Оптимизация процесса репарации тканей при использовании Ремаксола

В настоящее время, несмотря на большие успехи хирургии, фармакологии, физиотерапии, осложнения со стороны хирургических ран различных органов и тканей продолжают оставаться довольно частым явлением [1—3]. В ряде случаев они могут стать причиной послеоперационной летальности [4—7]. Данная проблема особенно актуальна у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. В связи с этим продолжается поиск путей оптимизации регенеративных процессов в послеоперационном периоде [8—11].

Известно, что одним из факторов, усугубляющих течение репарации, являются процессы перекисного окисления липидов и гипоксия [12—14]. Эти патологические процессы негативно влияют на репаративный потенциал тканей, поскольку приводят к деструкции биологических мембран, от которых напрямую зависит способность клетки к восстановлению. Следовательно, для более быстрого восстановления функционального состояния клеток (а вместе с ним и репаративной способности тканей) необходима терапия, обладающая способностью влиять на мембранодестабилизирующие агенты. С этой точки зрения наш интерес вызвал отечественный лекарственный препарат Ремаксол, обладающий по заявлению производителя (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) антигипоксантным и антиоксидантным действиями [15, 16].

Цель исследования — изучение влияния Ремаксола на репаративный процесс тканевых структур лапаротомной раны.

Клинический раздел работы представлен наблюдениями за 90 больными острым аппендицитом (ОА), осложненным местным серозно-гнойным перитонитом, которым производилась аппендэктомия. 1-я (контрольная) группа состояла из 50, 2-я (исследуемая) — из 40 больных. Подбор пациентов осуществлялся по нозологии, объему хирургического вмешательства, возрасту. В 1-й группе острый флегмонозный аппендицит диагностирован у 16 (32,0%) больных, острый гангренозный — у 28 (56,0%), острый гангренозно-перфоративный — у 6 (12%), во 2-й группе — у 14 (35,0%), 19 (47,5%) и 7 (17,5%) больных соответственно. Контрольными сроками наблюдения были 1, 2, 3, 5, 7-е сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде больным контрольной группы назначалась традиционная терапия; исследуемой группы — комбинированная, включающая традиционную и инфузии Ремаксола (ежедневные в течение 5 сут внутривенные капельные введения по 400 мл). В исследуемой группе количество традиционных инфузионных средств сокращали на 400 мл.

Характер и темп регенерации раны оценивали по данным ранотензиометрии (РТМ) и цитологического исследования раневого экссудата (РЭ). В тканях регистрировали показатели трофики (окислительно-восстановительный (редокс) потенциал, коэффициент диффузии кислорода). В плазме крови определяли активность фосфолипазы А2, супероксиддисмутазы, содержание ТБК-реагирующих продуктов (малонового диальдегида), диеновых конъюгатов, молочной и пировиноградной кислот.

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

Самыми доступными из малоинвазивных тестов, по которым возможно объективно оценить течение репаративного процесса тканевых структур кожной раны, являются РТМ и цитологическое исследование Р.Э. Поскольку темп заживления зависит от трофики и биоэнергетики тканей, производилась оценка диффузионной способности для кислорода и окислительно-восстановительного (редокс) потенциала. Безусловно, как указано выше, течение репаративного процесса во многом определено интенсивностью перекисного окисления мембранных липидов и гипоксией, что и послужило поводом для их изучения. Отметим, что в тканевых структурах раны из-за необходимости биопсии исследования такого рода затруднены. Поэтому эти показатели исследовали в крови.

Изучение в динамике РЭ у больных ОА, осложненным перитонитом, группы сравнения показало, что через сутки после операции количество нейтрофилов составило 107,4±12,3 в 10 полях зрения (табл. 1). Через 2 сут их количество увеличивалось еще на 46,7% (р<0,05). У большинства этих форменных элементов крови наблюдается гомогенизация ядер, их набухание, фрагментация, пикноз и полное разрушение с образованием зернистости. Реже в нейтрофилах РЭ была зафиксирована нормальная структура ядер.

Через 3 сут после операции количество нейтрофилов увеличивалось на 60,7 (р<0,05). Отмечено, что ядра многих из них увеличены в размерах, в некоторых они разрыхлены. Микроскопически регистрированы явления дегенерации нейтрофилов, проявляющейся во фрагментации и пикнозе ядер. К концу периода наблюдения содержание нейтрофильных лейкоцитов снижалось до 43,3±4,7. Отмечалось прогрессирующее снижение их дегенеративных форм и преобладание клеток, сохранивших нормальную структуру. Указанное являлось фактом завершения к этому сроку фазы воспаления. Об этом свидетельствовал регенеративно-дегенеративный индекс (РДИ) (соотношение сохранивших свою форму и дегенеративных форм нейтрофилов) [4]. Так, через сутки после операции РДИ составил 0,23±0,02, через 5 — 0,47±0,04 (р<0,05) и только к 7-м суткам его значение приближалось к единице (0,92±0,06).

Определенное значение для оценки темпа и характера заживления тканей имеет определение в РЭ лимфоидных и тканевых полибластов. Первые в начальные 5 сут после операции варьировали от 6,4 до 20,4 в 10 полях зрения, вторые — как признаки развития молодой соединительной ткани — в первые 5 сут были в незначительном количестве (от 2,5 до 11,2 в 10 полях зрения).

Течение репаративного процесса кожной раны на фоне применения Ремаксола, судя по цитограммам РЭ, было значительно интенсивней. Так же, как и в контроле, максимальное количество нейтрофилов в РЭ наблюдалось в самые ранние сроки послеоперационного периода (3 сут), когда их количество достигало 108,7±13,2. Затем их содержание прогрессивно снижалось. К 5-м суткам после операции зарегистрировано уменьшение их дегенеративных форм. У больных этой группы отмечено повышение РДИ, который к этому сроку составил 0,89±0,07, что было больше соответствующего показателя контрольной группы на 89,4% (р<0,05), являясь фактом стихания воспаления в регенеративном типе клеточной реакции уже в эти сроки.

Об улучшении процесса заживления тканей свидетельствовало и быстрое повышение в РЭ тканевых полибластов. Так, в срок 3 сут после операции их количество в исследуемой группе было больше контрольного более чем в 3,7 раза (р<0,05). Через 5 сут этих форменных элементов в ране стало еще больше и оказалось выше контрольного уровня на 81,3% (р<0,05).

К сроку 7 сут количество соединительнотканных элементов уменьшалось до 15,8±1,74 (p<0,05), что свидетельствовало о завершении этого периода раневого процесса с переходом в фазу реорганизации рубца.

Таким образом, качественный и количественный анализы раневого отделяемого показали, что при терапии Ремаксолом в тканевых структурах раны процесс воспаления проходит все характерные стадии, однако отмечается более быстрая их смена. Важнейшим результатом такого рода терапии является ранняя выраженная реакция соединительно-тканных клеточных элементов. Как известно, их быстрое накопление в составе РЭ указывает на активное протекание процессов экссудации и миграции клеточных элементов из кровеносного русла.

Другой показатель хода репаративного процесса — данные РТМ, также свидетельствовал о сравнительно лучших его характеристиках при применении в раннем послеоперационном периоде. При оценке прочности сращения тканей в области раневых поверхностей сила биологической консолидации заметно отличалась от таковой контрольной группы. Уже через 3 сут после операции она была выше контрольного значения на 26,7% (p<0,01), через 5 — на 47,8% (p<0,05), через 7 — на 32,2% (p<0,05).

Таким образом, нами выявлен достаточно высокий репаративный эффект Ремаксола. Следующей задачей клинико-лабораторного исследования явилось изучение механизмов индукторного эффекта препарата. С этой целью нами изучены биоэнергетика и диффузионная способность тканей по линии швов.

Оказалось, что процесс репарации в начальные сроки после операции сопровождает достаточно выраженные нарушения биоэнергетики регенерирующих структур. Так, редокс-потенциал тканей по линии швов лапаротомной раны в первые 3-е суток был снижен на 44,4, 28,4 и 19,4% (р<0,05) соответственно. Отмечено, что одним из факторов угнетения окислительно-восстановительных процессов явилось ухудшение диффузионной способности тканей для кислорода, проявлением чего было снижение коэффициента диффузии кислорода в первые 3 срока наблюдения на 79,1, 82,2 и 56,5% (р<0,05) соответственно (табл. 2).

Применение Ремаксола в раннем послеоперационном периоде приводило к улучшению агрегатного состояния тканей, что сопровождалось сравнительно лучшими характеристиками их диффузионной способности для кислорода и, как следствие, улучшением биоэнергетики. В начальные сроки послеоперационного периода (в первые 3 сут) отмечено снижение (на 32,2—69,5%) коэффициента диффузии кислорода. Однако по сравнению с контролем уже после первого введения препарата он повышался на 45,9%, после второго — на 84,6%, после третьего — на 55,9%, после пятого введения — на 24,9% (р<0,05).

Как указано нами выше, одними из факторов, которые вызывают мембранодестабилизирующие явления, вносящие определенный негативный вклад в ухудшение трофики и развитие гипоксии в регенерирующих тканях, являются перекисное окисление мембранных липидов и активность фосфолипазных систем. Нам не удалось исследовать указанные процессы в самих тканях, так как это сопряжено с биопсией. Поэтому их оценка произведена по соответствующим показателям в крови.

Биохимические исследования показали, что в раннем послеоперационном периоде в плазме крови содержание первичных и вторичных молекулярных продуктов липопероксидации повышалось. Так, уровень диеновых конъюгатов возрастал в первые 4 этапа периода наблюдения на 26,9, 50,9, 38,5 и 19,2% (р<0,05) соответственно, ТБК-реагирующих продуктов — на 43,5, 52,2, 30,2 и 12,5% (р<0,05) соответственно. При этом ферментный антиоксидантный потенциал падал, о чем свидетельствовало уменьшение активности супероксиддисмутазы на 43,8, 48,8, 39,5 и 30,1% (р<0,05) соответственно срокам наблюдения. Отметим, что в раннем послеоперационном периоде в плазме крови больных ОА, осложненном перитонитом, существенно (на 189,5, 373,7, 215,8 и 110,5% соответственно этапам наблюдения) повышалась активность фосфолипазы А2. Определенный научный интерес вызывает и факт повышения в плазме крови уровня недоокисленных продуктов — молочной и пировиноградной кислот, что свидетельствовало о развитии общей гипоксии. Индекс гипоксии достоверно повышался на 8,1, 20,9 и 14,0% соответственно на 1-е, 3-и и 5-е сутки.

Несомненно, указанные расстройства гомеостаза на организменном уровне создавали в достаточной степени неблагоприятный фон для функционирования всех систем и не могли не отразиться на репаративном потенциале тканей лапаротомной раны.

В исследуемой группе применение Ремаксола приводило к быстрой коррекции указанных расстройств. В раннем послеоперационном периоде существенное снижение (диеновых конъюгатов на 9,1%, МДА — на 12,3%) уровня продуктов перекисное окисление липидов (ПОЛ) в плазме крови по сравнению с контролем наблюдалось уже после первого введения препарата и регистрировалось в последующие этапы периода наблюдения: через 2 сут — на 10,3 и 21,8%, через 3 — на 30,6 и 14,2%, через 5 сут — на 16,1 и 10,0% (р<0,05). Указанный процесс сопровождался повышением антиоксидантного потенциала, что проявлялось в повышении активности супероксиддисмутазы (СОД) на 12,1, 22,6, 20,7 и 14,6% (р<0,05) соответственно (табл. 3).

Подчеркнем, что Ремаксол приводит к заметному снижению активности фосфолипазы А2, которая уже после первого введения препарата по сравнению с контролем уменьшалась на 13,6%. Такого рода динамика отмечена и в последующие этапы периода наблюдения (снижение активности на 36,1, 20,8 и 31,3% (р<0,05)).

Ремаксол также приводил к коррекции общей гипоксии. Отмечена положительная динамика содержания молочной и пировиноградной кислот: их уровень по сравнению с контролем уменьшался на 12,8 и 7,3% (р<0,05) соответственно с первых суток терапии.

Таким образом, анализируя результаты клинико-лабораторно-инструментального исследования, можно сделать заключение о способности Ремаксола оптимизировать течение репаративного процесса. Безусловно, в основе индукторной регенераторной эффективности лежит его способность улучшать (быстро восстанавливать) состояние биоэнергетических систем за счет улучшения микроциркуляции, противоотечного действия, что быстро нормализует агрегатное состояние экстравазальных пространств регенерирующих тканей и их свойства как диффузионной среды для кислорода. В осуществлении репаративного действия препарата лежит его способность эффективно корригировать избыточную интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, фосфолипазную активность и явления гипоксии.

Применение Ремаксола в раннем послеоперационном периоде у больных ОА, осложненным местным перитонитом, приводит к укорочению продолжительности заживления раны за счет сокращения фазы воспаления, что подтверждается уменьшением содержания в РЭ нейтрофилов, в том числе их разрушенных форм, и сравнительно высоким РДИ на протяжении первых 3—5 суток после операции.

Оптимизация процесса заживления лапаротомной раны на фоне ремаксолотерапии происходит за счет повышения диффузионной способности тканей для кислорода и их биоэнергетики.

В повышении Ремаксолом репаративного потенциала тканей немаловажное значение имеет его способность уменьшать избыточную интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, фосфолипазную активность и явления гипоксии.