Согласно статистическим данным, более чем у 4 млн европейцев и аналогичного количества американцев имеется митральная недостаточность различной степени. Более 250 000 случаев впервые выявленной митральной регургитации (МР) регистрируются ежегодно [18, 25]. Определенную проблему представляет собой функциональная митральная недостаточность в результате «митрализации» порока аортального клапана (АК). По данным литературы, митральная недостаточность III-IV степени наблюдается у ¼ больных с тяжелой аортальной недостаточностью и у 2/3 больных с аортальным стенозом [14, 24, 31]. При этом функциональная митральная недостаточность значительно даже легкой степени ухудшает прогноз естественного течения заболевания и повышает риск хирургической коррекции, так как в основе развития регургитации лежит дисфункция левого желудочка (ЛЖ).

Вопрос об объеме хирургического лечения больных с аортальным пороком и сопутствующей функциональной митральной недостаточностью остается актуальным. Ряд авторов предлагают проводить реконструкцию митрального клапана (МК) при умеренной его недостаточности [3], другие считают, что изолированная коррекция аортального порока достаточна для обратного ремоделирования миокарда и нормализации функции МК [13].

Мы проанализировали результаты протезирования АК у больных с МР различной степени в зависимости от хирургической тактики в отдаленном послеоперационном периоде.

Проанализированы результаты хирургического лечения 80 больных с пороком АК и митральной недостаточностью различной степени, оперированных в отделении кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени сопутствующей МР и характера хирургического вмешательства. 1-я группа включала 44 пациента с незначительной митральной регургитацией (до I степени), которым было выполнено изолированное протезирование А.К. Эта группа являлась контрольной, поскольку процессы обратного ремоделирования в ней наиболее физиологичны. 2-ю группу составили 18 больных после изолированного протезирования АК при наличии сопутствующей митральной недостаточности II-III степени. В 3-ю группу вошли 18 больных после одномоментного протезирования АК и МК.

Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Аппарат искусственного кровообращения подключали по схеме восходящая аорта-полые вены со спонтанным охлаждением. Для защиты миокарда применяли комбинацию антеградной кардиоплегии и охлаждения сердца ледяной крошкой.

Отдаленные результаты оценивали через 1 год, 3 года и 5 лет с учетом общей выживаемости в каждой группе больных, частоты осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (протезный эндокардит, левожелудочковая недостаточность с отеком легких в анамнезе, тромбоэмболический синдром), степени хронической сердечной недостаточности (ХСН), определяемой на основании результата теста 6-минутной ходьбы, динамики эхокардиографических данных и качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Исходная клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Частота хронической почечной недостаточности, сахарного диабета и хронической обструктивной болезни легких достоверно не различалась во всех группах. В 1-й группе больных гипертоническую болезнь III стадии и ишемическую болезнь сердца обнаруживали чаще, чем в 3-й группе (p<0,05). Порок М.К. во 2-й и 3-й группах чаще развивался на фоне инфекционного эндокардита, который является одной из причин поражения двух клапанов сердца (p<0,05).

В 1-й группе преобладал стеноз АК склеродегенеративного характера. Дооперационные значения объемной скорости выдоха по разным сегментам трахеобронхиального дерева и жизненная емкость легких были снижены у больных с выраженной митральной недостаточностью по сравнению с таковыми у пациентов без нее (p<0,05). Была отмечена взаимосвязь вентиляционных нарушений с давлением в легочной артерии в этих группах. Аналогичная тенденция прослеживалась в отношении объема левого предсердия, что отражало перегрузку по малому кругу кровообращения. Предоперационная кардиотропная медикаментозная терапия не различалась во всех группах.

Лабораторные показатели крови до операции представлены в табл. 2.

У больных 2-й и 3-й групп отмечен более высокий дооперационный уровень аспартатаминотрансферазы, однако среднее значение этого показателя не превышало нормы во всех группах. Уровень креатинина был выше у больных с МР. В соответствии с этим была снижена скорость клубочковой фильтрации, что свидетельствовало о наличии исходно сниженной функции почек у этих больных. Все эти особенности отражали явления циркуляторной недостаточности по большому кругу кровообращения, которые чаще встречались при наличии поражения МК.

