Заболеваемость колоректальным раком (КРР) растет во всех экономически развитых странах мира. В России в 2012 г. зарегистрировано 26 295 новых случаев рака прямой кишки, от этого заболевания умерли 8588 человек [1].

Хирургический метод на сегодняшний день остается основным радикальным методом лечения рака прямой кишки. Анализ крупных международных исследований показывает, что частота возникновения локорегионарных рецидивов при условии соблюдения принципов современной хирургии рака прямой кишки (тотальная мезоректумэктомия, соблюдение дистального и латерального краев резекции) составляет от 5 до 11% [5, 9, 23, 37].

Факторами, влияющими на риск развития рецидивов рака прямой кишки после оперативного лечения, являются размер опухоли и глубина прорастания ее в стенку кишки, вовлечение краев резекции, состояние мезоректальных и экстрамезоректальных лимфатических узлов, степень дифференцировки аденокарциномы, наличие лимфоваскулярной и периневральной инвазии, а также локализация опухоли и качество мезоректумэктомии.

Успех в лечении рецидивных опухолей прямой кишки определяется прежде всего радикализмом выполненного оперативного вмешательства, что позволяет достигнуть 5-летней выживаемости в 40—50% наблюдений [28]. Наиболее сложными в диагностике и лечении являются рецидивные опухоли, расположенные в пресакральной области и прорастающие в костные структуры таза. По сообщениям разных авторов, частота развития пресакральных рецидивов колеблется от 16 до 47% всех рецидивов рака прямой кишки [12, 18, 19, 22, 24, 27, 34, 44].

Для оценки перспективных возможностей в лечении этой категории пациентов нами проведен анализ клинического материала отделений проктологии и общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

С 2012 г. в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина проведено лечение 4 больных рецидивным раком прямой кишки с инвазией в крестец. Ранее эти пациенты были оперированы в других медицинских учреждениях по поводу рака прямой кишки: 3 — в объеме чрезбрюшной резекции прямой кишки с аппаратным формированием анастомоза, 1 пациенту выполнена операция Гартмана (см. таблицу).

Клинически у всех пациентов рецидивная опухоль проявлялась болевым синдромом, у 2 пациентов отмечались парестезии в нижних конечностях.

Всем больным проведено стандартное обследование, включавшее колоноскопию, ирригоскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, трансректальное УЗИ прямой кишки. С целью определения местной распространенности опухолевого процесса всем больным выполнили МРТ органов малого таза в режиме DWI (diffusion weighted imaging). У всех пациентов диагноз рецидива рака был морфологически верифицирован при трепанобиопсии рецидивной опухоли.

Поскольку ранее пациенты не получали химиолучевого воздействия, на первом этапе лечения рецидива рака проведена термохимиолучевая терапия на область малого таза и зоны регионарного метастазирования РОД 4 Гр до СОД 40 Гр на фоне 4 сеансов локальной гипертермии 2 раза в неделю, начиная со 2-й недели, а также химиотерапии капецитабином в дозе 1700 мг в сутки в 2 приема (рис. 1).

По окончании предоперационной химиолучевой терапии пациентов выписывали по месту жительства с последующей госпитализацией через 8 нед. Такой промежуток времени после терморадиохимиотерапии был обусловлен необходимостью максимальной реализации эффекта проведенного лечения.

При повторной госпитализации всем пациентам с целью оценки степени регрессии опухоли проводили контрольное обследование, включавшее колоноскопию, ирригоскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, трансректальное УЗИ прямой кишки и МРТ органов малого таза в режиме DWI. На основании полученных данных определяли окончательный объем оперативного лечения.

После предоперационного химиолучевого лечения все больные почувствовали субъективное улучшение общего самочувствия в виде уменьшения болевого синдрома и парестезий в нижних конечностях.

Всем пациентам были выполнены комбинированные радикальные оперативные вмешательства (R0) в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с резекцией крестца и перемещением кожно-мышечного ректоабдоминального лоскута с сохранением нижней эпигастральной артерии. Одному пациенту резекция крестца произведена на уровне S1, двум — на уровне S2 и одному пациенту — на уровне позвонка S5.

На рис. 2 представлен сагиттальный срез магнитно-резонансной томограммы пациента Е., 56 лет, с поражением крестца рецидивной опухолью на уровне позвонка S1.

Оперативное вмешательство производили из комбинированного доступа. На первом этапе выполняли лапаротомию. После «высокой» перевязки нижнебрыжеечных сосудов и пересечения сигмовидной кишки проксимальную культю выводили через «окно» в левой подвздошной области и формировали одноствольную колостому. Далее выполняли мобилизацию кишки до уровня фиксации опухоли к крестцу. По передней и боковым полуокружностям мобилизацию прямой кишки производили как можно дистальнее. Выделяли и перевязывали внутренние подвздошные артерию и вену с обеих сторон с тщательной перевязкой и пересечением висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии. Производили мобилизацию ректоабдоминального лоскута с кожей и подкожной жировой клетчаткой с сохранением нижней эпигастральной артерии с правой стороны (рис. 3).

Трансплантат перемещали в полость малого таза, после чего дефект передней брюшной стенки восстанавливали, лапаротомную рану послойно ушивали. Пациента переворачивали на живот в положение proneposition.

Выполняли продольный разрез кожи с уровня L4 с окаймлением ануса и его ушиванием. Ягодичные лоскуты отсепаровали в стороны. Скелетировали остистый отросток L5 и заднюю пластину крестца. Выполняли ламинэктомию S1—S2, конский хвост перевязывали атравматичной нитью и пересекали. После пересечения крестцово-бугорных, крестцово-остистых связок и грушевидных мышц выполняли резекцию крестца (рис. 4).

Со стороны промежности прямую кишку мобилизовали до нижнего полюса опухоли и после пересечения леваторов препарат удаляли единым блоком. Ректоабдоминальный лоскут после выполнения контроля его кровоснабжения выводили и фиксировали в ложе удаленного крестца (рис. 5).

На рис. 6 () представлен вид удаленного препарата — прямая кишка единым блоком с крестцом, пересеченным на уровне S1.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 8 ч. Средний объем кровопотери 3,5 л, при этом ни в одном наблюдении не потребовалось применения Cell-saver.

В структуре осложнений послеоперационного периода превалировали дизурические расстройства. У 3 пациентов отмечена атония мочевого пузыря, у 1 пациента симптомы купированы в стационаре, 2 больных, несмотря на проводимую консервативную терапию, включавшую электромиостимуляцию мочевого пузыря и медикаментозную терапию, были выписаны с постоянным мочевым катетером. В последующем мочевой катетер был удален через 1,5—2 мес при полностью восстановленной функции мочеиспускания. У всех 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде развился тромбоз глубоких вен голени, который был излечен на фоне антикоагулянтной терапии. В послеоперационном периоде ни у одного больного не отмечено некроза ректоабдоминального лоскута.

По результатам морфологического исследования операционного материала, согласно используемой классификации Г.А. Лавниковой и O. Dworak [2, 8], у двух пациентов в рецидивной опухоли зарегистрирован лечебный патоморофоз II степени, у одного пациента гистологическая картина расценена как полный лечебный патоморфоз IV степени и у одного пациента — как лечебный патоморфоз I степени.

В сроки наблюдения от 6 до 21 мес ни у одного пациента не выявлено данных, свидетельствующих о прогрессировании опухолевого процесса. Качество жизни у всех леченых больных расценивали как удовлетворительное. Двигательная активность с возможностью самостоятельного передвижения восстановлена у всех пациентов после этапа реабилитации, один пациент вернулся к трудовой деятельности.

В настоящее время признано, что улучшение контроля за локорегионарным рецидивом у больных раком прямой кишки возможно за счет использования предоперационной лучевой или химиолучевой терапии. Это утверждение было доказано в ряде крупных мультицентровых рандомизированных исследований, в которых показано достоверное снижение количества рецидивов после предоперационной лучевой терапии по сравнению с этим показателем при чисто хирургическом лечении [4, 10, 31, 40]. Применение предоперационной химиолучевой терапии в лечении рака прямой кишки входит в национальные рекомендации разных стран [32, 38]. Если лучевая терапия не проводилась на этапе первичного лечения, то, по данным европейских (ESMO) и американских (NCCN) рекомендаций, пациенты с рецидивом рака прямой кишки должны получать предоперационную лучевую терапию в дозе 45—50 Гр на фоне химиотерапии. В нашем исследовании всем больным первичное оперативное вмешательство было выполнено по месту жительства без неоадъювантной химиолучевой терапии. С целью достижения максимальной регрессии рецидивной опухоли пациентам проведен пролонгированный курс предоперационной химиолучевой терапии средними фракциями в дозе 40 Гр на фоне химиотерапии капецитабином и гипертермии. Метод комбинированного лечения, применяемый нами при рецидивах рака прямой кишки, использовался у больных местно-распространенным раком прямой кишки, при этом продемонстрированы хорошие результаты в плане регрессии первично неоперабельных опухолей, уровня токсичности и частоты осложнений.

Некоторые авторы предлагают использовать интраоперационную лучевую терапию в лечении рецидивных опухолей прямой кишки. В своей работе Y. Hashiguchi и соавт. [16] приводят данные лечения 51 пациента. Больные были разделены на две равные группы: в одной во время оперативного вмешательства проводили интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ), в другой — нет. В группе с ИОЛТ 3- и 5-летняя выживаемость составила 43 и 21% соответственно, в группе без ИОЛТ — 5% и 0. Интраоперационное облучение позволило достоверно улучшить выживаемость пациентов (p=0,0035) даже при наличии отдаленных метастазов (p=0,04).

Другим лечебным методом, направленным на улучшение результатов лечения рецидива рака прямой кишки, является брахитерапия [26]. В своем сообщении авторы приводят результаты лечения 27 пациентов с местно-распространенным рецидивом рака прямой кишки, которым не удалось выполнить радикальные оперативные вмешательства (инвазия в стенки таза, крестец). Всем пациентам в послеоперационном периоде на 3-й и 5-й дни проводили брахитерапию в дозе от 12 до 25 Гр. В сроки от 18 до 93 мес у 33% больных признаков рецидива не выявлено, 5 (18%) пациентов умерли от причин, не связанных с основным заболеванием, при этом данных о рецидиве у них отмечено не было.

У ранее облученных пациентов необходимо рассматривать возможность проведения дополнительной лучевой терапии с учетом уже полученной дозы (дистанционной или интраоперационной) [3, 11, 17, 20, 25, 29].

Вопрос о возможности выполнения хирургического вмешательства в объеме удаления прямой кишки с рецидивной опухолью и резекцией крестца должен рассматриваться индивидуально в каждом конкретном наблюдении с учетом характера распространенности опухолевого процесса и общего состояния пациента.

Несомненно, что хирургический метод является главным при лечении рецидивных опухолей рака прямой кишки. Без хирургического вмешательства медиана выживаемости в этой группе пациентов составляет лишь 6—8 мес [2, 6, 21, 29, 30, 35, 44]. Успех в лечении рецидивных опухолей рака прямой кишки определяется прежде всего радикализмом (R0) выполненного оперативного вмешательства, что позволяет достигнуть 5-летней выживаемости в 40—50% наблюдений [28, 42]. Даже паллиативные хирургические вмешательства по поводу рецидивных опухолей прямой кишки дают возможность увеличивать продолжительность жизни в среднем до 11 мес [41].

Возможности хирургического лечения пациентов, у которых диагностирован рецидив с инвазией в крестец, существенно ограничены, что связано с необходимостью выполнения высокотравматичного оперативного вмешательства с резекцией крестца и возможно лишь в условиях многопрофильного специализированного учреждения с необходимой анестезиологической и реанимационной поддержкой.

Такие оперативные вмешательства ассоциированы с большим числом осложнений, наиболее серьезными из которых являются профузные кровотечения и нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания и сфинктерного аппарата прямой кишки).

T. Xiaodong и соавт. [43] выделили факторы, влияющие на уровень кровопотери при операциях, связанных с резекцией крестца. К факторам прогноза повышенного уровня кровопотери авторы отнесли расположение опухоли выше уровня позвонков S2—S3, объем опухоли более 200 мм³ и особенности в кровоснабжении опухоли. Массивные кровотечения из ложа удаляемой опухоли, патологических и магистральных сосудов — основная угроза жизни пациента во время операции. В литературе опубликованы сообщения о массивной кровопотере — от 7 до 80 л [7, 37].

L. Todd и соавт. [36] представили данные о нарушении функции кишечника и мочевого пузыря у 53 пациентов, перенесших резекцию крестца. У всех больных, перенесших двустороннее пересечение нервных корешков S2—S5, была нарушена функция мочеиспускания и дефекации. При пересечении нервных корешков на уровне S3—S5 нормальная функция кишечника и мочевого пузыря была сохранена в 40 и 25% наблюдений соответственно. После двусторонней резекции S4—S5 с сохранением нервных корешков S3, нормальная функция кишечника и мочевого пузыря была сохранена в 100 и 69% больных соответственно. При оставлении, по крайней мере, одного нервного корешка S3 во время резекции крестца нормальная функция кишечника и мочевого пузыря была сохранена у 67 и 60% больных соответственно. Эти результаты показывают, что оставление, по меньшей мере, одного корешка S3 позволяет сохранить функцию кишечника и мочевого пузыря у большинства больных [13, 15].

Важным моментом в выборе объема оперативного вмешательства является определение уровня поражения крестцовых позвонков. По данным D. Harji и соавт. [14] расположение рецидивной опухоли выше уровня S2 считается противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства. Вместе с тем резекция крестца даже при поражении позвонков на уровне S1 позволяет добиться медианы выживаемости более 30 мес [7]. В нашем наблюдении одному пациенту выполнена резекция крестца на уровне S1 с удовлетворительными функциональными и отдаленными результатами.

Следует отметить, что нет единого мнения в отношении уровня резекции крестца и соответственно риска развития послеоперационных осложнений и последствий в виде нарушения функции тазовых органов. Определение показаний и противопоказаний в различных клиниках существенно разнится. При этом пока нет клинически доказанных данных, четко определяющих тактику лечения этой категории больных.

Таким образом, с целью снижения риска развития локорегионарного рецидива всем больным раком прямой кишки при наличии неблагоприятных факторов прогноза показано проведение предоперационной химиолучевой терапии. Пациентам с рецидивом рака прямой кишки, не получавшим на первом этапе лечения химиолучевой терапии, показано ее проведение; если химиолучевая терапия была проведена, возможно проведение консолидирующей радио- и химиотерапии с учетом ранее полученной лучевой дозы перед хирургическим этапом лечения.

Выполнение оперативных вмешательств по поводу рецидивов рака прямой кишки с инвазией в крестец сопряжено с потенциально большим числом возможных осложнений. Выбор пациентов для хирургического лечения должен быть индивидуальным. Выполнение этого типа операций значительно улучшает общее качество жизни пациентов, а при достижении резекции R0 можно рассчитывать на благоприятный прогноз.

Важно отметить, что инвазия рецидивной опухоли в крестец выше уровня позвонка S2 не является противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства. Комбинированные оперативные вмешательства по поводу рецидивной опухоли при раке прямой кишки с инвазией в крестец необходимо выполнять в условиях высокоспециализированных центров мультидисциплинарной бригадой хирургов с использованием современных возможностей анестезиологического и реанимационного обеспечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья Э.Р. Мусаева и соавт. посвящена одной из наиболее сложных проблем современной онкопроктологии – лечению рецидивных опухолей прямой кишки с вовлечением костных структур таза. Достижение локального контроля рака прямой кишки – основная задача, стоящая перед колоректальным хирургом. Несмотря на значительное усовершенствование и стандартизацию оперативной техники (тотальная мезоректумэктомия, экстралеваторная экстирпация), негативные границы резекции зачастую недостижимы без применения неоадъювантной терапии. В настоящее время в странах ЕС обязательной процедурой является обсуждение больных колоректальным раком на заседании мультидисциплинарной команды (хирург, онколог, радиолог и т.д.), что позволяет выбрать оптимальную, индивидуализированную тактику лечения. В этом контексте примечателен тот факт, что из четырех пациентов, приведенных авторами в статье, ни в одном случае предоперационная ЛТ не была назначена, что, возможно, послужило одной из причин развития местного рецидива рака прямой кишки. С другой стороны, применение химиолучевой терапии уже по поводу рецидивов позволило в одном наблюдении достичь полного ответа опухоли (можно ли было оставить данного больного под динамическим наблюдением?), что говорит о высокой эффективности современных методик ХЛТ.

Говоря о хирургической составляющей, можно констатировать, что представленные случаи – блестящий пример взаимодействия хирургов различных специальностей, поскольку выполнение столь обширных вмешательств требует участия ортопедов, а также возможного привлечения сосудистых хирургов, нейрохирургов, урологов, пластических хирургов и т.д. Успешное удаление рецидива рака прямой кишки с высокой резекцией крестца на уровне S1, критическом, с точки зрения подавляющего большинства экспертов (Beyond TME Collaborative. Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes. Br J Surg. 2013; 100(8):Е1-33), свидетельствует о тенденции к расширению показаний к операциям по поводу местно-распространенных рецидивов, ранее считавшихся нерезектабельными.

Руководитель отдела онкопроктологии

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России д.м.н. Е.Г. Рыбако в