Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кубышкин В.А.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Сажин В.П.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Федоров А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия

Кривцов Г.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Сажин И.В.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Организация и результаты хирургической помощи при язвенном гастродуоденальном кровотечении в стационарах центрального федерального округа

Авторы:

Кубышкин В.А., Сажин В.П., Федоров А.В., Кривцов Г.А., Сажин И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2): 4‑9

Просмотров: 398

Загрузок: 13

Как цитировать:

Кубышкин В.А., Сажин В.П., Федоров А.В., Кривцов Г.А., Сажин И.В. Организация и результаты хирургической помощи при язвенном гастродуоденальном кровотечении в стационарах центрального федерального округа. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2):4‑9.
Kubyshkin VA, Sazhin VP, Fedorov AV, Krivtsov GA, Sazhin IV. Organization and results of surgical care for ulcerative gastroduodenal bleeding in the hospitals of Central Federal District. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(2):4‑9. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201724-9

?>

Желудочно-кишечные кровотечения опасны непредсказуемостью не только своего развития, но и исхода. Именно с этим связан особый интерес хирургов к проблеме желудочно-кишечных кровотечений, который не ослабевает на протяжении последних двух—трех веков. По количеству публикаций, посвященных язвенным желудочно-кишечным кровотечениям, можно составить длинный список хирургов и эндоскопистов, занимавшихся ранее и занимающихся ныне этой проблемой. До 1974 г. и за рубежом, и в России дискуссии по язвенным гастродуоденальным кровотечениям (ЯГДК) в основном касались тактики оперативной остановки активного кровотечения.

В 1974 г. J. Forrest предложил классификацию гастродуоденальных кровотечений по эндоскопической характеристике источника кровотечения, которая позволила создать стройную систему лечебной тактики. Классификация J. Forrest была понята и принята большинством эндоскопистов и хирургов. Она помогла строить тактику лечения больных с ЯГДК на основе визуальной оценки источника кровотечения. Эффективность лечения ЯГДК зависит от многих факторов, но во внимание принимают показатель летальности и реже ее взаимосвязь с частотой рецидивов кровотечения (РК). При этом не всегда учитывается, что именно РК создает угрозу летального исхода. В настоящее время количественная оценка частоты развития ЯГДК хирургами производится по разным критериям: по уровню летальности (6—15%), по количеству рецидивов (до 50%) [10, 11, 17], по определению доли больных с ЯГДК среди больных язвенной болезнью — ЯБ (17—18%) [1, 2, 19]. Такой подход исключает объективное представление о распространенности осложнений ЯБ.

Более рационально проводить оценку частоты развития кровотечения, исходя из уровня заболеваемости ЯБ. В современной литературе внимание хирургов обращают на то, что в России ежегодно умирают приблизительно 6000 больных трудоспособного возраста от пенетрации язвы (35—50%), кровотечения (20%) и перфорации (5%) [4, 8, 13, 15]. Отмечается, что частота кровотечений язвенной этиологии составляет 44—49% общего числа кровотечений из верхних отделов ЖКТ и в течение последних 10—15 лет продолжает неуклонно расти [3, 18].

Цель работы — провести анализ результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в хирургических отделениях центрального федерального округа (ЦФО).

Материал и методы

Для анализа использована отчетная информация, подготовленная главными хирургами регионов ЦФО. Разработанная авторами форма ранее использована для группировки абсолютных количественных показателей и для статистической обработки полученной информации [26].

Анализу подвергнуты данные 52 149 больных с ЯГДК, которых лечили в хирургических отделениях районных, городских и областных больниц различных регионов в ЦФО за 2011—2014 гг. Критериями эффективности работы хирургических отделений при лечении больных с ЯГДК приняты три показателя: количество неоперированных и оперированных больных, летальность в указанных группах, доступность и качество современных диагностических и лечебных методов при оказании хирургической помощи. При анализе результатов лечения больных с ЯГДК в зависимости от численности населения, проживающего в районах ЦФО, использовано выравнивание динамических рядов методом скользящей средней.