Через 1 год и 3 года после операции результаты оценены путем телефонного интервьюирования больных и изучения результатов клинических обследований и выписных эпикризов последующих госпитализаций. Все больные были оперированы в 2008-2012 гг. Контрольное обследование проводили в ноябре 2014 г. - мае 2015 г., в связи с чем длительность наблюдения составила от 3 до 6 лет. Больным выполняли эхокардиографическое исследование, в протокол которого было внесено определение деформации миокарда (speckle tracking). Качество жизни определяли с помощью опросника SF-36, включающего 36 вопросов, которые позволяют оценивать этот показатель по следующим 8 шкалам: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), боль (P), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH). Результаты вырьируют от 0 (худший результат) до 100 (лучший результат), более высокие показатели отражают лучшее качество жизни. Качество жизни классифицируется на 3 группы: удовлетворительное (75-100), относительно удовлетворительное (50-75) и неудовлетворительное (менее 50).

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0. Данные представлены в виде М±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и в процентах. Для сравнения параметрических данных использовали критерий Манна-Уитни, для непараметрических - точный тест Фишера. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05.

Анализ был проведен для оценки двух аспектов отдаленных результатов:

а) влияние персистирующей митральной недостаточности на результаты хирургического лечения;

б) оценка динамики обратного ремоделирования миокарда.

Общая 5-летняя выживаемость в 1-й группе больных составила 92,5%, во 2-й группе - 68,7%, что достоверно отличалось от аналогичного показателя в 1-й группе (p=0,0127). В 3-й группе выживаемость составила 80% и статистически значимо не отличалась от аналогичного параметра у больных 1-й группы (p>0,05). Всего за указанный период умерли 3 больных в 1-й группе, 5 больных во 2-й и 3 больных в 3-й группе. В отдаленном периоде удалось получить данные о 40 больных 1-й группы, 16 и 15 больных 2-й и 3-й групп соответственно (см. рисунок).

Летальный исход во всех случаях был связан с развитием инфаркта миокарда, нарушением мозгового кровообращения или наступал внезапно по неуточненным причинам.

В нашем исследовании не было зарегистрировано развития протезного эндокардита.

Симптомы левожелудочковой недостаточности с эпизодами сердечной астмы и отека легких отмечены у 2 (5%) больных 1-й группы, 1 (6,3%) больного 2-й группы и 1 (6,7%) больного 3-й группы. Различия статистически недостоверны (р>0,05).

У 2 больных в 1-й (5%) и во 2-й (12,5%) группах отмечены эпизоды эмболий в различные сосудистые бассейны. В 3-й группе аналогичные осложнения зарегистрированы у 2 (13,3%) больных. Статистически значимых различий между группами не было (р>0,05).

Анализ тяжести хронической сердечной недостаточности при использовании теста 6-минутной ходьбы показал, что у больных с персистирующей митральной недостаточностью имела место сердечная недостаточность более высокой степени, чем у больных 1-й группы. Средняя дистанция ходьбы и средний функциональный класс ХСН в 1-й и 2-й группах составили 483,3±86,3 и 400±65,2 м (p=0,0005), 1,2±0,4 и 2,1±0,5 (p<0,0001). В 3-й группе аналогичные показатели составили 445,5±77 м (p=0,07) и 1,4±0,8 м (p>0,05) и достоверно не отличались от таковых в 1-й группе.

Анализ качества жизни больных выявил достоверно более выраженное ограничение физического функционирования у больных 2-й группы с наличием митральной недостаточности, а также снижение ролевого физического функционирования в этой же группе по сравнению с больными 1-й группы (57,9±24,8 и 69,8±21,5, 47,9±18,8 и 62,7±25,3 соответственно; p<0,05). В 3-й группе ограничение физической активности и физическое функционирование достоверно не отличались от таковых в контрольной группе (60,9±22,8 и 69,8±21,5, 55,7±19,2 и 62,7±25,3 соответственно; p>0,05). Разница в степени болевого синдрома, уровне общего здоровья, жизнеспособности и социального функционирования не достигла статистической достоверности при сравнении показателей во всех группах.

Уровень эмоционального функционирования и психическое здоровье были достоверно ниже во 2-й группе по сравнению с 1-й (54,5±14,2 и 65,9±20,4, 59,1±24,3 и 79,3±18,7 соответственно; p<0,05). В 3-й группе статистически достоверная разница была отмечена только при сравнении эмоционального функционирования (55,1±13,8 и 65,9±20,4; p<0,05), в то время как психическое здоровье статистически значимо не различалось (69,5±27,8 и 79,3±18,7; p>0,05).

Анализ эхокардиографических параметров показал более полное обратное ремоделирование у больных после коррекции двух клапанов. При этом персистирующая МР у больных 2-й группы сопровождалась достоверными различиями некоторых эхокардиографических показателей по сравнению с контрольной группой в отдаленном послеоперационном периоде.

Средняя степень митральной недостаточности у больных 2-й группы до операции составила 2,4±0,4. Стоит отметить, что в нашем исследовании в отдаленном послеоперационном периоде уменьшение степени МР отмечено лишь у 4 (25%) больных. Средняя степень митральной недостаточности в послеоперационном периоде составила 2,2±0,3 (p>0,05).

Значения конечного систолического объема, фракции выброса и ударного объема не имели статистически значимых различий во всех группах больных. Конечный диастолический объем у больных 2-й группы был достоверно больше, чем в контрольной (147,7±17,5 и 131,3±25,8 мл; p<0,05), в 3-й группе этот показатель достоверно не отличался от такового в 1-й группе (139,1±15 и 131,3±25,8 мл; p>0,05).

Протезирование МК способствовало снижению легочной гипертензии у больных 3-й группы. Сравнение значений давления в легочной артерии выявило достоверно более выраженную легочную гипертензию у больных с митральной недостаточностью, чем в контрольной группе (35,8±12,3 и 25,2±11,5 мм рт.ст.; p<0,05). У больных после вмешательства на двух клапанах давление в легочной артерии достоверно не отличалось от значения в 1-й группе (27,8±10,3 и 25,2±11,5 мм рт.ст.; p>0,05).

Объем левого предсердия был значительно больше у больных во 2-й группе, чем в контрольной (102,5±23,5 и 81,1±15,6 мл; p=0,0001). В 3-й группе объем левого предсердия достоверно не отличался от аналогичного показателя в 1-й группе (87,3±27,5 и 81,1±15,6 мл; p>0,05).

У больных 2-й группы отмечалась трикуспидальная недостаточность более высокой степени по сравнению с группой контроля (2±0,2 и 1,2±0,5; p<0,05). При этом в случае протезирования двух клапанов тяжесть трикуспидальной регургитации достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе (1,4±0,3 и 1,2±0,5; p>0,05).

При анализе деформации миокарда (strain) прослеживалась тенденция к снижению контрактильности у больных с наличием митральной недостаточности по сравнению с показателем в контрольной группе, однако статистически значимой разницы показателей получено не было (20,2±6,2 и 23,4±7,1%; p>0,05). В 3-й группе средний показатель деформации миокарда составил 21,3±5,3% и также статистически значимо не отличался от таковой в контрольной группе.

Функциональная МР при пороке АК является актуальным вопросом в хирургической практике. Сопутствующая недостаточность МК повышает риск фибрилляции предсердий, прогрессирования сердечной недостаточности и сопровождается высокой смертностью в отдаленном послеоперационном периоде. Наличие функциональной МР выделяет больных более высокого риска среди пациентов с систолической дисфункцией, а выраженная MР постепенно увеличивает этот риск [10, 11]. MР легкой степени у больных с первичным дегенеративным поражением клапана хорошо компенсируется в течение многих лет, однако даже незначительная функциональная MР, особенно у больных с низкой фракцией выброса, ухудшает прогноз.

Согласно данным ряда авторов, степень функциональной МР при аортальном пороке улучшается после изолированного протезирования АК в результате снижения пред- и постнагрузки и обратного ремоделирования ЛЖ [17, 34]. Кроме того, F. Mahmood и соавт. [23], основываясь на данных чреспищеводной 3D-эхокардиографии, сообщили о значительных изменениях в геометрии фиброзного кольца МК после протезирования АК с уменьшением переднезаднего диаметра как наиболее распространенной оси дилатации кольца М.К. Это предполагает механическую компрессию aортомитральной занавески, что не только снижает постнагрузку и способствует обратному ремоделированию ЛЖ, но и действует как дополнительный этиологический фактор регрессии МР.

В то же время, согласно некоторым данным, после протезирования АК митральная недостаточность снижается в среднем лишь на 50% [9]. В нашем исследовании в отдаленном послеоперационном периоде степень митральной недостаточности также снизилась незначительно. Это может быть связано, в частности, с кальцинозом фиброзного кольца МК. В исследовании J. Lindeboom и соавт. [22] было показано, что при умеренной кальцификации митрального кольца снижение МР значительно менее выражено, чем у других больных, а увеличение жесткости дилатированного кольца МК приводит к необратимому нарушению коаптации створок. Это свидетельствует в пользу агрессивного подхода с сопутствующей пластикой МК при пороке А.К. При отсутствии лечения митральной недостаточности промежуточных степеней в определенных условиях, таких как ишемическая болезнь сердца, которая часто наблюдается у больных с аортальными пороками, многие исследователи указывают на худший прогноз [5, 15, 19].

Еще одним фактором, препятствующим регрессии митральной недостаточности после протезирования АК, является феномен несоответствия «протез-пациент» (prosthesis-patient mismatch - PPM) как состояние, при котором площадь эффективного отверстия имплантированного протеза мала по отношению к площади поверхности тела больного [28]. При этом сохраняется относительно высокий послеоперационный трансаортальный градиент давления [27, 36]. Остаточная перегрузка давлением ЛЖ в результате РРМ препятствует нормализации геометрии ЛЖ, конфигурации МК и фиброзного кольца. При этом тяжесть митральной недостаточности чаще всего пропорциональна градиенту давления на АК [8]. По данным E. Angeloni и соавт. [2], феномен PPM приводил к меньшей регрессии митральной недостаточности после изолированного протезирования АК у пациентов с его тяжелым пороком. Действительно, у пациентов с PPM отмечались меньшая регрессия гипертрофии ЛЖ и менее выраженное улучшение коаптации створок МК, чем у больных без РРМ, несмотря на схожие предоперационные характеристики. Стоит отметить, что в нашем исследовании, согласно данным ЭхоКГ, у 9 (56,3%) больных имелись признаки PPM с индексом эффективной площади отверстия протеза АК от 0,65 до 0,85 см²/м². Таким образом, полученные результаты подчеркивают важность недопущения PPM у пациентов c сопутствующей функциональной МР при пороке А.К. Избежать этого либо уменьшить тяжесть несоответствия можно путем имплантации протеза с более высокой гемодинамической эффективностью (например, последние поколения каркасных или бескаркасных биопротезов, двустворчатые механические клапаны, имплантируемые в супрааннулярную позицию) или используя пластику корня аорты [26]. Последняя процедура, однако, должна рассматриваться только в случае невозможности предотвратить несоответствие с помощью имеющихся в арсенале хирурга протезов клапанов, а также при оптимальном соотношении рисков.

Метаанализ, проведенный L. Harling и соавт. [16], свидетельствует о статистически значимо более высоких показателях 30-дневной смертности в группе пациентов с умеренной степенью предоперационной МР по сравнению с таковыми у больных 0-I степенью, а также о значительном снижении показателей 3- и 5-летней выживаемости больных с умеренной и тяжелой митральной недостаточностью. Аналогичные результаты получены в нашем исследовании, в частности кумулятивная 5-летняя выживаемость составила 68,7% у больных с МР и 92,5% в группе контроля.

В нашем исследовании частота осложнений в отдаленном послеоперационном периоде достоверно не различалась во всех группах, однако мы выявили снижение качества жизни, в частности физического функционирования, у больных с митральной недостаточностью. Несмотря на схожие показатели фракции выброса во всех группах, дилатация левых отделов сердца, повышение давления в малом круге по сравнению с таковыми в контрольной группе, а также более высокая степень трикуспидальной регургитации свидетельствуют о недостаточности кровообращения по малому кругу, что сопровождается снижением функциональных резервов и качества жизни больных.

Тяжелая МР является показанием к сочетанной клапанной коррекции [6], в то время как хирургическое вмешательство на МК в случае умеренной функциональной митральной недостаточности при протезировании АК остается предметом споров. Немногие исследователи на сегодняшний день изучили значение функциональной митральной недостаточности после протезирования АК [1, 4, 17, 24, 33].

Коррекция двух клапанов сопровождается более высокой послеоперационной летальностью (5-12%) [29]. Кроме того, одномоментное вмешательство на МК предопределяет более длительный период искусственного кровообращения, а следовательно, большую частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов [12, 20, 35]. В свете этих выводов и в связи с дополнительным операционным риском [21] некоторые хирурги предпочитают изолированное протезирование АК и избегают протезирования или пластики МК у больных с тяжелым аортальным пороком и сопутствующей умеренной митральной недостаточностью [1, 7]. Ряд исследователей, признавая факт увеличения госпитальной летальности при одномоментном протезировании АК и МК, тем не менее считают, что персистенция или увеличение степени MР после протезирования АК требует рассмотрения возможности сопутствующей коррекции МК у этих пациентов, поскольку наличие промежуточных степеней МР после протезирования АК значительно ухудшает отдаленные результаты лечения [3, 9, 24, 29, 32]. M. Ruel и соавт. [30] показали, что функциональная митральная недостаточность II степени и более сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода в результате хронической сердечной недостаточности у больных с аортальным стенозом при размере левого предсердия более 5 см, дооперационном пиковом градиенте на аортальном клапане менее 60 мм рт.ст. и среднем градиенте менее 40 мм рт.ст. или хронической фибрилляции предсердий. В подгруппе пациентов с аортальной недостаточностью и функциональной митральной недостаточностью II степени и более, нормальным размером ЛЖ до операции чаще наблюдались персистирующая митральная недостаточность и симптомы ХСН. Следовательно, у больных с аортальной недостаточностью без дилатации ЛЖ (т.е. с низким потенциалом для обратного ремоделирования) функциональная митральная недостаточность II степени и более может длительно сохраняться после протезирования АК. В этих условиях целесообразна одномоментная коррекция МК.

При анализе результатов лечения мы отметили достоверное снижение выживаемости больных с МР за 5-летний период, увеличение степени сердечной недостаточности и признаки неполного обратного ремоделирования миокарда после протезирования АК.

Таким образом, функциональная митральная недостаточность в отдаленном послеоперационном периоде после протезирования аортального клапана сопровождается снижением выживаемости и качества жизни больных. Вопрос о целесообразности симультанной реконструкции клапанов может быть решен после тщательного анализа внутрисердечной гемодинамики с оценкой контрактильности и комплаентности миокарда, размеров камер сердца и детальной характеристикой клапанного аппарата с использованием трансторакальной/чреспищеводной ЭхоКГ. Одномоментная коррекция функциональной митральной недостаточности может быть целесообразной у больных с систолической дисфункцией миокарда, прогнозируемым несоответствием «протез-пациент», наличием кальциноза фиброзного кольца митрального клапана, а также при относительно сохранном соматическом статусе больного и особенностях геометрии левого желудочка, не позволяющих предполагать возможность динамического обратного ремоделирования миокарда после протезирования аортального клапана. С учетом того, что послеоперационная персистенция митральной регургитации значительно ухудшает отдаленные результаты, более агрессивная хирургическая тактика в подобных ситуациях может быть оправданной. Вместе с тем более продолжительный период искусственного кровообращения, ишемии миокарда и зависящая от этого компрометация органного кровообращения требуют взвешенного подхода к планированию объема вмешательства.