническая болезнь почек III стадии (скорость клубочковой фильтрации 63 мл/мин), хронический вирусный гепатит В.

Данные инструментальных методов диагностики

Трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхоКГ): конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ до 13,3 см по наружному контуру с включением тромба. Конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ (без учета тромба) 456 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ (без учета тромба) 422 мл в трехмерном режиме. Конфигурация полости ЛЖ сферическая, представляет собой гигантскую аневризму с массивным пристеночным тромбом толщиной до 4 см. Глобальная сократимость ЛЖ резко снижена — ФВ ЛЖ 7%. Локальная сократимость миокарда ЛЖ сохранена в базальных сегментах, остальные сегменты гипо- и акинетичны. Правый желудочек в пределах нормы. Объем левого предсердия 70 мл, незначительно увеличен. Объем правого предсердия 28 мл. Утолщение створок митрального клапана (МК), митральная регургитация I—II степени. Трикуспидальная регургитация до I степени. Систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт.ст.

Коронароангиография: ствол левой коронарной артерии проходим, отмечаются неровности контуров. Передняя межжелудочковая ветвь окклюзирована от устья, дистальные отделы не прослеживаются. Огибающая артерия, правая коронарная артерия имеют неровности контуров, проходимы.

Функция внешнего дыхания: обструкция бронхов с резким снижением объема форсированного выдоха за 1 с 28%, значительное снижение индекса Тиффно (49%), резкое снижение жизненной емкости легких 42%.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: тень сердца резко увеличена за счет левых отделов, двусторонний гидроторакс.

МРТ сердца: обширные рубцовые изменения миокарда ЛЖ переднеперегородочной, боковой и верхушечной локализаций с наличием массивного пристеночного тромбоза в области рубца. Площадь рубцовой трансформации миокарда составила 85% площади ЛЖ. КДО ЛЖ до 750 мл, КДР ЛЖ 11,5 мм, КСР ЛЖ 11,2 мм. Критическое снижение сократимости миокарда ЛЖ (рис. 1).

Согласно классификации W. Stoney (1973 г.), в соответствии с функциональным состоянием миокарда неаневризматической части ЛЖ у пациента II тип аневризмы с гипокинезией сегментов жизнеспособного миокарда и сниженной насосной функцией Л.Ж. Расчетная Ф.В. сокращающихся сегментов неаневризматической части ЛЖ составила 30—35%. Риск хирургического вмешательства по шкале Euroscore II 72,6% (крайне высокий).

Ход операции. После установки внутриаортального баллонного контрпульсатора выполнена срединная стернотомия. В перикарде выраженный рубцово-спаечный процесс. Частичный кардиолиз с освобождением аорты и правых отделов сердца. После подключения сердца к аппарату искусственного кровообращения (ИК) и начала ИК кардиолиз завершен. При ревизии практически вся поверхность ЛЖ представлена гигантской мешковидной аневризмой (рис. 2). Аневризмотомия на работающем сердце. Полости аневризмы и частично ЛЖ заполнены старыми и свежими тромботическими массами, весившими после их удаления 280 г (рис. 3). После завершения тромбэктомии выполнена резекция аневризматического мешка (рис. 4). Профилактика материальной и воздушной эмболии. Формирование кисетного шва по Fontan нитью пролен 2/0 на границе рубцовой ткани и здорового миокарда Л.Ж. Геометрическая реконструкция ЛЖ синтетической заплатой из политетрафторэтилена размером 8×5 см (рис. 5). Герметизация полости ЛЖ двухрядным непрерывным швом (пролен 2/0). Начало внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в режиме 1:1 с постепенным снижением производительности и отключением аппарата И.К. Гемостаз, ушивание операционной раны. Длительность И.К. составила 147 мин.

Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ: КДО ЛЖ 150—160 мл, КСО ЛЖ 100—110 мл, ударный объем (УО) 50 мл, ФВ 33% (режим ВАБК 1:1). Недостаточность М.К. I степени.

