Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Каплунов О.А.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Каплунов К.О.

ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Некрасов Е.Ю.

Ортопедический центр ГБУЗ ВОКБ №3, Волгоград, Россия

Применение ацеклофенака (аэртала) в амбулаторной практике травматолога-ортопеда

Авторы:

Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12): 103‑106

Просмотров : 509

Загрузок: 14

Как цитировать:

Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю. Применение ацеклофенака (аэртала) в амбулаторной практике травматолога-ортопеда. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12):103‑106.
Kaplunov OA, Kaplunov KO, Nekrasov EU. The use of aceclofenac (airtal) in the outpatient practice of the orthopedic traumatologist. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(12):103‑106. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201712103-106

Введение

Амбулаторная практика травматолога-ортопеда в основном сводится к лечению пациентов с болевым синдромом различного генеза, в первую очередь на почве воспалительных и дегенеративно-дистрофических суставных и скелетно-мышечных заболеваний. Как известно, фармакотерапия наиболее часто начинается с применения симптоматических средств — нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1]. НПВП — обширная группа различных по химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия: системной или избирательной блокадой группы ферментов циклооксигеназ (ЦОГ-1, ЦОГ-2) со снижением синтеза простагландинов в очаге воспаления и повреждения ткани, а также способностью оказывать обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.

В России имеется исключительное разнообразие НПВП (не менее 19 непатентованных наименований), масштаб их применения можно оценить по уровню продаж: за 2016 г. в нашей стране реализовано более 100 млн упаковок этих препаратов. НПВП эффективны и удобны в использовании, но могут вызывать серьезные осложнения, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и почек. Так, по данным российских и зарубежных исследований [2—5], не менее 40—50% случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, потребовавших эндоскопического или хирургического гемостаза, связаны с приемом НПВП.

НПВП подразделяют на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП). Последние в терапевтических дозах блокируют не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1, играющую большую роль в поддержании ряда важных функций организма, в частности устойчивости слизистой оболочки ЖКТ к повреждающему действию внешних агрессивных факторов. Эта особенность главным образом и определяет существенное различие между с-НПВП и н-НПВП по степени негативного влияния на ЖКТ. Селективными ЦОГ-2-ингибиторами производителем позиционируются два препарата — целекоксиб и эторикоксиб. Ряд российских и зарубежных экспертов также рекомендуют выделение препаратов с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2 — мелоксикама, нимесулида, а также предмета настоящего обзора — ацеклофенака. Остальные представители этой лекарственной группы относятся к н-НПВП.

Цель исследования — провести анализ клинических исследований по применению ацеклофенака в амбулаторной практике травматолога-ортопеда.

Материал и методы

При подготовке настоящего обзора использовались наиболее популярные базы данных: русскоязычная — РИНЦ и англоязычная — PubMed [6].

Критерии включения: все типы публикаций, имеющие данные о ключевых поисковых словах, поступившие в базу за все время ее существования.

Критерии исключения: публикации, не имеющие данных о ключевых поисковых словах.

В качестве поисковых слов выступили: ацеклофенак (aceclofenac) и аэртал (airtal).

Результаты поиска в базах данных.

1. РИНЦ.

Ацеклофенак фигурирует в 379 медицинских публикациях, аэртал — в 180. Абсолютное большинство работ (206) были выполнены в области ревматологии и посвящены проблемам консервативного лечения остеоартроза (ОА), в частности гонартроза. Интересно, что вопросы терапии коксартроза встречались существенно реже. Далее по убыванию встречались исследования, посвященные анкилозирующему спондилиту (спондилоартриту — АСА), ревматоидному артриту (РА), подагре и псориатическому артриту. Меньшая часть (127) посвящены неврологическим больным с неспецифическими болями с наиболее частой локализацией в поясничной области. Исследования, выполненные врачами иных терапевтических специальностей, касались в основном клинической рутинной практики применения ацеклофенака при различных нозологиях (96 работ). Достаточно большой удельный вес имеют статьи, сосредоточенные на вопросах рациональной фармакотерапии применения ацеклофенака — 58 публикаций. Существенно меньшее количество работ выполнены в категориальном поле геронтологии, спортивной медицины, а также травматологии и ортопедии — в общей сложности 19 исследований. Остальные исследования (53) имели междисциплинарный характер.

2. PubMed.

Aceclofenac, как и airtal, встречались в англоязычной базе равное количество раз — в 371 публикации, что говорит об оригинальности препарата. Тематика исследований в большой степени совпадает с русскоязычными работами.

Анализ клинических исследований

Оригинальный препарат аэртал был выбран в качестве объекта исследования неслучайно. Ацеклофенак зарегистрирован в России в 2002 г. под торговым названием аэртал. Является производным фенилуксусной кислоты, показан для лечения боли и воспаления при ОА, РА и АСА. Как и другие н-НПВП, ацеклофенак ингибирует обе изоформы ЦОГ, но преимущественно экспрессию ЦОГ-2. При этом аэртал обладает улучшенной переносимостью из-за слабого угнетения простагландинов слизистой оболочки желудка [7]. После приема внутрь быстро и хорошо абсорбируется, до 99% его связывается с белками плазмы, выделяется с мочой в виде гидроксилированных метаболитов. Пик его плазменной концентрации достигается через 1—3 ч, время полувыведения препарата составляет 4 ч.

Клиническая эффективность ацеклофенака доказана как минимум в 132 клинических исследованиях. Переносимость и эффективность этого препарата изучались в сравнительных исследованиях с различными НПВП. Так, E. Battle-Gualda и соавт. [8] в двойном слепом рандомизированном 6-недельном исследовании у 168 больных с ОА коленных суставов показали, что ацеклофенак в дозе 200 мг/сут был эффективнее в отношении купирования болевого синдрома, чем парацетамол 3 г/сут, при лучшей переносимости.

В более длительном исследовании (период наблюдения составил 12 нед) у больных гонартрозом ацеклофенак 200 мг/сут сравнивали с напроксеном 1 г/сут. Оба препарата обладали равным анальгетическим эффектом, однако у ацеклофенака было отмечено значительно меньшее количество нежелательных явлений (НЯ) со стороны ЖКТ [9].

По данным проведенного метаанализа 13 рандомизированных двойных слепых исследований с включением 3574 пациентов с преимущественно ревматическими заболеваниями, побочные реакции при приеме ацеклофенака развивались в 1,38 раза реже в течение 3—6 мес, чем при приеме других НПВП [10].

Многоцентровое рандомизированное слепое исследование, проводившееся в течение 12 нед у больных ОА, показало эффективность 200 мг/сут ацеклофенака, сопоставимую с таковой диклофенака 150 мг/сут. Препарат хорошо переносится больными, в том числе и пожилыми, не оказывает отрицательного действия на функцию почек, что позволяет назначать его при легкой почечной недостаточности [11—15].

J. Wsijon-Bahos и R. Bernstein [16] провели рандомизированные слепые исследования с применением ацеклофенака при РА, которые показали, что 200 мг/сут препарата были столь же эффективны, как 150 мг/сут диклофенака, 20 мг/сут пироксикама, 150 мг/сут кетопрофена, при этом в части случаев отмечено более быстрое наступление эффекта при его использовании. Подобные данные получены и в сравнительном клиническом исследовании ацеклофенака (200 мг/сут) с теноксикамом (20 мг/сут), напроксеном (1000 мг/сут) и индометацином (100 мг/сут) у больных АСА.

Наиболее значимым на сегодня считается Европейское когортное исследование (Австрия, Германия, Греция и Бельгия; период наблюдения больных с 1999 по 2000 г.) по оценке эффективности и переносимости ацеклофенака с целью получить практический опыт по его применению у 23 407 пациентов с острой и хронической болью воспалительного происхождения, а также оценить степень удовлетворенности пациентов и врачей проводимой терапией и накопить опыт применения ацеклофенака вне условий контролируемых клинических испытаний [17]. В исследование включались пациенты с острой и/или хронической болью воспалительного генеза и/или вследствие ревматических заболеваний, таких как ОА, РА, АСА, больные с послеоперационной и посттравматической болью и болью в нижних отделах позвоночника. Пациенты были переведены на терапию ацеклофенаком, потому что предыдущий НПВП не был эффективным (45,5%), из-за плохой переносимости препарата (35%), либо из-за комбинации этих двух причин (19,5%). Ацеклофенак назначали по 100 мг 2 раза в день, диклофенак в эквивалентной дозе — по 75 мг 2 раза в сутки (соотношение больных, принимавших эти препараты, было 3:1). Продолжительность лечения 12 мес. При клинической оценке ацеклофенака 90% пациентов и 84% врачей подтвердили его высокую терапевтическую эффективность и были удовлетворены результатами лечения. Обезболивающий эффект на фоне приема препарата наступал быстро и продолжался на протяжении всего периода наблюдения. Интенсивность боли при первом визите к врачу была оценена как тяжелая у 41% больных, при втором визите только у 5%, при третьем — лишь у 2%. Пациенты с умеренновыраженным болевым синдромом при втором визите в 32% случаев отрицали наличие боли, остальные пациенты считали болевой синдром легким. Общее состояние 84% больных при втором визите было оценено врачами как значительное улучшение. При этом оценка врача и самого пациента совпадали. Авторы отмечают высокую комплаентность (94%), т. е. аккуратное выполнение пациентами всех назначений врача на фоне приема препарата.

E. Huskisson и соавт. [18] провели проспективное открытое многоцентровое исследование SAMM (Safety Assesment of Marketed Medicines) больных РА, АСА и ОА, чтобы оценить частоту побочных реакций ацеклофенака и диклофенака в обычных клинических условиях. Диклофенак был выбран в качестве препарата сравнения, поскольку он наиболее широко используется, и его побочные действия хорошо изучены. В целом 1078 врачей общей практики включили в исследование 10 142 пациента: 1-я группа (7890 пациентов) получала 100 мг ацеклофенака 2 раза в день, 2-я (2252 пациента) — 75 мг диклофенака 2 раза в день. Между сравниваемыми группами не отмечалось различий по демографическим характеристикам (пол, возраст, раса) и заболеванию. Тяжелые клинические проявления артрита были у 15,1% больных, получавших ацеклофенак, и у 12,1% пациентов, получавших диклофенак. Около 20% всего пула пациентов имели в анамнезе или страдали желудочно-кишечными заболеваниями. За 30 дней до включения больных в исследование отменяли предшествующую терапию, за исключением ибупрофена. Период лечения составлял 12 мес. Пациенты планово посещали врача на 1-м, 6-м и 12-м месяце исследования. Полностью 12-месячное исследование закончили 27,7% больных, получавших ацеклофенак, и 27% больных, получавших диклофенак. Продолжительность приема препаратов в группах была одинаковой: 168,1 дня для ацеклофенака и 170 дней для диклофенака. Переносимость обоих препаратов была хорошей, а побочные реакции были легкими или умеренновыраженными. О побочных реакциях сообщили 22,4% пациентов, получавших ацеклофенак, 27,1% — диклофенак. Частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у больных (в обеих группах они имели легкий или умеренный характер), принимавших ацеклофенак, составила 10,6%, что достоверно ниже (p<0,001), чем при приеме диклофенака — 12,5%. Побочные эффекты чаще наблюдались у больных старшего возраста и чаще у женщин (25%), чем у мужчин (21%). Тяжелые побочные реакции были зарегистрированы у 1,5% пациентов, принимавших ацеклофенак (потребовалась госпитализация 1,2% больных), и у 1,9%, получавших диклофенак (потребовалась госпитализация 1,5% лиц) (p>0,05). Прекратили лечение 59% больных, получавших ацеклофенак, и 63,7% — диклофенак. У 15,9% пациентов причиной отмены препарата был недостаточный терапевтический эффект, у 14,9% — побочные реакции и у 10,1% — невозможность наблюдения.

В 2010—2011 гг. в 5 исследовательских центрах России проведено многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности ацеклофенака в сравнении с диклофенаком у пациентов с ОА коленных суставов [19]. Результаты оказались следующими: более быстрое уменьшение скованности отмечалось у больных, принимавших ацеклофенак (уже на 2-м визите были получены статистически значимые показатели). К концу лечения отмечалось достоверное уменьшение скованности в обеих группах больных. Через 1 мес «значительное улучшение» и «улучшение» чаще наблюдались на фоне приема ацеклофенака (86,3%), чем диклофенака (66%), через 3 мес терапии у 95,8 и 76,2% соответственно (р<0,05). Переносимость терапии была хорошей. НЯ отмечались существенно реже в группе больных, получавших ацеклофенак (5%), чем в группе, получавших диклофенак (16%), особенно со стороны ЖКТ.

Наконец, последнее обзорное исследование, проведенное в Индии в 2017 г., убедительно подтверждает эффективность и безопасность клинического применения ацеклофенака при остеоартрите [20]. В анализ было включено 9 исследований (8 двойных слепых и 1 простое слепое), в которых оценивали следующие характеристики: боль (7 исследований), функциональное состояние (8) и безопасность клинического применения (7). В результате установлено, что ацеклофенак обладает преимуществом по сравнению с анальгетиками в группе контроля в отношении улучшения функции и минимизации нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Вывод

Аэртал по механизму действия условно можно отнести к препаратам, преимущественно селективно подавляющим синтез ЦОГ-2. Ацеклофенак имеет оптимальный профиль фармакокинетики и высокую биодоступность, что делает его применение не зависящим от приема пищи и может быть рекомендован пациентам старшего возраста. Исследования по применению ацеклофенака продемонстрировали и хороший профиль его клинической безопасности, выражавшийся меньшим числом побочных эффектов со стороны ЖКТ и лучшей переносимостью, чем диклофенак. Механизм лучших характеристик по критерию «осложнения» у ацеклофенака на сегодня остается до конца не ясным, однако проведенное A. Yanagawa и соавт. [21] гастроскопическое исследование показало, что диклофенак в значительной степени нарушает содержание гексозамина и локальный кровоток в слизистой оболочке желудка. При терапии ацеклофенаком, напротив, содержание гексозамина в слизистой оболочке желудка значительно выше, а локальный кровоток остается неизменным. Клинико-эндоскопические исследования показали более значимую безопасность ацеклофенака, чем неселективные НПВП [22].

Данные крупномасштабных исследований позволяют судить о бесспорном преимуществе терапии аэрталом воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний с болевым суставным синдромом в повседневной амбулаторной практике и считать этот препарат терапией выбора со стороны врачей, а его улучшенный профиль безопасности приведет к меньшему количеству серьезных осложнений в рутинной клинической работе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail