Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Луфт В.М.

НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Дмитриев А.В.

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

Концепция «Быстрая Метаболическая Оптимизация» при предоперационной подготовке пациентов в абдоминальной хирургии

Авторы:

Луфт В.М., Дмитриев А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10): 65‑71

Просмотров: 591

Загрузок: 10

Как цитировать:

Луфт В.М., Дмитриев А.В. Концепция «Быстрая Метаболическая Оптимизация» при предоперационной подготовке пациентов в абдоминальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10):65‑71.
Luft VM, Dmitriev AV. The Metabolic Optimized Fast Track Concept: preoperative preparation for abdominal surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(10):65‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171065-71

?>

В последние два десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к оптимизации традиционного периоперационного ведения пациентов, ориентированная на постоянно обновляемые методологические научные и клинические достижения медицины. Эти разработки велись в рамках получившей признание в медицинском сообществе и активно внедряемой в клиническую практику концепции ускоренного восстановления пациентов после операций (E.R.A.S. — Enhanced Recovery After Surgery) или «Fast-Track Surgery» (FTS), предусматривающей комплекс мероприятий, направленных на уменьшение сроков госпитализации и реабилитации больных после плановых хирургических вмешательств [1—5].

Одной из важных составных частей E.R.A.S. является уменьшение периода предоперационного голодания и активация внутриклеточного транспорта глюкозы с целью профилактики инсулинорезистентности, часто имеющей место в ранний послеоперационный период [6—8].

Традиционно в абдоминальной хирургии для минимизации высокого риска рвоты и трахеобронхиальной аспирации желудочного содержимого придерживаются тактики относительно длительного (12—16 ч) предоперационного полного голодания больных и обязательного очищения кишечника. Однако установлено, что голодание перед операцией усиливает стрессорную реакцию на хирургическое вмешательство [9]. В результате снижается чувствительность органов и тканей к инсулину, развивается постагрессивная гипергликемия, что сопровождается увеличением частоты осложнений и летальности больных, возрастает продолжительность их пребывания в стационаре [10].

Ряд высокодоказательных (категория «А») рандомизированных проспективных исследований показал, что уменьшение времени предоперационного голодания до 2 ч в сочетании с поступлением в ЖКТ жидкостей с углеводами не увеличивает риск бронхиальной аспирации рвотными массами в условиях общей анестезии [11—13]. Кроме того, прием в этот период углеводных и комбинированных напитков в ограниченном объеме (до 200 мл) существенно снижает метаболическую реакцию на операционную травму и последующий период восстановления.

Многие исследователи пришли к выводу, что в абдоминальной хирургии нет каких-либо убедительных научно обоснованных доказательств необходимости полного голодания пациентов в предоперационный период перед проведением общей анестезии. Это положение легло в основу концепции «Быстрая Метаболическая Оптимизация» (БМО) (Metabolic Optimized Fast Track Concept — MOFA) в рамках общей концепции E.R.A.S. в дооперационном периоде (за 2—3 ч) с целью улучшения клинических и экономических показателей эффективности операционного вмешательства [14, 15].

Компоненты БМО в настоящее время включают углеводы (чаще мальтодекстрин), L-глутамин и его дипептиды, а также легкоусвояемые протеины растительного происхождения.

Первым этапом развития БМО стало применение углеводных напитков непосредственно в предоперационном периоде. Уже достаточно давно было показано, что углеводы повышают инсулиночувствительность тканей, что влечет снижение в послеоперационном периоде частоты и выраженности гипергликемии и сопряженных с ней метаболических нарушений. Это способствует сокращению сроков госпитализации больных и повышает их реабилитационный потенциал [16—18]. Для снижения сроков предоперационного голодания за 2 ч до начала операции было рекомендовано применение углеводных напитков, представляющих собой 10—12,5% растворы глюкозы или мальтодекстрина с или без электролитов [14, 19].