В раннем послеоперационном периоде в течение первых 2 сут использовали охранительную медикаментозную седацию и искусственную вентиляцию легких. Гемодинамику поддерживали умеренными дозами кардиотонических и вазопрессорных препаратов, а также ВАБК в режиме 1:1.

На 3-и сутки после прекращения медикаментозной седации пациент пришел в сознание без неврологического дефицита, экстубирован после восстановления мышечного тонуса. Постепенное снижение доз кардиотонической поддержки, перевод ВАБК на режим 1:2.

На 4-е сутки ВАБК прекращена. Контрольная ТТЭхоКГ после удаления внутриаортального баллонного контрпульсатора: КДО ЛЖ 130—140 мл, КСО ЛЖ 103 мл, УО 40 мл, ФВ 26%. Недостаточность М.К. I—II степени. Локальная сократимость ЛЖ без изменений. На 6-е сутки пациент переведен в общую палату.

В ходе дальнейшего послеоперационного наблюдения пациенту выполнено суточное мониторирование ЭКГ, при котором выявлена желудочковая эктопия 5-й градации по Lown—Wolff—Rayn, пробежки ускоренного желудочкового ритма. Для профилактики внезапной сердечной смерти (класс показаний IA AHA) больному имплантирован двухкамерный кардиовертер-дефибриллятор.

На 12-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства. К моменту выписки больной освоил ходьбу без одышки до 500 м.

При контрольном осмотре через 2 мес после операции состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Физическая нагрузка — ходьба около 2000 м без одышки. МРТ и ТТЭхоКГ: КДО ЛЖ 144 мл, КСО ЛЖ 93 мл, УО 50 мл, ФВ 35%. Недостаточность М.К. I—II степени (рис. 6).

Реконструкция постинфарктной аневризмы ЛЖ, особенно у пациентов с критическим снижением функциональных резервов миокарда (ФВ менее 30%), ассоциирована с высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности. По некоторым данным, хирургическая летальность в этой группе больных может достигать 20%, наиболее частой ее причиной является острая левожелудочковая недостаточность [5]. C. Athanasuleas и соавт. [6] в своей работе указывают на то, что 19% больных с низкими функциональными резервами миокарда после пластики ЛЖ нуждаются в ВАБК.

В связи с этим хирурги ведут поиски методик, которые бы позволили существенно уменьшить количество таких осложнений и соответственно уровень хирургической летальности. Реконструкция Л.Ж. на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК рассматривается рядом авторов как один из методов хирургического вмешательства у этой категории больных. По их мнению, такой подход позволяет минимизировать ишемию миокарда, избежать реперфузионных осложнений, следовательно, и синдрома малого сердечного выброса [8, 10]. X. Wang и соавт. [7] провели сравнение течения раннего послеоперационного периода после пластики ЛЖ на работающем и остановленном сердце. Летальность по группам составила 3 и 12% соответственно, а показатели кардиоспецифичного тропонина I были на 27% выше в группе операций с использованием кардиоплегии.

Дополнительным преимуществом операции на работающем сердце является возможность визуальной и пальпаторной оценки миокарда во время сердечных сокращений, что позволяет эффективно определить границы резекции и максимально удалить рубцовую ткань, не затрагивая зоны функционирующего миокарда [8, 9].

В качестве недостатка операции указывается высокий риск материальной или воздушной эмболии, хотя при сравнении результатов операций на работающем сердце и в условиях кардиоплегии достоверной разницы по числу эмболических осложнений не отмечено [7, 10]. Также не отмечено разницы при оценке выживаемости пациентов в отдаленном периоде наблюдения [2, 10].

Таким образом, приведенный клинический пример наглядно демонстрирует возможность безопасной реконструкции левого желудочка на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения у больных с выраженным постинфарктным ремоделированием его полости и крайне низкими функциональными резервами миокарда. Эта методика позволяет нивелировать стресс, который переживает жизнеспособный, функционально активный миокард левого желудочка, во время кардиоплегии, что является одним из основных пусковых факторов развития острой сердечной недостаточности в интра- и раннем послеоперационном периоде. Операция реконструкции левого желудочка на работающем сердце может быть альтернативой трансплантации сердца у пациентов с критическим снижением его функции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.