Результаты

За 4 года наблюдения абсолютное число больных с ЯГДК в ЦФО менялось в небольших пределах — от 12 422 до 13 372. Частота ЯГДК в целом по ЦФО за этот же период не превышала 51—60 на 100 000 населения. Однако в отдельных районах отмечены широкие колебания этих показателей — от 9 до 107 на 100 000 населения. В связи с этим проведен сравнительный анализ количества случаев ЯГДК в зависимости от численности населения, проживающего в районах различных регионов ЦФО (табл. 1). Для удобства изложения предлагаем условные названия поселений: до 20 тыс. человек — «малые поселения», от 20 до 40 тыс. человек — «средние поселения», от 40 до 100 тыс. — «большие поселения», свыше 100 тыс. человек — «крупные поселения».

Таблица 1. Частота ЯГДК в зависимости от численности населения в субъектах ЦФО

Частота ЯГДК из расчета на 100 000 населения при численности населения в районах до 20 тыс. человек составляет 32,9—51,6. Более высокие показатели частоты ЯГДК наблюдаются при численности населения более 50 тыс. человек — 48,7—60,3 на 100 000 населения, и затем они достигают своего максимума в районах с населением свыше 100 тыс. человек — более 77,8 на 100 000 населения.

В 2011—2014 гг. в ЦФО ЯГДК занимали четвертое место в группе больных с острыми заболеваниями брюшной полости, а их доля в этой группе достигала 8,8%. ЯГДК отмечались у 40—43% общего числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Поздняя госпитализация остается высокой (до 35%) на протяжении 4 лет. Общая летальность при ЯГДК за период наблюдения не превышала 4,4%.

За 4 года наблюдения в ЦФО количество неоперированных больных при ЯГДК достигало 89,9% при летальности 3,1—3,8%, оперативная активность не превышала 12,4% при летальности 13,1—15,8% (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лечения больных с ЯГДК в ЦФО

Для изучения ситуации по организации хирургической помощи больным с ЯГДК результаты работы хирургических служб ЦФО структурированы, как и заболеваемость, в зависимости от численности населения в районах проживания (табл. 3).

Таблица 3. Результаты лечения больных с ЯГДК в зависимости от численности проживающего населения в районах ЦФО Примечание. * — среднегодовые показатели в регионах ЦФО.

Здесь представлены результаты выборки и расчета показателей двух регионов ЦФО за последние 3 года. В малых и средних поселениях количество неоперированных больных достигает 81%, в больших и крупных поселениях превышает 90%. Количество оперированных больных в малых и средних поселениях превышает 18%, в больших и крупных поселениях равно 9,9 и 9,4% соответственно. В малых, средних и больших поселениях летальность неоперированных больных составляет 3,9, 8,2 и 6,9%, оперированных больных — 17,4, 35,2 и 31,4% соответственно. В крупных поселениях летальность неоперированных больных не превышает 2,7%, а оперированных больных была максимальной — 36,9%.

Материальная часть диагностической базы ЦФО, которая способна влиять на показатели лечения больных с ЯГДК, выглядит следующим образом: фиброгастродуоденоскопы имеют от 60 до 100% ЛПУ в различных регионах; эндоскопический гемостаз доступен 44% врачей-эндоскопистов; круглосуточно эндоскопический гемостаз могут выполнить в 29% ЛПУ. Штатные должности врачей хирургов и эндоскопистов и их дефицит не позволяют организовать круглосуточную хирургическую и эндоскопическую помощь при ЯГДК.