Вторым этапом развития концепции БМО стало применение в составе углеводных напитков на основе 12,5% раствора мальтодекстрина, L-глутамина и его дипептидов. Действие последних, с одной стороны, направлено на обеспечение сохранности барьерной функции кишечника, что препятствует транслокации бактерий в лимфатическую систему и системный кровоток, а с другой — способствует ранней метаболической структурно-функциональной реабилитации кишечника. Как известно, по классификации E. Roth условно выделяют два типа клинических эффектов L-глутамина: «нутритивные» и «ненутритивные». Под нутритивными эффектами подразумевается способность L-глутамина, как аминокислоты и фармаконутриента, вносить свой вклад в оптимизацию анаболических эффектов нутриционной поддержки (НП) пациентов (предшествующее, текущее и последующее пероральное, энтеральное или парентеральное питание) с целью предупреждения развития послеоперационных осложнений [20, 21].

Ненутритивные эффекты L-глутамина проявляются активацией синтеза ДНК в Т-лимфоцитах и усилением бактерицидной функции нейтрофилов, повышением клеточных механизмов устойчивости к хроническому окислительному стрессу, а также торможением транслокации бактерий из кишечника в кровь, что снижает риск присоединения инфекционных осложнений. Кроме того, получены данные о том, что L-глутамин может снижать инсулинорезистентность тканей, способствуя снижению частоты развития постагрессивной стрессорной гипергликемии [22—26].

Фармакокинетика экзогенно введенного L-глутамина. В последние годы проведены исследования фармакокинетики как L-глутамина, так и наиболее важных с практической точки зрения дипептидов L-глутамина в виде L-аланил-L-глутамина или Глицил-L-глутамина, широко применяемых в рамках клинического питания как в комплексе энтеральной (Сустамин, Интестамин), так и парентеральной (Дипептивен, Гламин) нутриционной поддержки. C. Harris и соавт. [27] сравнили динамику концентрации глутамина в плазме крови после перорального однократного введения L-глутамина в виде свободной аминокислоты или в виде эквивалентного по дозе глутамина дипептида L-аланил-L-глутамина (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения концентрации L-глутамина в плазме крови здоровых добровольцев (мкмол/л, ось ординат) после однократного введения (часы, ось абсцисс) L-глутамина 60 мг/кг (слева) и L-аланил-L-глутамина 89 мг/кг (левая часть правого графика). C. Harris и соавт. [27].

Было выявлено, что дипептид L-глутамина в дозе 89 мг/кг в большей степени, чем свободная форма L-глутамина (60 мг/кг) (обе дозы эквивалентны по L-глутамину), обеспечивает длительное и существенное повышение концентрации L-глутамина в плазме крови. Исходная концентрация L-глутамина составляла 475±108 мкмол/л. Через 30 мин после приема L-глутамина наблюдается возрастание концентрации аминокислоты максимально на 179±61 мкмол/л с возвращением к исходным значениям через 2 ч. Среднее значение площади под кривой изменения концентрации (AUC) между 0 и 4 ч составило 127±61 мкмол/час/л. После введения дипептида L-глутамина пик увеличения L-глутамина в плазме к базовым значениям составил +284±84 мкмол/л, что на 59% больше, чем при введении L-глутамина (р<0,05). Длительность увеличения концентрации L-глутамина также была больше в случае применения дипептида, а среднее значение AUC составило 284±154 мкмол/час/л, что в 2,2 раза превысило его показатели при применении L-глутамина (р<0,05).

Комбинированная формула L-глутамина и мальтодекстрина в предоперационном периоде. D. Dock-Nascimento и соавт. [28, 29] изучили эффект сокращения периода предоперационного голодания до 2 ч при приеме внутрь жидкой формулы, содержащей мальтодекстрин и L-глутамин, в отношении инсулиночувствительности у пациентов, подвергавшихся элективной лапароскопической холецистэктомии. Выполнено проспективное рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование на 28 пациентах в период 2008—2010 гг. (женщины, 18—65 лет, индекс массы тела 18—29,9 кг/м2). Протокол исследования включал разделение пациентов на три группы: 1) голодание за 8 ч до операции; 2) потребляющие углеводы в виде 12,5% раствора мальтодекстрина (МД) в два приема: первый (Т1) — 50 г МД и второй (Т2) — 25 г МД (n=10); 3) получающие в дополнение к схеме 2-й группы L-глутамин (Г): первый прием (Т1) — МД 50 г + Г 40 г, второй (Т2) — МД 25 г + Г 10 г (n=9).

Во 2-й и 3-й группах больные получали предписанные растворы перорально в 23.00 вечера накануне дня операции (т.е. за 8 ч до индукции в анестезию) в объеме 400 мл и в 5.00 утра в день операции (за 2 ч до индукции в анестезию) в объеме 200 мл. Операция проводилась одним и тем же составом операционной бригады в 7.00 утра по стандартным протоколам элективной лапароскопической холецистэктомии. Спустя 10 ч после окончания операции все пациенты получали жидкую диету (жидкий суп, сок, раствор желатина, вода). Ни у одной пациентки на всех этапах операции не было отмечено признаков потенциальной регургитации содержимым желудка. Остаточный объем содержимого желудка варьировал от 0 до 20 мл. При этом значимых различий по его среднему показателю между тремя группами не было выявлено.

Все пациентки до операции при прохождении амбулаторного обследования имели нормальные показатели глюкозы крови, ни в одном случае не отмечено превышения гликемии более 110 мг/дл. Через 10 ч после операции по сравнению с дооперационным периодом (непосредственно перед индукцией в наркоз) превышение уровня гликемии более 110 мг/дл наблюдалось у всех пациентов 1-й группы (полное голодание), у 50% пациентов — во 2-й группе (углеводы за 2 ч до общей анестезии) и только у 22,2% больных в 3-й группе (углеводы + L-глутамин). Кроме того, среди пациентов 3-й группы не было случаев гиперинсулинемии. Все пациенты в группах, получавших в предоперационном периоде углеводы, или углеводы в сочетании с глутамином, имели нормальный уровень инсулина крови (<24,9 U/мл), в то время как в группе с голоданием таких пациентов было 33,3%. В группе с L-глутамином нарушения чувствительности к инсулину в послеоперационном периоде (через 10 ч после окончания операции) было выявлено только в 11,1% случаев, тогда как в группе с голоданием таких больных было 55,5%. Авторы делают заключение, что двукратный прием пациентками раствора, содержащего 12,5% р-р мальтодекстрина и L-глутамина за 8 и 2 ч до операции, достоверно снижает метаболический ответ организма на лапароскопическую холецистэктомию. Отсутствие увеличения остаточного объема содержимого желудка после приема питательных жидкостей указывает на безопасность их предоперационного применения в указанные сроки.

Целый ряд ранее проведенных исследований показал, что возвращение остаточного объема желудочного содержимого к своим базовым значениям (10—30 мл) наступает через час после приема жидкостей [11—13, 16, 17]. Сочетание раствора мальтодекстрина с L-глутамином имеет дополнительные метаболические преимущества в отношении сохранения в постагрессивный период чувствительности тканей и клеток организма к инсулину. Известно, что L-глутамин и его дипептид L-аланил-L-глутамин, превращаясь в процессе метаболизма в L-аргинин, способствует не только повышению чувствительности тканей к инсулину [26], но и повышению продукции инсулина [31]. По мнению D. Dock-Nascimento и соавт. [28, 29], предоперационное голодание снижает инсулиночувствительность тканей на 50% даже при такой малотравматичной операции как лапароскопическая холецистэктомия.

Третий этап развития БМО направлен на раннее купирование катаболической реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство путем превентивного введения в организм наиболее физиологичным пероральным путем вместе с углеводами легко усваиваемых форм протеинов (аминокислот и «легких» дипептидов).

Известно, что острая фаза воспалительного ответа на большую абдоминальную операцию опосредуется специальными протеинами острой фазы, синтезируемыми печенью. Динамика этих протеинов (прежде всего серомукоида) в течение нескольких часов после операционной травмы может служить предиктором послеоперационных осложнений [32, 33]. В этой связи для оценки риска послеоперационных осложнений и летальности может быть использован Прогностический Воспалительный и Нутриционный Индекс (Prognostic Inflammatory and Nutritional IndexPINI), предложенный Y. Ingenbleek и Y. Carpentier [34]. PINI является интеграционным показателем, который включает два наиболее надежных показателя острой фазы (оросомукоид и С-реактивный белок) и два висцеральных белка (альбумин и преальбумин), которые включаются в расчетную формулу, позволяющую прогнозировать риск осложнений и летального исхода у пациентов в ОРИТ. Для уменьшения выраженности воспалительного ответа, раннего купирования катаболической реакции и митохондриальной дисфункции организма были предложены комбинированные напитки, содержащие, наряду с углеводами, белки или аминокислоты, в том числе и L-глутамин [16, 29, 35—39].

Весьма важным является вопрос выбора белка с учетом его предварительного ферментативного гидролиза. Принимая во внимание частое наличие дисфункции процессов пищеварения в периоперационном периоде при абдоминальных операциях, для БМО был выбран гидролизат белка гороха, относящийся к категории «быстрых» высокобиологически ценных растительных белков, которые быстро эвакуируются из желудка, легко ферментируются под действием протеаз панкреатического сока и быстро всасываются [40—43].

Результаты экспериментальных исследований биологического значения гидролизата белка гороха. В экспериментальном исследовании in vitro D. Swiatecka и соавт. [44] использовали гидролизат белка гороха в качестве потенциального фактора, регулирующего взаимодействие микробиоты кишечника и энтероцитов (адгезия бактерий к энтероцитам), пролиферацию эпителия и секрецию цитокинов. В процессе гидролиза белка гороха образуются пептиды и гликопептиды, которые по своим свойствам могут модулировать состояние и активность кишечной экосистемы, укреплять кишечный защитный барьер, повышать и поддерживать интегративную функцию эпителия, препятствующую транслокации бактерий в лимфатическую систему и кровь при возникновении критических состояний, воспаления кишечника и т. п. В этих процессах важную роль играет адгезия индигенных бактерий к энтероцитам, которая не только поддерживает адаптацию последних к изменениям внутрипросветной среды кишки, но и способствует сохранению стерильности пристеночного пищеварения, образованию значимого потока вторичных нутриентов, оптимизации пролиферативных процессов, стимуляции кишечного иммунитета и формированию барьера против инвазии различных патогенов. Кроме того, пептиды гидролизата белка гороха запускают процесс высвобождения из энтероцитов интерлейкина IL-8, играющего важную роль в торможении воспалительных процессов в кишечнике.

В работе in vitro N. Stanisavljević и соавт. [43] показали высокую антиоксидантную активность гидролизатов белка гороха, полученных бактериальным ферментативным путем.

Результаты исследования смеси гидролизата белка гороха и мальтодекстрина в предоперационном периоде. По данным M. Anschütz и соавт. [45], потребляемый per os стандартизированный гиперкалорический напиток (150 ккал/100 мл) на основе гидролизата белка гороха (4 г/100 мл) и мальтодекстрина («Provid eXtra Drink» — ПЭ) при приеме внутрь уже через 2 ч на 95% покидает желудок (рис. 2).

Рис. 2. Динамика эвакуации 200 мл «Провайд Экстра напитка» из желудка человека после приема внутрь. Ось абсцисс — время после приема. Ось ординат — объем содержимого желудка в мл. Красная пунктирная линия — минимальный остаточный критический объем, безопасный с точки зрения анестезиолога. Через 2 ч смесь полностью покидает желудок (M. Anschütz и соавт. [45]).

Основываясь на этих данных, Р. Pexe-Machado и соавт. [46] в рандомизированном одиночном слепом исследовании оценили влияние дооперационного введения ПЭ на острофазный ответ и клинические показатели реакции организма на абдоминальные хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний. После госпитализации пациенты были рандомизированы на две группы — контрольную (n=12) и опытную (n=10). Опытная группа получала вечером накануне операции 400 мл и за 3 ч до операции 200 мл «Провайд Экстра» (11% гидролизата белка гороха и 89% углеводов, преимущественно мальтодекстрина). В контрольной группе использовался традиционный принятый метод 6—8-часового предоперационного голодания. Как видно из рис. 3, превентивный пероральный прием (за 3 ч до начала операции) «Провайд Экстра» достоверно сокращал время пребывания пациентов в стационаре в среднем на 45%. В группе с ПЭ также отмечен более высокий уровень инсулина в сыворотке крови и статистически значимое снижение соотношения С-реактивного белка к альбумину (CRP/альбумин) по сравнению с контрольной группой (рис. 4), что свидетельствует о меньшей воспалительной реакции в группе, получавшей ПЭ.

Рис. 3. Влияние предоперационного введения смеси ПЭ на основе гидролизата белка гороха и мальтодекстрина на время пребывания пациентов в стационаре после операции (ось ординат — дни). Черный столбик — контроль, белый — на фоне смеси (по Р. Pexe-Machado и соавт. [46]).

Рис. 4. Влияние предоперационного введения смеси ПЭ на основе гидролизата белка гороха и мальтодекстрина на соотношение С-реактивного белка к альбумину сыворотки крови после операции. Белые столбики — показатели до операции, серые столбики — после операции. Слева — контрольная группа, справа — группа с П.Э. Остальные объяснения в тексте (по Р. Pexe-Machado и соавт. [46]).

Таким образом, концепция «Быстрой Метаболической Оптимизации» (Metabolic Optimized Fast Track Concept — MOFA) основывается на пероральном потреблении больными в предоперационном периоде жидких смесей на основе либо мальтодекстрина, либо его комбинации с аминокислотами или дипептидами (L-глутамин, L-аланил-L-глутамина), а также с гидролизатами белка гороха за 2—3 часа до введения в общую анестезию.

MOFA осуществляется в рамках общей E.R.A.S. концепции и направлена на снижение послеоперационной инсулинорезистентности и гипергликемии, послеоперационных осложнений и летальности, а также сокращение сроков госпитализации больных.

Максимальное сокращение продолжительности и глубины предоперационного голодания дает несомненные положительные результаты в послеоперационном периоде в плане нормализации метаболических функций и восстановления пациентов (категория доказательности «А»).

Жидкие питательные смеси, принимаемые за 2—3 ч до начала операции, полностью покидают желудок к моменту начала общей анестезии и не представляют угрозы в плане интраоперационных и послеоперационных осложнений в виде регургитации и аспирации дыхательных путей, что доказано серией фармакокинетических исследований.

Мальтодекстрин, L-глутамин и его дипептиды, а также гидролизат белка гороха действуют синергично, обеспечивая преодоление инсулинорезистентности, гипергликемии, снижая выделение и действие медиаторов воспаления, обеспечивая благоприятные условия для повышения реабилитационного потенциала больных в ранний постагрессивный период.

Эффективность различных составов жидких питательных смесей на сегодняшний день может быть представлена следующим образом: углеводные растворы < углеводные растворы + L-глутамин < углеводные растворы + гидролизат белка гороха < углеводные растворы + L-глутамин + гидролизат белка гороха. Это может иметь практическое значение при выборе варианта предоперационной поддержки больных при абдоминальных (и не только) оперативных вмешательствах различной продолжительности и травматичности.

Таким образом, концепция быстрой метаболической оптимизации органично вписывается в структуру периоперационной нутритивно-метаболической терапии пациентов в плановой абдоминальной хирургии и концепции E.R.A.S. Такой подход придает MOFA не только клинический, но и фармако-экономический смысл, снижая затраты ЛПУ (снижение количества и выраженности осложнений, времени пребывания в клинике). Комбинированные углеводно-протеин-глутаминовые напитки — одно из ключевых звеньев MOFA. Они создают условия для быстрого послеоперационного восстановления больных, снижения частоты осложнений и летальности, сокращения времени пребывания их в ЛПУ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail