В популяции велика доля больных варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК), в том числе осложненной трофическими изменениями [1, 2]. В связи с высокой распространенностью ВБВНК среди населения оперативное лечение проводится не только в специализированных сосудистых отделениях, но и в общехирургических [2]. Количество рецидивов трофических язв, однако, остается высоким даже после радикального хирургического лечения: по данным литературы, от 15 до 80% в сроки наблюдения до 8 лет [5, 6, 13, 14, 16]. Одной из главных причин рецидивов язв считают неперевязанные несостоятельные перфорантные вены (ПВ), причем их основная локализация — дистальная часть голени [13].

Существуют объективные проблемы при проведении оперативного лечения ВБВНК: во-первых, снижение интереса к патогенетической значимости горизонтального рефлюкса [3], что повлияло на отношение к необходимости лигирования несостоятельных ПВ при ВБВНК [4, 15]; во-вторых, недостаточная информированность общих хирургов в отношении анатомии ПВ голени. Большинство учебно-методической литературы содержит эти сведения только в разделе оперативного лечения без описания топографии [7, 9, 11, 12].

Цель работы — оценить топографоанатомические характеристики и технические аспекты лигирования ПВ у пациентов с трофическими расстройствами на фоне варикозной болезни.

Топографо-анатомические исследования проводили на 50 ампутированных нижних конечностях без видимых признаков ХЗВ. В исследование вошли 74 пациента с ВБВНК. Класс заболевания С4 отмечен у 38 человек, класс С5 — у 16, класс С6 — у 14 человек.

Основные методы исследования: 1) анатомическое препарирование (по стандартной схеме); 2) ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей на аппарате Siemens Sonoline G60S. Главным признаком несостоятельности ПВ считали выявление ретроградного потока крови длительностью более 0,5 с по данным УЗДС. До операции несостоятельные ПВ маркировали и фиксировали их локализацию, в послеоперационном периоде изучали состояние этих вен. Результаты учитывали в сроки до 6 мес, чтобы исключить рецидив и прогрессирование заболевания.

Результаты секционного этапа исследования представлены в виде схем вариантов топографии ПВ на основе поперечных распилов голени на разных уровнях (рис. 1). При проведении препарирования все ПВ классифицировали на прямые и непрямые. Прямые коммуниканты также разделили на три группы (соответственно тем венам, в которые они впадали): переднебольшеберцовые, заднебольшеберцовые, малоберцовые.

ПВ переднебольшеберцовой группы (см. рис. 1, зеленый цвет) насчитывалось от 13 до 16. Они соединяют главным образом переднюю арочную ветвь и ее притоки с переднебольшеберцовыми венами. Наиболее крупные ПВ локализовались вдоль передней межмышечной перегородки.

ПВ заднебольшеберцовой группы (см. рис. 1, красный цвет) насчитывалось от 3 до 8. Они локализуются преимущественно по линии Линтона, т. е. на 2 см от медиального края большеберцовой кости на всем протяжении голени. Постоянными и наиболее крупными являлись ПВ дистальной части голени. Во всех случаях эти ПВ были самостоятельно дренирующими сосудами покровных тканей области медиальной лодыжки. Заднебольшеберцовые вены на всем протяжении скрыты глубоким листком фасции голени, поэтому для ПВ этой группы важной характеристикой являлось взаимоотношение с этим листком, особенно в дистальной части, где он наиболее прочен (см. таблицу).

ПВ малоберцовой группы (см. рис. 1, синий цвет) насчитывалось от 4 до 6. Из обнаруженных ПВ этой группы 60% являлись самостоятельно дренирующими кожу и подкожную клетчатку сосудами, 16% соединялись с притоками малой подкожной веной, 24% напрямую соединяли малоберцовые вены с малой подкожной веной. Топографически вены проходили вдоль задней межмышечной перегородки, на субфасциальном уровне, в верхней трети голени были скрыты глубоким листком фасции голени, в средней и нижней трети проходили через толщу длинной мышцы, сгибающей большой палец стопы.

Непрямые ПВ голени (см. рис. 1, коричневый цвет) обычно широко распространены, однако наиболее крупные (до 2 мм) из них локализовались в средней трети голени по латеральной и задней поверхности и были связаны с латеральным коллектором суральных вен.

В большинстве случаев на субфасциальном участке мы идентифицировали две прямые П.В. На эпифасциальном уровне они широко ветвятся (рис. 2).

В 16% наблюдений в эпифасциальной части и на уровне фасции ПВ представлены двумя самостоятельными стволами (рис. 3).

Используя клинико-инструментальные методы исследования, мы провели анализ результатов оперативного лечения 74 больных варикозной болезнью в период с 2012 по 2014 г. (отделение сосудистой хирургии, ГБУ РО ОККД). В ходе операции все идентифицированные ПВ лигировали.

По результатам предоперационного обследования на медиальной поверхности голени обнаружили 156 ПВ, из них П.В. Шермана 34, П.В. Коккетт III 63, П.В. Коккетт II 31; ПВ, располагающихся на расстоянии до 7 см от медиальной лодыжки, было 12, на латеральной и задней поверхности голени — 89.

В послеоперационном периоде на медиальной поверхности голени обнаружено 85 ПВ, из них П.В. Шермана 15, П.В. Коккетт III — 31, П.В. Коккетт II — 29; ПВ, располагающихся на расстоянии до 7 см от медиальной лодыжки, было 10, на латеральной и задней поверхности голени — 17.

Несмотря на то что большинство пациентов с трофическими изменениями (73%) оценивали результат оперативного лечения как хороший (заживление трофических язв при классе С6 и регресс гиперпигментации кожи и липодерматосклероза при классе С4, уменьшение судорог, уменьшение отечного синдрома), по данным УЗДС в послеоперационном периоде установили, что в ходе операции нами не было перевязано 41,63% П.В. Прежде всего это касалось ПВ группы Коккетта независимо от способа лигирования. Сопоставление с анатомическими данными (особенности взаимоотношения с поверхностными венами, особенности строения на эпи- и субфасциальном уровне, взаимоотношение с глубоким листком фасции голени) позволило выяснить причины и спектр технических ошибок.

Часто трофические изменения покровных тканей не позволяют применять прямые доступы для лигирования несостоятельных ПВ, поэтому хирурги предпочитают методы дистанционного лигирования, в том числе метод J. Edwards, в соответствии с которым из небольшого разреза в верхней трети голени производят субфасциальное разобщение перфорантов вслепую (без лигирования последних). В рамках исследования мы оперировали 8 пациентов с использованием метода дистанционного лигирования. По данным УЗДС удалось устранить патологический рефлюкс только по 4 из 18 П.В. Тромбоз суральных вен был выявлен у одной пациентки.

Анализ анатомических взаимоотношений помог понять, что расположение ПВ рядом с глубоким листком фасции голени является определяющим фактором неудачи дистанционного лигирования ПВ, поэтому устранения рефлюкса по надлодыжечным ПВ медиальной группы невозможно достичь с помощью этого метода в 100% наблюдений, особенно если разобщение происходит не с помощью флеботома, а ножницами для рассечения мягких тканей в глубине раны. Кроме того, мы обратили внимание на очень высокую вероятность повреждения суральных вен, так как именно их внемышечные участки в дистальной части голени имеют постоянную связь с П.В. Коккетт III и в 18% наблюдений — с П.В. Коккетт II (рис. 4). При введении флеботома под фасцию происходит повреждение этих участков суральных вен. Вероятнее всего, это и явилось причиной тромбоза икроножных вен у наблюдавшейся нами пациентки.

Кроме того, обычно считают, что если зонд Бэбкока во время операции проходит в проекции предварительной маркированной ПВ, то несостоятельная ПВ всегда прерывается («уходит на зонде»). Данные проведенного анатомического исследования не подтверждают это: ПВ группы Коккетта не имеют прямой связи со стволом большой подкожной вены. Это было причиной оставления неперевязанными 30 (35,3%) ПВ. В 48,2% случаев (41 ПВ) сохранные и неразобщенные ПВ были найдены на медиальной поверхности голени в области послеоперационного рубца. Для П.В. латеральной и задней поверхности голени количество таких ошибок составило 16,7% (17 ПВ). В связи с особенностями строения при лигировании на эпифасциальном уровне по методу Коккетта за ПВ часто принимают приток подкожной вены, эта особенность была описана еще R. Sherman, им же подчеркнута важность субфасциального лигирования.

Другая особенность строения коммуникантов на эпифасциальном участке — это «второй ствол» ПВ, которая также может быть причиной выявления ПВ в зоне послеоперационного рубца. Между тем последние Российские рекомендации по лечению ХЗВ (2013 г.) [8] не допускают субфасциальных методов лигирования по Линтону или Фельдеру, поэтому один из доступных способов избежать ошибки при лигировании — тщательная ревизия операционной раны и проведение пробы Тернера—Варвика (нажатие на суральные мышцы и появление крови из ПВ) для подтверждения того, что выделена именно ПВ, а также факта ее несостоятельности. Во всех случаях проведения этой пробы в ходе операции достигали 100% эффекта лигирования.

Вторая проблема, которая нас волнует, — динамика трофических изменений и роль в этом П.В. Источники литературы свидетельствуют об отсутствии патологического рефлюкса в ПВ [3], но, по нашим данным, ретроградный ток крови сохранялся в большинстве (91,12%) нелигированных ПВ. В послеоперационном периоде пациенты для облегчения своего состояния продолжали использовать эластическую компрессию, что является фактором, ограничивающим горизонтальный рефлюкс, однако характер трофических изменений у пациентов в послеоперационном периоде с сохраненным горизонтальным рефлюксом (рис. 5) и без него (рис. 6) был различным.

Лигирование несостоятельных ПВ приводило к стойкому заживлению язв, а у пациентов с ВБВНК класса С4 — к уменьшению площади индурации. Это позволило подтвердить значимость ПВ дистальной части голени в генезе трофических изменений.

Таким образом, главные топографоанатомические характеристики перфорантных вен включают взаимоотношение с поверхностными венами, особенности расположения относительно фасции голени, взаимоотношения с глубоким листком фасции голени. При варикозной болезни вен нижних конечностей класса С4—С6 лигирование несостоятельных перфорантных вен является единственным патогенетически оправданным методом лечения. Перфорантные вены надо лигировать под контролем зрения с проведением интраоперационных проб.