Обсуждение

В табл. 1 показано, что частота ЯГДК растет по мере увеличения населения в районах. Это не вызывает удивления, так как социальные и стрессовые факторы более интенсивно проявляются в больших городах. Однако язвенное кровотечение развивается внезапно и при острой, и при хронической ЯБ, поэтому количество случаев этого осложнения меняется ежегодно. Учитывая, что ежегодные изменения численности населения в районах незначительны, главным и следует признать тяжесть течения ЯБ и состояние язвы.

Несомненно, что заболеваемость ЯБ растет за счет впервые заболевших пациентов. Тем не менее необходимо учитывать, что осложнения ЯБ могут возникать и в диспансерной группе больных, и у больных, впервые заболевших или перенесших ЯГДК и прободение язвы в анамнезе. Исходя из этого, регулировать риски осложнений, включая ЯГДК, можно за счет формирования диспансерной группы больных с неудовлетворительными результатами медикаментозного лечения ЯБ и своевременного выполнения планового оперативного лечения ЯБ.

Наибольшую роль в снижении частоты ЯГДК должно играть хорошо налаженное взаимодействие хирургов, терапевтов и гастроэнтерологов при лечении диспансерной группы больных, перенесших язвенное кровотечение или операцию по поводу прободной язвы. На основе изучения частоты ЯГДК в регионах может проводиться планирование организации оказания хирургической помощи и финансирование материальных затрат.

Результаты лечения больных с ЯГДК из года в год можно назвать практически стабильными (см. табл. 2). Как оценить полученные результаты? Несомненно, что хирургическая служба ЦФО при лечении больных с ЯГДК ориентируется на современные тенденции в проблеме. Несмотря на это, неудовлетворительные итоговые показатели по ЦФО, такие как общая летальность, превышающая 4%, оперативная активность, превышающая 12%, отражают часто сдержанный, выжидательный подход при лечении больных с ЯГДК.

Доказано, что активная эндоскопическая тактика при ЯГДК способствует снижению хирургической активности до 5—7%, а общей летальности до 1%. Эндоскопический гемостаз при продолжающемся кровотечении и последующий мониторинг при высоком риске развития рецидива кровотечения расширяют возможности хирургов в достижении стойкого гемостаза у 96—98% больных, в сокращении сроков лечения больных в стационаре с 18—20 до 8—10 дней [10, 14, 21].

Сравнение результатов лечения в ЦФО с приведенными примерами из источников литературы позволяет принять последние за контрольные клинические ориентиры и определить неиспользуемые возможности в совершенствовании тактики лечения больных с ЯГДК. В табл. 3 представлены результаты лечения больных с ЯГДК в зависимости от численности населения, проживающего в районах. В крупных больницах ЦФО созданы современные условия, позволяющие получать хорошие результаты лечения больных с ЯГДК.

«Современные условия» подразумевают комплексное использование эндоскопического, медикаментозного и хирургического методов лечения больных с ЯГДК, т. е. мультидисциплинарный подход в решении обозначенной проблемы. Однако показатели общей летальности при ЯГДК (6,4, 13,3, 9,3 и 5,9%) в больницах различных поселений выше итоговых показателей по ЦФО (4,4%). Причина такой ситуации заключается в неполном использовании собственных диагностических и лечебных возможностей, в отсутствии всего арсенала возможностей применения эндоскопического гемостаза. Разделение общей летальности на составляющие — летальность неоперированных и оперированных больных — позволяет выявить источник наибольшей летальности — это больные, оперированные с целью окончательного гемостаза. Оперативная активность при ЯГДК превышает 18% в малых и средних поселениях и 9% в больших и крупных поселениях. На этом фоне летальность неоперированных и оперированных больных остается на высоком уровне и летальность оперированных больных в 4—6 раз превышает этот показатель у неоперированных больных (см. табл. 3). Эти данные не противоречат данным литературы [18, 19, 22—24].

Очевидно, что по мере улучшения организации хирургической помощи, с использованием эндоскопического гемостаза, увеличивается число неоперированных больных с ЯГДК и снижается летальность в этой группе. Наиболее ярко это проявилось в районах ЦФО. При применении эндоскопического гемостаза в больницах крупных поселений летальность неоперированных больных составила 2,7%. Лечение больных с ЯГДК в малых, средних, больших поселениях сопровождается повышением летальности неоперированных больных (3,9, 8,2 и 6,9%), при этом летальность оперированных больных в больницах всех поселений остается высокой (17,4, 35,2, 31,4 и 36,9%).

Отсутствие или наличие эндоскопического гемостаза влияет на изменение результатов лечения. В больницах малых поселений при невозможности выполнения эндоскопического гемостаза растет оперативная активность при ЯГДК для остановки продолжающегося кровотечения (18,4%) или из-за высокого риска его рецидива. Отсутствие эндоскопического гемостаза в этих больницахвлияет на летальность неоперированных (3,9%) и оперированных (17,4%) больных. Возможность выполнения эндоскопического гемостаза при ЯГДК в больницах больших и крупных поселений позволяет снизить оперативную активность при ЯГДК (до 9,9 и 9,4% соответственно). Тем не менее количество умерших неоперированных (6,9 и 2,7%) и оперированных умерших больных (31,4 и 36,9%) свидетельствует о неполном и неэффективном применении эндоскопического гемостаза. Основными причинами таких ситуаций являются поздняя госпитализация и критические состояния у поступающих больных, тяжелый коморбидный фон у больных, сопровождающий тяжелые кровотечения, недостаточное использование или отсутствие в районах круглосуточного эндоскопического гемостаза и реанимационных служб.

Исходя из полученных данных, следует выделить сочетание нескольких неблагоприятных факторов в организации хирургической помощи в районах ЦФО: позднюю госпитализацию больных, отсутствие эндоскопических исследований или недостаточное их использование для временной и окончательной остановки кровотечения, предпочтение в применении хирургических вмешательств для окончательной остановки кровотечения.

Наиболее важным компонентом комплексного лечения ЯГДК является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Доказанная эффективность гибких эндоскопических технологий при лечении больных с ЯГДК у хирургов не вызывает сомнений. К сожалению, в ЦФО при язвенных кровотечениях эндоскопическая составляющая экстренной хирургической помощи или неэффективна, или редко используется, или полностью отсутствует.

Главные причины таких ситуаций следующие: 1) отсутствие оборудования и расходных материалов; 2) признание основным методом эндоскопического гемостаза только инъекционный метод, отсутствие возможности комбинации его с другими методами. Опыт ведущих хирургических клиник показал, что один лишь инъекционный метод эндоскопического гемостаза при ЯГДК неэффективен [10, 16, 18—20].

В районах ЦФО, несмотря на сочетание изложенных факторов, ослабляющих лечебный эффект эндоскопического гемостаза, более чем в 81% наблюдений остановка язвенного кровотечения наступает спонтанно, а почти в 19% наблюдений для этого выполняется операция. Результаты применения различных методов эндоскопического гемостаза в монотерапии в настоящее время оцениваются по-разному: как «неэффективный», при этом показатели не приводятся; как «малоэффективный» — 24—26%; как «эффективный», достигающий 98—100%. На этом фоне частота рецидива кровотечения колеблется в диапазоне от 10 до 57%, а это увеличивает летальность при ЯГДК более чем на 50%. За последние 2—3 года отмечена более взвешенная оценка эффективности эндоскопического гемостаза, и начинается она от 40—43%. В связи с этим наиболее перспективным следует признать комбинированный гемостаз в различных вариантах [12, 16, 25].

Ограниченные возможности применения в ЦФО эндоскопического гемостаза при ЯГДК в значительной степени могут быть корректированы на догоспитальном и госпитальном этапах при применении медикаментозного гемостаза. В Российских клинических рекомендациях предлагается на догоспитальном этапе и в последующие 3 дня госпитализации болюсное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП). С 4-х суток при отсутствии рецидива кровотечения необходимо применять пероральные формы ИПП до заживления язвенного дефекта или до исключения опасности развития повторного кровотечения. В качестве антисекреторной терапии при лечении больных с ЯГДК обоснованно рекомендуется применять омепразол, пантопразол, нексиум.

Несмотря на высокую эффективность ИПП, рецидив ЯГДК возникает у 6,6% больных. Рандомизированными исследованиями эффективным при ЯГДК признан только эзомепразол (нексиум) в дозе 80 мг + 8 мг/ч внутривенно в течение 72 ч с последующим приемом по 40 мг/сут в течение 27 сут [5—7, 9].

Несомненное влияние на рецидив ЯГДК оказывает наличие у больных Helicobakterpylori. Введение в комплекс противоязвенного лечения эрадикационной терапии снижает опасность развития рецидива ЯБ до 24%. При отказе от применения в комплексе лечения эрадикационной терапии вероятность рецидивирования язвенного кровотечения увеличивается до 45% [22—24].

В ЦФО хирургическое лечение в больницах малых и средних поселений при отсутствии эндоскопической диагностики и эндоскопического гемостаза является решающим, поэтому оперативная активность остается высокой. Применение ЭГДС и эндоскопического гемостаза позволяет снизить оперативную активность в 2 раза.

В заключение можно отметить, что структурированный анализ организации оказания хирургической помощи в ЦФО при ЯГДК позволил установить различия в качестве лечения больных в различных по численности проживающего населения районах и соответствующих лечебных учреждениях. Практически неизменная частота развития осложнений ЯБ, в частности кровотечения, при общем снижении заболеваемости может свидетельствовать о существовании особого этиопатогенетического варианта течения этой болезни. Это требует проведения тщательного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими гастродуоденальные кровотечения, с рецидивирующим течением заболевания или рефрактерными к консервативной терапии. Таких больных предпочтительно своевременно госпитализировать в крупные лечебные учреждения, в которых имеется высококвалифицированная эндоскопическая служба.

В ЦФО при дифференцированной оценке оперативной активности, общей летальности, летальности неоперированных и оперированных больных при ЯГДК установлен высокий порог их максимальных значений. Уровень указанных показателей зависит от отсутствия или недостаточного использования при ЯГДК методов эндоскопического гемостаза. В связи с этим в ЦФО применяется два тактических варианта лечения больных с ЯГДК в зависимости от организации хирургической помощи: в больницах малых и средних поселений для окончательной остановки язвенного кровотечения чаше применяют хирургическое вмешательство, в больницах больших и крупных поселений недостаточно реализуется мультидисциплинарный подход, основой которого является эндоскопический гемостаз.

На пленуме правления Российского общества хирургов «Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» утверждены клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (2014 г.). Авторы рекомендуют при лечении больных с ЯГДК использовать мультидисциплинарный подход с применением по показаниям эндоскопического, медикаментозного, оперативного гемостаза. Использование этих клинических рекомендаций в организации хирургической помощи больным с ЯГДК позволит улучшить результаты лечения.

Главным хирургам в регионах необходимо рассмотреть вопросы совершенствования оказания медицинской помощи больным с ЯГДК: разделение хирургической помощи в регионах по уровням оказания медицинской помощи больным с ЯГДК; создание центров по оказанию экстренной медицинской помощи больным с ЯГДК; комплексное оснащение хирургических отделений всех уровней необходимым оборудованием и расходными материалами для эндоскопической диагностики источника кровотечения и эндоскопического гемостаза при его язвенной этиологии; определение тактики правильной санитарной транспортировки больных с остановившимся кровотечением в региональные центры.

Таким образом, анализ результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в различных регионах ЦФО в 2011—2014 гг. позволяет считать, что проблема требует пристального внимания организаторов здравоохранения и междисциплинарного профессионального подхода.

e-mail: sazhin-vp@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail