Хирургическая техника замены пораженного аортального клапана прошла динамичный путь развития от экспериментальных попыток вальвулотомии [4] до эндоваскулярных методик на работающем сердце (ТАVI). История современных операций на ортальном клапане в условиях искусственного кровообращения началась в 1960 г., когда A. Starr и D. Harken разработали шариковые искусственные протезы клапанов сердца. В 1960 г. D. Harken выполнил первое в мире успешное протезирование аортального клапана шариковым протезом. Первая успешная операция по замещению аортального клапана трехстворчатым тканевым протезом из тефлона выполнена в СССР С.А. Колесниковым в феврале 1964 г. В апреле 1964 г. Г.М. Соловьев, а еще через месяц Г.И. Цукерман имплантировали шариковые аортальные клапаны. Первую в мире имплантацию аортального клапана через поперечную министернотомию выполнил Ю.В. Белов в 1997 г.

Несмотря на внедрение в хирургическую практику миниинвазивных и эндоваскулярных методов, открытое протезирование аортального клапана в настоящее время является «золотым стандартом» лечения больных при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и значимых факторов риска.

Показания к хирургической коррекции аортального клапана детально проработаны и изложены как в отечественных, так и в зарубежных руководствах и рекомендациях [5].

Полная продольная стернотомия обеспечивает адекватный доступ к аортальному клапану, а также ко всем кардиальным структурам, в том числе при возникновении интраоперационных осложнений. Частичная мобилизация ствола легочной артерии целесообразна для профилактики его повреждения при аортотомии, а также для комфортного пережатия восходящей аорты. Стандартно операция выполняется с использованием искусственного кровообращения путем канюляции правого предсердия двухпросветной канюлей и спонтанного охлаждения. Дренаж левого желудочка (ЛЖ) используем для его разгрузки, поддержания «сухого поля» во время манипуляций с аортальным клапаном и эвакуации воздуха на финальном этапе.

Поперечная аортотомия обеспечивает адекватную визуализацию корня аорты и аортального клапана без выраженных тракций и деформации. Аорту рассекают от области аортолегочного контакта до проекции середины некоронарного синуса на расстоянии 15—20 мм от устья правой коронарной артерии. Это необходимо для контроля устьев коронарных артерий, профилактики их повреждения, облегчения манипуляций с протезом и безопасного ушивания стенки аорты. Полное пересечение аорты может быть необходимым при применении аллографтов, бескаркасных биопротезов и т. д.

Для улучшения экспозиции клапана мы накладываем отдельные позиционирующие швы на комиссуры.

При манипуляциях с пораженными створками аортального клапана и имплантации протеза большинство хирургов используют оптическое увеличение до 3,5 раза, что обеспечивает отличную визуализацию и контроль при иссечении створок, удалении кальцинатов и т. д. При значительном обызвествлении клапана начинаем иссечение створок с участков наименьшего их поражения. Целесообразно оставлять у основания створок узкую кайму ткани для укрепления линии швов при фиксации протеза.

При наличии выраженного кальциноза после иссечения одной из створок помещаем в ЛЖ салфетку, смоченную физиологическим раствором, в дальнейшем удаляем ее вместе с фрагментами кальцинатов с целью профилактики эмболических осложнений после вальвэктомии.

После иссечения створок отдельные кальцинаты удаляем пинцетом либо зажимом. Иногда приходится использовать скальпель и даже лопаточку для эндартерэктомии. Последнюю целесообразно применять для снятия пласта кальция со створки митрального клапана. При иссечении обызвествленных створок существует риск повреждения стенки аорты и проводящих путей. В частности, это особенно вероятно в области комиссуры между некоронарной и правой коронарной створками (треугольник Henle), где проходят элементы проводящей системы, а также находится мембранозная часть межжелудочковой перегородки. В этой зоне есть риск перфорации межжелудочковой перегородки и вентрикулоаортального соединения. Особое внимание должно уделяться области комиссуры между левой коронарной и некоронарной створками ввиду возможной травмы передней створки митрального клапана. Не следует стремиться к излишнему радикализму во время декальцинации, иногда предпочтительнее оставить отдельные кальцинаты по линии иссечения створок, в области межжелудочковой перегородки и т. д.

После полного удаления клапана и декальцинации удаляем салфетку из полости ЛЖ, корень аорты орошаем физиологическим раствором, контролируем удаление всех кальцинатов и избытка тканей. При этом дренаж ЛЖ целесообразно временно выключить либо снизить его производительность для профилактики аспирации фрагментов тканей в труднодоступные области ЛЖ.

Фундаментальным вопросом хирургического лечения аортального порока является выбор типоразмера искусственного клапана. Критерии выбора биологических и механических протезов достаточно четко определены существующими рекомендациями по лечению клапанных пороков. Важной проблемой и показателем адекватной коррекции является градиент давления на протезированном клапане. Эффективная площадь отверстия (effective orifice area, EOA) является основной гидродинамической и функциональной характеристикой искусственного клапана и указывается в паспортных данных изготовителем на основании стендовых испытаний. Индекс эффективной площади отверстия (iEOA, отношение ЕОА к площади поверхности тела больного) должен быть использован для определения подходящего размера протеза. Снижение iEOA до уровня менее 0,85 см²/м² сопровождается экспоненциальным ростом градиента давления на протезе. Это явление в литературе описывается термином «протез-пациент несоответствие» (prosthesis-patient mismatch) [6]. При этом падение индекса до уровня менее 0,65 см²/м² классифицируется как тяжелое несоответствие, являющееся независимым предиктором госпитальной летальности. В связи с этим профилактика протезного несоответствия является важным моментом при операциях на аортальном клапане. Для этого могут быть использованы как модифицированные модели протезов (клапаны с редуцированной манжетой, бескаркасные биологические клапаны, аллографты и т. д.), так и различные хирургические технологии (супрааннулярная имплантация, пластика корня аорты).

Техники имплантации механических и каркасных биологических искусственных клапанов идентичны. Для фиксации клапана применяем отдельные П-образные швы плетеной синтетической нитью 2/0 на тефлоновых прокладках. Классическая интрааннулярная имплантация протеза предполагает проведение нитей и фиксацию прокладок со стороны корня аорты (рис. 1).

Данная методика, помимо ограничений имплантируемого типоразмера клапана, может сопровождаться долнительной редукцией диаметра фиброзного кольца при затягивании нитей, поэтому мы предпочитаем фиксировать прокладки изнутри Л.Ж. Фактически при этом имеет место супрааннулярная имплантация, поскольку фиброзное кольцо АК располагается между прокладкой и манжетой протеза по вертикальной оси в отличие от фиксации прокладок со стороны аорты, когда затягивание нити происходит по горизонтальной оси и протез занимает интрааннулярную позицию (рис. 2). Известное преимущество супрааннулярной позиции заключается в возможности использования протеза большего размера, что может быть особенно актуальным у больных с узким корнем аорты.

Следует отметить, что при фиксации прокладок изнутри ЛЖ и обрыве нити в момент затягивания дислокации прокладки в полость ЛЖ, поиски которой, как правило, весьма затруднительны.

Хирургу необходимо четко чувствовать момент затягивания узла для адекватной фиксации протеза, с одной стороны, и профилактики разрыва нитей — с другой.

Наложение швов, как правило, начинаем с области комиссуры между правой и левой коронарными створками. Необходимо помнить, что при наложении швов в области передней комиссуры между правой коронарной и некоронарной створками рекомендуется избегать прошивания тканей мембранозной части межжелудочковой перегородки для профилактики травмы проводящих путей. Швы накладываем близко друг к другу для максимально полной конгруэнтности фиброзного кольца с манжетой протеза.

При затягивании нитей и фиксации протеза необходимо четко визуализировать и контролировать устья коронарных артерий, не допуская их перекрытия. Стоит отметить, что низкое расположение устьев коронарных артерий является противопоказанием к классическому протезированию аортального клапана, в частности к супрааннулярной имплантации протеза. Расстояние между фиброзным кольцом аортального клапана и устьем коронарной артерии должно быть не менее 4—5 мм для безопасной имплантации протеза клапана. При низком расположении устьев техника должна быть модифицирована или дополнена рядом хирургических приемов (шунтирование бассейна компрометированной артерии, одномоментное протезирование восходящего отдела аорты и т. д.).

После фиксации протеза обязателен контроль мобильности створок клапана, а также правильное ориентирование протеза для его нормального функционирования. В случае одностворчатых механических протезов клапан должен быть расположен так, чтобы отверстие большего диаметра было ориентировано по ходу кривизны аорты для оптимальных условий трансклапанного кровотока. Неверное расположение протеза приводит к гемодинамическому удару по стенке аорты, что может сопровождаться появлением избыточного градиента давления и постстенотической аневризматической трансформации стенки аорты.

Важнейшим этапом вмешательства, обеспечивающим до 80—90% успеха операции, является техника ушивания стенки аорты. Наиболее надежным приемом аорторафии является двухрядный шов полипропиленовой нитью 5/0. При этом первичное сопоставление краев аортотомии достигается с помощью матрасного шва с дальнейшей герметизацией с помощью непрерывного обвивного шва. Стоит отметить, что линия вколов непрерывного обвивного шва должна располагаться ближе к краю аортотомии и не совпадать с уровнем матрасного шва ввиду высокого напряжения в этой зоне (рис. 3).

После ушивания аорты операцию заканчиваем стандартно с тщательной эвакуацией воздуха и контролем функционирования протеза с помощью чреспищеводной эхокардиографии.

Подводя итоги описания оперативной техники протезирования аортального клапана, остановимся на основных технических моментах, которые мы стараемся неукоснительно соблюдать в нашей ежедневной работе:

1) применение оптического увеличения до 3,5 раза и дополнительного освещения операционного поля;

2) прецизионное иссечение створок клапана с профилактикой повреждения смежных анатомических структур в «критических» зонах;

3) точечное удаление кальцинатов без излишнего радикализма;

4) выбор адекватного типа и размера протеза для профилактики протезного несоответствия;

5) расположение тефлоновых прокладок изнутри ЛЖ и супрааннулярная имплантация протеза;

6) контроль устьев коронарных артерий в процессе имплантации искусственного клапана;

7) визуальный контроль движения запирательных элементов клапана после его имплантации и функции протеза с помощью чреспищеводной ЭхоКГ;

8) промывание просвета восходящей аорты перед ее ушиванием;

9) ушивание стенки аорты двухрядным швом полипропиленовой нитью 5/0.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.