Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Халилов З.Б.

Центральная больница г. Баку, Баку, Республика Азербайджан

Калиниченко А.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Возможности лапароскопических операций у больных старших возрастных категорий при раке толстой кишки

Авторы:

Халилов З.Б., Калиниченко А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 86‑89

Просмотров: 214

Загрузок: 0

Как цитировать:

Халилов З.Б., Калиниченко А.Ю. Возможности лапароскопических операций у больных старших возрастных категорий при раке толстой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):86‑89.
Khalilov ZB, Kalinichenko AYu. Laparoscopic surgery for colon cancer in elderly patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(3):86‑89. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017386-89

?>

Актуальной проблемой современной хирургии является лечение больных раком ободочной кишки. Основной причиной неослабевающего интереса хирургов и онкологов к изучению и разработке этой темы является значительный рост заболеваемости раком в целом и колоректальным раком в частности, отмечаемый в последние десятилетия [1—7]. По данным Н.И. Глушкова и соавт. [8], в мире каждый год раком толстой кишки заболевают 1 млн человек, а ежегодное количество смертей превышает 500 тыс. Колоректальный рак является второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [5, 6, 9]. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований до 2020 г. во всем мире увеличатся в 1,5—2 раза [10]. В Российской Федерации, как пишут С.В. Артюхов и соавт., приводя показатели 2011 г. [11], заболеваемость составила 17,3—20,1 (в зависимости от региона), распространенность — 58,6—60,2 на 100 000 населения. По данным 2000 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 000 населения за год составил 2,57% [11, 12].

Важнейшим направлением развития колоректальной хирургии является внедрение малоинвазивных, в первую очередь лапароскопических методик вмешательства.

Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки несомненна, эти операции сопровождаются уменьшением послеоперационных болевых ощущений, существенно меньшей кровопотерей, а также сокращением срока пребывания больного в стационаре и физической реабилитации. Кроме того, исследования последних лет подтвердили техническую выполнимость операций из лапароскопического доступа у больных колоректальным раком, не отступая от онкологических принципов [13—18].

Тем не менее несмотря на то что эффективность и безопасность лапароскопических операций в лечении колоректального рака доказаны многочисленными рандомизированными исследованиями, частота их выполнения в различных клиниках колеблется в очень больших пределах, где-то составляя более 90%, где-то не превышая и нескольких процентов [19]. Причин столь существенных различий довольно много, к ним можно отнести разницу в установках конкретных хирургических и онкологических школ и сугубо индивидуальном собственном опыте хирургов, определяющем их подходы к лечению этих больных, в оснащенности операционных современным оборудованием, а также в доступе персонала к качественной профессиональной подготовке. В результате даже вполне успешный опыт в лечении рака ободочной кишки при отсутствии или небольшом числе осложнений и конверсий доступа не исключает, по мнению многих авторов, необходимости тщательного отбора больных для выполнения малоинвазивных лапароскопических вмешательств [10, 14, 19]. Одним из путей увеличения числа больных старше 70 лет, которым возможно выполнение вмешательств по поводу колоректального рака, может служить внедрение программы ускоренного восстановления [20].

Важнейшей темой, активно обсуждаемой на страницах медицинской печати как ранее, так и в настоящее время, является целесообразность использования лапароскопического доступа у больных старших возрастных групп, в том числе у больных раком ободочной кишки [8, 21, 22].

Среди основных причин, определяющих столь живой интерес к этой теме, можно выделить две. Первая, как уже было сказано ранее, заключается в росте заболеваемости раком ободочной кишки, который в значительной мере происходит за счет больных старших возрастных групп. По данным ряда авторов, среди больных раком ободочной кишки 65—75% старше 60 лет, в этой же группе больных велика частота осложненных форм заболевания, и эта тенденция не меняется в течение последних десятилетий [11, 23]. В частности, в статье Ю.А. Шелыгина и соавт. [24], посвященной применению лапароскопической резекции с ручной ассистенцией в лечении рака ободочной кишки, указано, что средний возраст больных составил 63,6 года, причем 32,1% из них были в возрасте от 70 лет и старше. Более того, в работах последних лет высказывается предположение, что число пациентов с колоректальным раком еще увеличится в ближайшие десятилетия [25].

Второй проблемой, стоящей на пути широкого внедрения лапароскопической техники, является повышенный риск оперативных вмешательств у больных этой возрастной категории, обусловленный тяжелым полиморбидным фоном и снижением возможностей адаптационных механизмов [8, 10, 26].

В последние годы проведен ряд крупных исследований, посвященных этой теме, однако интерпретация их результатов неоднозначна. Вследствие этого применение лапароскопических методик у больных старшего возраста находит как активных сторонников (и их большинство), так и серьезных оппонентов. В частности, A. Biondi и соавт. [25] считают, что у пожилых пациентов лапароскопически-ассистированная операция продемонстрировала ряд преимуществ по сравнению с традиционным «открытым» вмешательством. Авторы отмечают снижение уровня хирургического стресса, высокий уровень самостоятельности, проявляемый больными после лапароскопической операции, быстрое возвращение к обычной деятельности, а также существенное снижение финансовых издержек. Эти положения были подтверждены и в работах других авторов [27—32].

F. Roscio и соавт. [33] было проведено проспективное мультицентровое исследование эффективности лапароскопического лечения колоректального рака у больных старше 80 лет, в котором сравнивались результаты лечения групп больных старше 80 лет и в возрасте от 60 до 69 лет, перенесших лапароскопические операции. Группы были сопоставимы по шкале ASA и индексу коморбидности и рассматривались раздельно в зависимости от локализации опухоли (толстая кишка и прямая кишка). В исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по продолжительности вмешательства, величине кровопотери и частоте конверсии доступа. Сопоставимыми были сроки послеоперационной реабилитации, а также частота осложнений. Эти авторы делают вывод, что лапароскопические вмешательства очень эффективны даже у больных старших возрастных категорий. Похожие результаты были получены и другими авторами [34, 35].

Вполне эффективно у пожилых больных могут применяться и новые наработки и усовершенствования лапароскопической техники. В работе M. Tokuoka и соавт. [36] проведено сравнение результатов применения однопортовой и мультипортовой лапароскопических технологий в лечении рака толстой кишки у больных старше 70 лет. Авторы рассматривали основные демографические, хирургические и онкологические характеристики, а также непосредственные результаты лечения больных. Ими не было получено существенных различий между сравниваемыми группами по средней продолжительности вмешательства (как для левосторонней, так и для правосторонней гемиколэктомии), основным интра- и послеоперационным показателям, включая величину кровопотери, количество удаленных лимфоузлов, радикальность резекции и частоту осложнений. Авторы делают вывод о безопасности однопортовой лапароскопической хирургии рака толстой кишки у больных старших возрастных групп.

Критиков использования лапароскопических методов у пожилых больных раком ободочной кишки существенно меньше (и с годами их число уменьшается), тем не менее ряд авторов высказывают определенные опасения в отношении бесконтрольного расширения показаний к этим вмешательствам [37, 38].

P. Simmonds и соавт. [22] еще в 2000 г., на основании данных 28 независимых исследований, объединивших опыт лечения 34 194 больных, оперированных по поводу колоректального рака, показали, что частота развития послеоперационных осложнений постепенно увеличивается с возрастом, как и показатель смертности. C. Kvasnovsky и соавт. [39] на основании опыта лечения 163 больных старшего возраста сделали вывод, что у этих больных по сравнению с более молодыми повышается риск послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных и легочных.

T. Kang и соавт. [37] в ретроспективном исследовании оценили влияние возраста на течение послеоперационного периода, клинический исход после лапароскопической резекции рака прямой кишки. Авторы показали, что послеоперационных осложнений было значительно больше в старших группах, причем у больных старше 80 лет выявлены достоверные различия по сравнению с больными младшего возраста. T. Kang считает, что возраст старше 80 лет — фактор риска послеоперационных осложнений после лапароскопической резекции по поводу колоректального рака. По данным G. Grosso и соавт. [40], у больных пожилого возраста (старше 65 лет) чаще отмечались как местные (абсцесс малого таза, кишечная непроходимость, перитонит, раневая инфекция), так и системные послеоперационные осложнения. Эти осложнения удлиняют срок пребывания больных в стационаре, а также сопровождаются более высоким уровнем смертности.

По материалам М.И. Давыдова и соавт. [2], в нашей стране регистрируются около 30 тыс. больных этим заболеванием, а умирают 12 тыс., причем у 29,4% из них при первичном обращении в специализированные учреждения диагностируют IV стадию заболевания, в том числе у большинства — с метастатическим поражением печени. Не случайно в последние годы отмечается тенденция к применению более агрессивной хирургической тактики по отношению к больным колоректальным раком IV стадии. В полной мере это касается возможностей использования лапароскопической техники для выполнения сочетанных вмешательств у этих больных. Как следствие, на сегодняшний день авторы приводят существенный опыт выполнения подобных операций для радикального лечения колоректального рака IV стадии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами [41—44].

Тем не менее выполнение сочетанных и комбинированных лапароскопических операций у пациентов старшего возраста с колоректальным раком IV стадии представляет существенно более сложную задачу. Хотя в последние годы и появились сообщения об использовании лапароскопической техники для выполнения сочетанных вмешательств при раке толстой кишки IV стадии у больных старшей возрастной категории, это главным образом единичные наблюдения. В качестве примера можно привести сообщение T. Ito и соавт. [45] о выполнении двух одномоментных лапароскопических вмешательств по поводу колоректального рака и синхронного метастатического поражения печени у больных 78 и 83 лет. В одном наблюдении резекция кишки и печени была дополнена радиочастотной аблацией небольших метастатических очагов. Общая продолжительность операции в обоих наблюдениях превысила 7 ч, кровопотеря была невелика, послеоперационный период протекал без осложнений. Тем не менее авторы, изучающие эту тему, считают, что, хотя эти операции могут быть вполне осуществимы и безопасны, необходим тщательный отбор больных [45—47].

Таким образом, данные современной литературы говорят о высокой эффективности и безопасности применения лапароскопических методов лечения рака ободочной кишки у больных старших возрастных категорий. В то же время возможности малоинвазивных технологий в лечении отдельных групп подобных больных требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zaurkhalilov@hotmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail