Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Салахов Е.К.

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия

Власов А.П.

Кафедра факультетской хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, Саранск

Лечение панкреонекроза, осложненного распространенным перитонитом

Авторы:

Салахов Е.К., Власов А.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5): 27‑30

Просмотров: 616

Загрузок: 13

Как цитировать:

Салахов Е.К., Власов А.П. Лечение панкреонекроза, осложненного распространенным перитонитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5):27‑30.
Salakhov EK, Vlasov AP. Closed management of pancreatic necrosis complicated by diffuse peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(5):27‑30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017527-30

?>

Распространенный перитонит является одним из наиболее частых осложнений панкреонекроза [8]. Принципы выбора наиболее рациональной тактики ведения пациентов с панкреонекрозом до сих пор четко не сформулированы и служат предметом дискуссий, несмотря на накопленный с годами информационный потенциал по многим аспектам этой проблемы [3].

Открытый метод операций предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций брюшной полости и забрюшинного пространства. Серьезным его недостатком является большая операционная травма. С целью ее минимизации применяются миниинвазивные хирургические технологии, которые в современной хирургии являются одними из перспективных [2]. Закрытый метод дренирующих операций при панкреонекрозе под контролем УЗИ или компьютерной томографии предусматривает активное раздельное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности сальниковой сумки и брюшной полости [4].

У некоторых специалистов закрытый метод вызывает опасения. В частности, высказывается мнение, что остающиеся несанированными некротические и гнойные очаги часто являются причиной прогрессирования заболевания, развития сепсиса и полиорганной недостаточности [3].

Цель исследования — оценка эффективности закрытого способа лечения панкреонекроза, осложненного распространенным перитонитом, путем применения программируемых лапароскопических санаций с ультразвуковой обработкой брюшной полости и забрюшинного пространства.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 111 пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным распространенным перитонитом, находившихся на лечении в ГАУЗ «Менделеевская ЦРБ» и РКБ № 3 Саранска в период с 2010 по 2016 г.

Тяжесть состояния больных и его динамику оценивали по общеклиническим данным, результатам биохимического исследования крови, показателям эндогенной интоксикации.

В зависимости от применяемого лечения пациенты разделены на 2 группы. Основную группу составил 41 пациент: у 12 больных применяли только лапароскопическую (закрытую) санацию брюшной полости, лапароскопическое дренирование сальниковой сумки, пункционное дренирование забрюшинного пространства под контролем УЗИ, у 29 пациентов, которые перенесли лапаротомию по поводу основного заболевания, затем проводили лечение с использованием лапароскопических санаций, промываний и ультразвуковой обработки забрюшинного пространства через сквозные дренажи, установленные во время люмботомии или под контролем УЗИ. Возраст пациентов основной группы составил 45,7±2,3 года (от 20 до 76 лет). В гендерном составе преобладали мужчины — 29 (70,7%) человек. Мангеймский перитонеальный индекс был равен 28,4±1,2 балла.

В контрольной группе (n=70) использовали открытые способы лечения распространенного перитонита на фоне панкреонекроза — релапаротомию, люмботомию, оментобурсостомию. Возраст пациентов составил от 22 до 76 лет (в среднем 48,6±2,4 года) и достоверно не отличался от возраста больных в основной группе (р=0,786). Мужчин, как и в основной группе, было больше, чем женщин, — 52 (74,2%) человека (р=0,684). Величина Мангеймского перитонеального индекса также достоверно не различалась в группах и составила 27,9±1,3 балла (р=0,654).

Среди этиологических факторов, приведших к панкреонекрозу, осложнившемуся распространенным перитонитом, на первом месте в обеих группах было нарушение диеты — 51,2 и 60% (р=0,367) в основной и контрольной группах соответственно, злоупотребление алкоголем — 17,1 и 7,1% (р=0,104) соответственно. Желчнокаменная болезнь в основной группе отмечена у 2 (4,9%) больных, что сопоставимо с ее частотой в контрольной группе — у 3 (4,3%) пациентов (р=0,885). Травма в анамнезе как причина панкреонекроза выявлена у 3 (7,3%) больных основной группы, у такого же числа пациентов она была зафиксирована и в контрольной группе (4,3%) (р=0,495). Сопутствующие заболевания выявлены у 8 (19,5%) больных основной и у 16 (22,9%) больных контрольной группы (р=0,679). Наиболее часто наблюдали следующие заболевания: жировую дистрофию печени, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменную болезнь, сахарный диабет и др.

Статистический анализ результатов лечения базировался на принципах доказательной медицины. Данные представлены в виде абсолютных значений и в процентах для категоричных переменных и в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных. Дихотомические переменные сравнивали с помощью критерия χ2. Для сравнения непрерывных переменных использовали t-тест. Достоверными считали результаты при р<0,05.

Результаты

Нами отмечено, что применение закрытого способа лечения пациентов с панкреонекрозом, осложненным распространенным перитонитом, позволило в более ранние сроки, чем в контрольной группе, нормализовать показатели сердечной деятельности (в частности, пульса), органов дыхания (частоты дыхательных движений) и температуру. Такая динамика показателей, вероятно, свидетельствует о меньшей тяжести состояния больных основной группы и адекватности терапии.

Показатели, характеризующие функциональное состояние органов детоксикации (в частности, токсичность крови), были исходно высокими в обеих группах. Исходный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и его динамика в основной и контрольной группах не имели достоверных отличий (p=0,675). Снижение ЛИИ с достижением нормальных значений было зафиксировано на 14-е сутки только в основной группе (p=0,215), однако различия между группами так и не стали статистически значимыми (рис. 1).

Рис. 1.Динамика ЛИИ в группах больных панкреатитом.

Содержание в плазме крови молекул средней массы (МСМ) в обеих группах изначально превышало верхнюю границу нормальных значений в несколько раз. В основной группе динамика уменьшения уровня МСМ была более значимой. При использовании закрытого метода ведения содержание МСМ значительно снижалось к 5-м суткам, постепенно приближаясь к верхней границе нормы, у пациентов контрольной группы нормализация показателя происходила медленнее. На момент выписки, несмотря на то, что показатели в основной группе были ниже, статистические различия между группами не были достоверными (рис. 2).

Рис. 2. Динамика МСМ в группах больных панкреатитом.

При анализе гематологического показателя интоксикации (ГПИ) в исследуемой группе на 5-е сутки наблюдалось резкое его снижение с нормализацией к 14-м суткам. В контрольной группе динамика была сходной. При этом различия между группами к концу 2-й недели наблюдения не были достоверными (р=0,543) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика ГПИ в группах больных панкреатитом.

При оценке функции печени не выявлено достоверных различий между пациентами, за исключением альбуминсинтезирующей, однако в основной группе отмечена более благоприятная динамика показателей (см. таблицу).

Показатели функции печени у больных сравниваемых групп Примечание. * — различия достоверны, р<0,05.

Уровень билирубина в 1-е сутки после операции в основной группе был несколько ниже, чем в контрольной, — 35,8±6,4 ммоль/л против 36,0±6,8 ммоль/л (p=0,744). На 5-е сутки в обеих группах этот показатель приходил к норме и оставался таковым до выписки.

Показатели АлАт и АсАт также достоверно не различались в двух группах в 1-е сутки, нормализация показателей отмечалась к 14-му дню.

Значения альбумина достоверно различались через 5 и 14 сут лечения, когда его уровень был выше контрольного на 58,3 и 124,0% (p=0,023).

Поскольку нарушение моторной деятельности желудочно-кишечного тракта сопровождает практически каждое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нами также были оценены сроки восстановления моторики кишечника. Несмотря на отсутствие достоверных различий, была выявлена тенденция к сокращению этих сроков у пациентов основной группы — 3,1±0,8 дня против 3,6±0,7 дня (p=0,364) у больных контрольной группы.

Показатель послеоперационной летальности также был меньше в основной группе: умерли 7 (17,1%) пациентов, в контрольной группе умерли 22 (31,4%) человека (р=0,097).

Ранняя диагностика и выбор оптимальных методов лечения больных панкреонекрозом — довольно острые и сложные вопросы современной хирургии [2]. Летальность при панкреонекрозе может достигать 50—80%, а само заболевание отличается крайней агрессивностью и скоротечностью [6, 7]. Прогноз исхода заболевания зависит от объема поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, наличия инфекции. Зачастую в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы, в результате возможно развитие органной или полиорганной недостаточности [1, 4].

Клинико-лабораторные исследования показали несостоятельность тезиса, что малоинвазивные технологии при распространенном перитоните на фоне панкреонекроза в большинстве наблюдений малоэффективны как окончательный способ хирургического лечения и могут являться лишь первым этапом сложного лечебного процесса.

В частности, при использовании закрытого способа нами отмечено сравнительно быстрое улучшение функционального статуса печени и кишечника и, как следствие, быстрое купирование явлений эндотоксикоза. Полученные результаты, на наш взгляд, связаны с меньшей операционной травмой при проведении санации брюшной полости и забрюшинного пространства. Важнейшим результатом использования такого способа лечения явилось существенное снижение показателей летальности.

На основании полученных результатов мы приходим к заключению, что с накоплением хирургического опыта закрытые методы исследования должны стать более популярными, так как по эффективности они не только не уступают открытым, но и по некоторым аспектам превосходят их.

Таким образом, применение закрытого способа хирургического лечения больных панкреонекрозом способствует получению хорошего результата и не уступает открытому способу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: vap.61@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail