Лечение панкреонекроза, осложненного распространенным перитонитом

Распространенный перитонит является одним из наиболее частых осложнений панкреонекроза [8]. Принципы выбора наиболее рациональной тактики ведения пациентов с панкреонекрозом до сих пор четко не сформулированы и служат предметом дискуссий, несмотря на накопленный с годами информационный потенциал по многим аспектам этой проблемы [3].

Открытый метод операций предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций брюшной полости и забрюшинного пространства. Серьезным его недостатком является большая операционная травма. С целью ее минимизации применяются миниинвазивные хирургические технологии, которые в современной хирургии являются одними из перспективных [2]. Закрытый метод дренирующих операций при панкреонекрозе под контролем УЗИ или компьютерной томографии предусматривает активное раздельное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности сальниковой сумки и брюшной полости [4].

У некоторых специалистов закрытый метод вызывает опасения. В частности, высказывается мнение, что остающиеся несанированными некротические и гнойные очаги часто являются причиной прогрессирования заболевания, развития сепсиса и полиорганной недостаточности [3].

Цель исследования — оценка эффективности закрытого способа лечения панкреонекроза, осложненного распространенным перитонитом, путем применения программируемых лапароскопических санаций с ультразвуковой обработкой брюшной полости и забрюшинного пространства.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 111 пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным распространенным перитонитом, находившихся на лечении в ГАУЗ «Менделеевская ЦРБ» и РКБ № 3 Саранска в период с 2010 по 2016 г.

Тяжесть состояния больных и его динамику оценивали по общеклиническим данным, результатам биохимического исследования крови, показателям эндогенной интоксикации.

В зависимости от применяемого лечения пациенты разделены на 2 группы. Основную группу составил 41 пациент: у 12 больных применяли только лапароскопическую (закрытую) санацию брюшной полости, лапароскопическое дренирование сальниковой сумки, пункционное дренирование забрюшинного пространства под контролем УЗИ, у 29 пациентов, которые перенесли лапаротомию по поводу основного заболевания, затем проводили лечение с использованием лапароскопических санаций, промываний и ультразвуковой обработки забрюшинного пространства через сквозные дренажи, установленные во время люмботомии или под контролем УЗИ. Возраст пациентов основной группы составил 45,7±2,3 года (от 20 до 76 лет). В гендерном составе преобладали мужчины — 29 (70,7%) человек. Мангеймский перитонеальный индекс был равен 28,4±1,2 балла.

В контрольной группе (n=70) использовали открытые способы лечения распространенного перитонита на фоне панкреонекроза — релапаротомию, люмботомию, оментобурсостомию. Возраст пациентов составил от 22 до 76 лет (в среднем 48,6±2,4 года) и достоверно не отличался от возраста больных в основной группе (р=0,786). Мужчин, как и в основной группе, было больше, чем женщин, — 52 (74,2%) человека (р=0,684). Величина Мангеймского перитонеального индекса также достоверно не различалась в группах и составила 27,9±1,3 балла (р=0,654).

Среди этиологических факторов, приведших к панкреонекрозу, осложнившемуся распространенным перитонитом, на первом месте в обеих группах было нарушение диеты — 51,2 и 60% (р=0,367) в основной и контрольной группах соответственно, злоупотребление алкоголем — 17,1 и 7,1% (р=0,104) соответственно. Желчнокаменная болезнь в основной группе отмечена у 2 (4,9%) больных, что сопоставимо с ее частотой в контрольной группе — у 3 (4,3%) пациентов (р=0,885). Травма в анамнезе как причина панкреонекроза выявлена у 3 (7,3%) больных основной группы, у такого же числа пациентов она была зафиксирована и в контрольной группе (4,3%) (р=0,495). Сопутствующие заболевания выявлены у 8 (19,5%) больных основной и у 16 (22,9%) больных контрольной группы (р=0,679). Наиболее часто наблюдали следующие заболевания: жировую дистрофию печени, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменную болезнь, сахарный диабет и др.

Статистический анализ результатов лечения базировался на принципах доказательной медицины. Данные представлены в виде абсолютных значений и в процентах для категоричных переменных и в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных. Дихотомические переменные сравнивали с помощью критерия χ². Для сравнения непрерывных переменных использовали t-тест. Достоверными считали результаты при р<0,05.

Нами отмечено, что применение закрытого способа лечения пациентов с панкреонекрозом, осложненным распространенным перитонитом, позволило в более ранние сроки, чем в контрольной группе, нормализовать показатели сердечной деятельности (в частности, пульса), органов дыхания (частоты дыхательных движений) и температуру. Такая динамика показателей, вероятно, свидетельствует о меньшей тяжести состояния больных основной группы и адекватности терапии.

Показатели, характеризующие функциональное состояние органов детоксикации (в частности, токсичность крови), были исходно высокими в обеих группах. Исходный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и его динамика в основной и контрольной группах не имели достоверных отличий (p=0,675). Снижение ЛИИ с достижением нормальных значений было зафиксировано на 14-е сутки только в основной группе (p=0,215), однако различия между группами так и не стали статистически значимыми (рис. 1).

Содержание в плазме крови молекул средней массы (МСМ) в обеих группах изначально превышало верхнюю границу нормальных значений в несколько раз. В основной группе динамика уменьшения уровня МСМ была более значимой. При использовании закрытого метода ведения содержание МСМ значительно снижалось к 5-м суткам, постепенно приближаясь к верхней границе нормы, у пациентов контрольной группы нормализация показателя происходила медленнее. На момент выписки, несмотря на то, что показатели в основной группе были ниже, статистические различия между группами не были достоверными (рис. 2).

При анализе гематологического показателя интоксикации (ГПИ) в исследуемой группе на 5-е сутки наблюдалось резкое его снижение с нормализацией к 14-м суткам. В контрольной группе динамика была сходной. При этом различия между группами к концу 2-й недели наблюдения не были достоверными (р=0,543) (рис. 3).

При оценке функции печени не выявлено достоверных различий между пациентами, за исключением альбуминсинтезирующей, однако в основной группе отмечена более благоприятная динамика показателей (см. таблицу).

Уровень билирубина в 1-е сутки после операции в основной группе был несколько ниже, чем в контрольной, — 35,8±6,4 ммоль/л против 36,0±6,8 ммоль/л (p=0,744). На 5-е сутки в обеих группах этот показатель приходил к норме и оставался таковым до выписки.

Показатели АлАт и АсАт также достоверно не различались в двух группах в 1-е сутки, нормализация показателей отмечалась к 14-му дню.

Значения альбумина достоверно различались через 5 и 14 сут лечения, когда его уровень был выше контрольного на 58,3 и 124,0% (p=0,023).

Поскольку нарушение моторной деятельности желудочно-кишечного тракта сопровождает практически каждое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нами также были оценены сроки восстановления моторики кишечника. Несмотря на отсутствие достоверных различий, была выявлена тенденция к сокращению этих сроков у пациентов основной группы — 3,1±0,8 дня против 3,6±0,7 дня (p=0,364) у больных контрольной группы.

Показатель послеоперационной летальности также был меньше в основной группе: умерли 7 (17,1%) пациентов, в контрольной группе умерли 22 (31,4%) человека (р=0,097).

Ранняя диагностика и выбор оптимальных методов лечения больных панкреонекрозом — довольно острые и сложные вопросы современной хирургии [2]. Летальность при панкреонекрозе может достигать 50—80%, а само заболевание отличается крайней агрессивностью и скоротечностью [6, 7]. Прогноз исхода заболевания зависит от объема поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, наличия инфекции. Зачастую в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы, в результате возможно развитие органной или полиорганной недостаточности [1, 4].

Клинико-лабораторные исследования показали несостоятельность тезиса, что малоинвазивные технологии при распространенном перитоните на фоне панкреонекроза в большинстве наблюдений малоэффективны как окончательный способ хирургического лечения и могут являться лишь первым этапом сложного лечебного процесса.

В частности, при использовании закрытого способа нами отмечено сравнительно быстрое улучшение функционального статуса печени и кишечника и, как следствие, быстрое купирование явлений эндотоксикоза. Полученные результаты, на наш взгляд, связаны с меньшей операционной травмой при проведении санации брюшной полости и забрюшинного пространства. Важнейшим результатом использования такого способа лечения явилось существенное снижение показателей летальности.

На основании полученных результатов мы приходим к заключению, что с накоплением хирургического опыта закрытые методы исследования должны стать более популярными, так как по эффективности они не только не уступают открытым, но и по некоторым аспектам превосходят их.

Таким образом, применение закрытого способа хирургического лечения больных панкреонекрозом способствует получению хорошего результата и не уступает открытому способу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.