Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Власов А.П.

Кафедра факультетской хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, Саранск

Зайцев П.П.

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия

Власов П.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"

Шевалаев Г.А.

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия

Власова Т.И.

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия

Полозова Э.И.

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия

Кононенко С.В.

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия

Коваленко А.Л.

Дирекция по науке ООО "НТФФ "Полисан", Санкт-Петербург

Оптимизация процесса репарации тканей при использовании Ремаксола

Авторы:

Власов А.П., Зайцев П.П., Власов П.А., Шевалаев Г.А., Власова Т.И., Полозова Э.И., Кононенко С.В., Коваленко А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4): 51‑55

Просмотров: 457

Загрузок: 3

Как цитировать:

Власов А.П., Зайцев П.П., Власов П.А., Шевалаев Г.А., Власова Т.И., Полозова Э.И., Кононенко С.В., Коваленко А.Л. Оптимизация процесса репарации тканей при использовании Ремаксола. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4):51‑55.
Vlasov AP, Zaitzcev PP, Vlasov PA, Shevalaev GA, Vlasova TI, Polozova EI, Kononenko SV, Kovalenko AL. Optimization of tissue reparation at treatment by Remaxol. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(4):51‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017451-55

?>

В настоящее время, несмотря на большие успехи хирургии, фармакологии, физиотерапии, осложнения со стороны хирургических ран различных органов и тканей продолжают оставаться довольно частым явлением [1—3]. В ряде случаев они могут стать причиной послеоперационной летальности [4—7]. Данная проблема особенно актуальна у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. В связи с этим продолжается поиск путей оптимизации регенеративных процессов в послеоперационном периоде [8—11].

Известно, что одним из факторов, усугубляющих течение репарации, являются процессы перекисного окисления липидов и гипоксия [12—14]. Эти патологические процессы негативно влияют на репаративный потенциал тканей, поскольку приводят к деструкции биологических мембран, от которых напрямую зависит способность клетки к восстановлению. Следовательно, для более быстрого восстановления функционального состояния клеток (а вместе с ним и репаративной способности тканей) необходима терапия, обладающая способностью влиять на мембранодестабилизирующие агенты. С этой точки зрения наш интерес вызвал отечественный лекарственный препарат Ремаксол, обладающий по заявлению производителя (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) антигипоксантным и антиоксидантным действиями [15, 16].

Цель исследования — изучение влияния Ремаксола на репаративный процесс тканевых структур лапаротомной раны.

Клинический раздел работы представлен наблюдениями за 90 больными острым аппендицитом (ОА), осложненным местным серозно-гнойным перитонитом, которым производилась аппендэктомия. 1-я (контрольная) группа состояла из 50, 2-я (исследуемая) — из 40 больных. Подбор пациентов осуществлялся по нозологии, объему хирургического вмешательства, возрасту. В 1-й группе острый флегмонозный аппендицит диагностирован у 16 (32,0%) больных, острый гангренозный — у 28 (56,0%), острый гангренозно-перфоративный — у 6 (12%), во 2-й группе — у 14 (35,0%), 19 (47,5%) и 7 (17,5%) больных соответственно. Контрольными сроками наблюдения были 1, 2, 3, 5, 7-е сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде больным контрольной группы назначалась традиционная терапия; исследуемой группы — комбинированная, включающая традиционную и инфузии Ремаксола (ежедневные в течение 5 сут внутривенные капельные введения по 400 мл). В исследуемой группе количество традиционных инфузионных средств сокращали на 400 мл.

Характер и темп регенерации раны оценивали по данным ранотензиометрии (РТМ) и цитологического исследования раневого экссудата (РЭ). В тканях регистрировали показатели трофики (окислительно-восстановительный (редокс) потенциал, коэффициент диффузии кислорода). В плазме крови определяли активность фосфолипазы А2, супероксиддисмутазы, содержание ТБК-реагирующих продуктов (малонового диальдегида), диеновых конъюгатов, молочной и пировиноградной кислот.

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и заключение

Самыми доступными из малоинвазивных тестов, по которым возможно объективно оценить течение репаративного процесса тканевых структур кожной раны, являются РТМ и цитологическое исследование Р.Э. Поскольку темп заживления зависит от трофики и биоэнергетики тканей, производилась оценка диффузионной способности для кислорода и окислительно-восстановительного (редокс) потенциала. Безусловно, как указано выше, течение репаративного процесса во многом определено интенсивностью перекисного окисления мембранных липидов и гипоксией, что и послужило поводом для их изучения. Отметим, что в тканевых структурах раны из-за необходимости биопсии исследования такого рода затруднены. Поэтому эти показатели исследовали в крови.

Изучение в динамике РЭ у больных ОА, осложненным перитонитом, группы сравнения показало, что через сутки после операции количество нейтрофилов составило 107,4±12,3 в 10 полях зрения (табл. 1). Через 2 сут их количество увеличивалось еще на 46,7% (р<0,05). У большинства этих форменных элементов крови наблюдается гомогенизация ядер, их набухание, фрагментация, пикноз и полное разрушение с образованием зернистости. Реже в нейтрофилах РЭ была зафиксирована нормальная структура ядер.

Таблица 1. Динамика количества клеточных элементов раневого экссудата лапаротомной раны при применении Ремаксола (M±m) Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: полужирным шрифтом выделена достоверность отличия по отношению к контролю при p<0,05; 1-я — контрольная группа, 2-я — основная.

Через 3 сут после операции количество нейтрофилов увеличивалось на 60,7 (р<0,05). Отмечено, что ядра многих из них увеличены в размерах, в некоторых они разрыхлены. Микроскопически регистрированы явления дегенерации нейтрофилов, проявляющейся во фрагментации и пикнозе ядер. К концу периода наблюдения содержание нейтрофильных лейкоцитов снижалось до 43,3±4,7. Отмечалось прогрессирующее снижение их дегенеративных форм и преобладание клеток, сохранивших нормальную структуру. Указанное являлось фактом завершения к этому сроку фазы воспаления. Об этом свидетельствовал регенеративно-дегенеративный индекс (РДИ) (соотношение сохранивших свою форму и дегенеративных форм нейтрофилов) [4]. Так, через сутки после операции РДИ составил 0,23±0,02, через 5 — 0,47±0,04 (р<0,05) и только к 7-м суткам его значение приближалось к единице (0,92±0,06).

Определенное значение для оценки темпа и характера заживления тканей имеет определение в РЭ лимфоидных и тканевых полибластов. Первые в начальные 5 сут после операции варьировали от 6,4 до 20,4 в 10 полях зрения, вторые — как признаки развития молодой соединительной ткани — в первые 5 сут были в незначительном количестве (от 2,5 до 11,2 в 10 полях зрения).

Течение репаративного процесса кожной раны на фоне применения Ремаксола, судя по цитограммам РЭ, было значительно интенсивней. Так же, как и в контроле, максимальное количество нейтрофилов в РЭ наблюдалось в самые ранние сроки послеоперационного периода (3 сут), когда их количество достигало 108,7±13,2. Затем их содержание прогрессивно снижалось. К 5-м суткам после операции зарегистрировано уменьшение их дегенеративных форм. У больных этой группы отмечено повышение РДИ, который к этому сроку составил 0,89±0,07, что было больше соответствующего показателя контрольной группы на 89,4% (р<0,05), являясь фактом стихания воспаления в регенеративном типе клеточной реакции уже в эти сроки.

Об улучшении процесса заживления тканей свидетельствовало и быстрое повышение в РЭ тканевых полибластов. Так, в срок 3 сут после операции их количество в исследуемой группе было больше контрольного более чем в 3,7 раза (р<0,05). Через 5 сут этих форменных элементов в ране стало еще больше и оказалось выше контрольного уровня на 81,3% (р<0,05).

К сроку 7 сут количество соединительнотканных элементов уменьшалось до 15,8±1,74 (p<0,05), что свидетельствовало о завершении этого периода раневого процесса с переходом в фазу реорганизации рубца.

Таким образом, качественный и количественный анализы раневого отделяемого показали, что при терапии Ремаксолом в тканевых структурах раны процесс воспаления проходит все характерные стадии, однако отмечается более быстрая их смена. Важнейшим результатом такого рода терапии является ранняя выраженная реакция соединительно-тканных клеточных элементов. Как известно, их быстрое накопление в составе РЭ указывает на активное протекание процессов экссудации и миграции клеточных элементов из кровеносного русла.

Другой показатель хода репаративного процесса — данные РТМ, также свидетельствовал о сравнительно лучших его характеристиках при применении в раннем послеоперационном периоде. При оценке прочности сращения тканей в области раневых поверхностей сила биологической консолидации заметно отличалась от таковой контрольной группы. Уже через 3 сут после операции она была выше контрольного значения на 26,7% (p<0,01), через 5 — на 47,8% (p<0,05), через 7 — на 32,2% (p<0,05).

Таким образом, нами выявлен достаточно высокий репаративный эффект Ремаксола. Следующей задачей клинико-лабораторного исследования явилось изучение механизмов индукторного эффекта препарата. С этой целью нами изучены биоэнергетика и диффузионная способность тканей по линии швов.

Оказалось, что процесс репарации в начальные сроки после операции сопровождает достаточно выраженные нарушения биоэнергетики регенерирующих структур. Так, редокс-потенциал тканей по линии швов лапаротомной раны в первые 3-е суток был снижен на 44,4, 28,4 и 19,4% (р<0,05) соответственно. Отмечено, что одним из факторов угнетения окислительно-восстановительных процессов явилось ухудшение диффузионной способности тканей для кислорода, проявлением чего было снижение коэффициента диффузии кислорода в первые 3 срока наблюдения на 79,1, 82,2 и 56,5% (р<0,05) соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Некоторые показатели агрегационного состояния регенерирующих структур лапаротомной раны при применении Ремаксола (M±m) Примечание. Здесь и далее: * — достоверность отличия по отношению к норме при p<0,05.

Применение Ремаксола в раннем послеоперационном периоде приводило к улучшению агрегатного состояния тканей, что сопровождалось сравнительно лучшими характеристиками их диффузионной способности для кислорода и, как следствие, улучшением биоэнергетики. В начальные сроки послеоперационного периода (в первые 3 сут) отмечено снижение (на 32,2—69,5%) коэффициента диффузии кислорода. Однако по сравнению с контролем уже после первого введения препарата он повышался на 45,9%, после второго — на 84,6%, после третьего — на 55,9%, после пятого введения — на 24,9% (р<0,05).

Как указано нами выше, одними из факторов, которые вызывают мембранодестабилизирующие явления, вносящие определенный негативный вклад в ухудшение трофики и развитие гипоксии в регенерирующих тканях, являются перекисное окисление мембранных липидов и активность фосфолипазных систем. Нам не удалось исследовать указанные процессы в самих тканях, так как это сопряжено с биопсией. Поэтому их оценка произведена по соответствующим показателям в крови.

Биохимические исследования показали, что в раннем послеоперационном периоде в плазме крови содержание первичных и вторичных молекулярных продуктов липопероксидации повышалось. Так, уровень диеновых конъюгатов возрастал в первые 4 этапа периода наблюдения на 26,9, 50,9, 38,5 и 19,2% (р<0,05) соответственно, ТБК-реагирующих продуктов — на 43,5, 52,2, 30,2 и 12,5% (р<0,05) соответственно. При этом ферментный антиоксидантный потенциал падал, о чем свидетельствовало уменьшение активности супероксиддисмутазы на 43,8, 48,8, 39,5 и 30,1% (р<0,05) соответственно срокам наблюдения. Отметим, что в раннем послеоперационном периоде в плазме крови больных ОА, осложненном перитонитом, существенно (на 189,5, 373,7, 215,8 и 110,5% соответственно этапам наблюдения) повышалась активность фосфолипазы А2. Определенный научный интерес вызывает и факт повышения в плазме крови уровня недоокисленных продуктов — молочной и пировиноградной кислот, что свидетельствовало о развитии общей гипоксии. Индекс гипоксии достоверно повышался на 8,1, 20,9 и 14,0% соответственно на 1-е, 3-и и 5-е сутки.

Несомненно, указанные расстройства гомеостаза на организменном уровне создавали в достаточной степени неблагоприятный фон для функционирования всех систем и не могли не отразиться на репаративном потенциале тканей лапаротомной раны.

В исследуемой группе применение Ремаксола приводило к быстрой коррекции указанных расстройств. В раннем послеоперационном периоде существенное снижение (диеновых конъюгатов на 9,1%, МДА — на 12,3%) уровня продуктов перекисное окисление липидов (ПОЛ) в плазме крови по сравнению с контролем наблюдалось уже после первого введения препарата и регистрировалось в последующие этапы периода наблюдения: через 2 сут — на 10,3 и 21,8%, через 3 — на 30,6 и 14,2%, через 5 сут — на 16,1 и 10,0% (р<0,05). Указанный процесс сопровождался повышением антиоксидантного потенциала, что проявлялось в повышении активности супероксиддисмутазы (СОД) на 12,1, 22,6, 20,7 и 14,6% (р<0,05) соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Показатели перекисного окисления липидов, активности фосфолипазы А2, гипоксии в плазме крови при применении Ремаксола (M±m, n=48)

Подчеркнем, что Ремаксол приводит к заметному снижению активности фосфолипазы А2, которая уже после первого введения препарата по сравнению с контролем уменьшалась на 13,6%. Такого рода динамика отмечена и в последующие этапы периода наблюдения (снижение активности на 36,1, 20,8 и 31,3% (р<0,05)).

Ремаксол также приводил к коррекции общей гипоксии. Отмечена положительная динамика содержания молочной и пировиноградной кислот: их уровень по сравнению с контролем уменьшался на 12,8 и 7,3% (р<0,05) соответственно с первых суток терапии.

Таким образом, анализируя результаты клинико-лабораторно-инструментального исследования, можно сделать заключение о способности Ремаксола оптимизировать течение репаративного процесса. Безусловно, в основе индукторной регенераторной эффективности лежит его способность улучшать (быстро восстанавливать) состояние биоэнергетических систем за счет улучшения микроциркуляции, противоотечного действия, что быстро нормализует агрегатное состояние экстравазальных пространств регенерирующих тканей и их свойства как диффузионной среды для кислорода. В осуществлении репаративного действия препарата лежит его способность эффективно корригировать избыточную интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, фосфолипазную активность и явления гипоксии.

Вывод

Применение Ремаксола в раннем послеоперационном периоде у больных ОА, осложненным местным перитонитом, приводит к укорочению продолжительности заживления раны за счет сокращения фазы воспаления, что подтверждается уменьшением содержания в РЭ нейтрофилов, в том числе их разрушенных форм, и сравнительно высоким РДИ на протяжении первых 3—5 суток после операции.

Оптимизация процесса заживления лапаротомной раны на фоне ремаксолотерапии происходит за счет повышения диффузионной способности тканей для кислорода и их биоэнергетики.

В повышении Ремаксолом репаративного потенциала тканей немаловажное значение имеет его способность уменьшать избыточную интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, фосфолипазную активность и явления гипоксии.

*e-mail: vap.61@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail