Ишемическая болезнь сердца является самым распространенным заболеванием среди всех нозологий [41, 42]. Основным хирургическим лечением пациентов с многососудистым поражением коронарного русла остается коронарное шунтирование [23, 41]. В мире в год выполняется более миллиона операций коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца. Несмотря на возросший интерес к полному аутоартериальному коронарному шунтированию, большая подкожная вена остается одним из самых востребованных кондуитов для реваскуляризации коронарных артерий, который используется почти в 95% наблюдений [10, 34]. При стандартном хирургическом выделении большой подкожной вены необходимо выполнить длинный разрез на медиальной поверхности бедра и голени на протяжении всей длины аутовенозного трансплантата (операция Маделунга). Это один из самых больших разрезов в хирургии. В некоторых наблюдениях он может достигать 60 см при необходимости получения венозного трансплантата для создания трех изолированных графтов [6, 40]. Такие длинные разрезы служат причиной длительного болевого синдрома. Также традиционное выделение большой подкожной вены в 10-30% наблюдений осложняется появлением лимфореи, инфицированием, что в дальнейшем служит причиной необходимой вторичной хирургической обработки и длительного процесса заживления послеоперационной раны, а также инвалидизации [1, 2, 6, 7, 12, 21, 28, 30, 39]. Еще одним неблагоприятным фактором являются случаи расстройства кожной иннервации и невралгии нижней конечности, частота которых составляет от 90% сразу после вмешательства и снижается до 10% к 14-18 мес после операции [32]. Это требует специализированного лечения, включающего местные аналгезирующие инъекции со стероидными препаратами [32]. В настоящее время осложнения на нижних конечностях при использовании традиционного метода выделения большой подкожной вены встречаются в 19-32% общего числа операций. Все это увеличивает срок пребывания пациентов в стационаре [9, 12, 21, 28, 30, 39]. Поэтому в 2005 г. международное сообщество по минимально инвазивной кардиохирургии опубликовало консенсус, в котором рекомендуется широкое применение эндоскопических методов подготовки большой подкожной вены при операциях коронарного шунтирования для снижения количества раневых осложнений, выраженности болевого синдрома и сокращения сроков пребывания пациента в стационаре [10]. Стоит отметить, что в ряде клиник эндовидеохирургическое выделение вен составляет 1/3 всех случаев забора вен [7].

В настоящее время в мире внедряются различные миниинвазивные техники выделения большой подкожной вены. Уже в 80-х годах прошлого века использовались атравматические техники выделения вен с использованием подкожных внепросветных стрипперов (Mayo vein stripper, Novosurgical, США) [22], однако такая техника больше используется для венэктомии при варикозной болезни вен нижних конечностей и весьма травматична для кондуита [22].

Довольно широкое применение получила техника выделения кондуита с оставлением «кожных мостиков» (bridge-техника) [19]. Такой метод позволяет уменьшить суммарную длину разреза на 10-20 см, способствуя тем самым снижению количества встречающихся осложнений [19]. Для осуществления этой методики имеются специальные ретракторы: Vario Retractor System («Aesculap», Германия), Mini harvest retractors («Covidien», Ирландия), RadLite and SaphLite retractors («Teleflex», США) [19]. Такие приспособления позволяют визуализировать большую подкожную вену под «кожным мостиком» в процессе ее препаровки под прямым зрением (рис. 1).

В связи с внедрением таких миниинвазивных техник в клиниках снизилось количество осложнений, что говорит о бесспорных их преимуществах по сравнению со стандартным открытым доступом к большой подкожной вене [13, 24, 25].

Широкое применение видеоподдержки при хирургических вмешательствах на венах в 90-х годах XX века позволило уменьшить суммарную длину разрезов на нижней конечности до 3-6 см. K. Allen и соавт. [9] в 1998 г. провели проспективное рандомизированное исследование и сообщили о значительном снижении уровня раневых осложнений на нижних конечностях при использовании эндоскопии по сравнению с традиционным открытым способом - 4% против 19% соответственно. Об удовлетворительных результатах применения эндоскопии для выделения вен сообщают также J. Bitondo и соавт. [16], у которых частота инфекций после эндоскопии встречается значительно реже, чем после традиционных методов выделения большой подкожной вены, - 6,8 и 28,3% соответственно.

Использование всех эндоскопических способов выделения вены невозможно без специального оборудования для телетрансляции. В качестве визуализации при эндоскопических вмешательствах во время операции коронарного шунтирования используется передача изображений в формате full HD. Для выделения вены существуют специальные наборы хирургических инструментов, объединенные в системы. Все они подразделяются на закрытые и открытые. К закрытым системам относятся наборы инструментов фирмы Maquet («Vasoview», Германия) и Terumo («VirtuoSaph», Япония). Закрытая, герметичная система подразумевает инсуффляцию углекислого газа в подкожную жировую клетчатку с целью разделения тканей и формирования тоннеля над большой подкожной веной (рис. 2).

К открытым системам относят наборы инструментов фирмы «Karl Storz» (Германия), Sorin («VascuClear», Италия), Ethicon Endo-Surgery (США). Открытая система исключает использование углекислого газа (рис. 3).

Разные клиники мира обладают своим индивидуальным опытом выделения большой подкожной вены в зависимости от того, какая система внедрена в учреждении, однако сотрудники большинства клиник описывают результаты использования закрытой системы Maquet («Vasoview», Германия).

Несмотря на наличие всех перечисленных выше приспособлений, миниинвазивные способы выделения вены, включая эндоскопические, связаны с ограниченной визуализацией по сравнению с таковыми при стандартном вмешательстве, что значительно усложняет ход процедуры и может в конечном итоге приводить к повреждению целостности кондуита. В связи с этим в литературе встречаются сообщения, в которых эндоскопические методы выделения большой подкожной вены ассоциируются с высоким риском повреждения аутовенозных графтов и снижением функциональности шунтов [1, 35]. Так, R.  Lopes и соавт. [29] в 2009 г. сообщили о высоких показателях нефункционирующих шунтов - 46,7% через 18 мес после операции на опыте 1753 процедур. Также эти авторы отмечают высокий риск смертности, рецидивов инфарктов миокарда и повторных реваскуляризаций - 20,2% через 3 года после операции, что отражает неудовлетворительные отдаленные результаты эндоскопической подготовки аутовенозных трансплантатов. По данным B. Krishnamoorthy и соавт. [26], при применении системы Vasoview в 18 (36%) из 50 наблюдений потребовалось восстановление венозного трансплантата путем наложения швов. По данным разных авторов, показатель повреждения кондуита при манипуляции хирургическими инструментами варьирует от 2 до 20% [1, 9, 14, 17, 34]. Также исследователи обращают внимание на то, что грубые хирургические манипуляции при эндоскопическом выделении вен губят антитромботическую природу эндотелия сосуда, увеличивая риск тромбогенеза, интимальной гиперплазии и развития стеноза [11, 20, 35, 38]. В настоящее время повреждения вен в процессе препаровки отмечаются все реже. Так, M. Ouzounian и соавт. [33] на большом опыте (2004 эндоскопические процедуры) не отмечают случаев повреждения вен, а также возобновления стенокардии, высоких показателей летальности и повторных вмешательств после применения эндоскопических методов выделения. Скорее всего все случаи повреждения аутовенозного трансплантата при эндоскопическом выделении связаны с отсутствием опыта и естественной эволюцией обучения [2, 8].

Некоторые исследователи [35] сообщают о значительном снижении функции эндотелия при использовании закрытой системы с инсуффляцией углекислого газа. Так, авторы описывают снижение продукции оксида азота и мобилизации кальция из сегментов, взятых эндоскопическим способом, по сравнению с их уровнем при традиционном методе, что в конечном итоге приводит к нарушению вазомоторной функции эндотелия. Эндотелиальный сосудистый слой служит физиологическим барьером между форменными элементами крови и субэндотелием. Эндотелиальные повреждения в процессе выделения вены могут приводить к атероматозу и дальнейшей дисфункции шунта [31, 35, 38]. Авторы также описывают обширные мембранные повреждения в интимальном и медиальном слоях сосудистой стенки [35] и делают заключение, что инсуффляция углекислого газа может быть причиной повреждений структур сосудистой стенки, которые были обнаружены в ходе исследования. A. Fabricius и соавт. [24] подтвердили целостность эндотелия после эндоскопического выделения вены без применения углекислого газа, что подтверждает его отрицательное влияние на эндотелий шунта.

Также стоит отметить, что в литературе опубликованы доказательства факта эмболии углекислым газом пациентов при непрерывной его инсуффляции во время эндоскопического выделения вены. Так, T. Lin и соавт. [27] при использовании эндоскопического метода выделения в закрытой системе документировали с помощью трансэзофагеального ультразвукового исследования большое количество углекислого газа в нижней полой и почечной венах в 17,1% наблюдений, при этом более чем в 4% наблюдений газовая эмболия была значительной и приводила к падению гемодинамики, снижению сатурации и увеличению содержания углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси, что стало причиной немедленной остановки процедуры. Авторы исследования считают, что при инсуффляции углекислого газа во время эндоскопического выделения вен необходим непрерывный контроль газовой эмболии на протяжении всей процедуры, что значительно усложняет обеспечение операции. Приведенный анализ осложнений при использовании углекислого газа указывает на определенные преимущества открытой системы эндоскопического выделения большой подкожной вены.

Послеоперационные инфекции при применении эндоскопии во время выделения вен, по данным разных авторов, встречаются в 2-10% наблюдений [18, 26]. Также у пациентов после эндоскопического выделения вен наблюдается развитие эритемы (4-42,8%), кровоизлияний (12-24%), гематомы (2-24%) и нарушение лимфатического дренажа (34,4%) как физиологической реакции в раннем послеоперационном периоде в ответ на подкожное проведение ретрактора, манипуляций хирургическим инструментарием и инсуффляции углекислого газа [3, 4, 26]. Стоит отметить, что такие осложнения наблюдаются намного реже при использовании открытой системы [3, 18]. Так, B. Krishnamoorthy и соавт. [26] отмечают большое количество эритем (42,8% наблюдений), кровоизлияний (24%) и гематом (24%) в ближайшем послеоперационном периоде при применении закрытой системы. G.  Carrizo и соавт. [18], напротив, наблюдали всего 2% случаев гематом, 4% случаев эритем и 12% случаев кровоизлияний в месте инвазии при использовании открытой системы.

Некоторые исследователи [37] обнаруживали умеренные повреждения в интиме и в медии стенки вены, что приводило к адсорбированию к стенке сосуда клеток крови и фибрина после эндоскопической подготовки трансплантата как с инсуффляцией углекислого газа, так и без нее [37]. В связи с этим многие авторы рекомендуют введение гепарина до этапа эндоскопического выделения большой подкожной вены по причине высокого риска тромбообразования в просвете сосуда [15].

Встречающиеся осложнения и неоднозначные результаты эндоскопического выделения аутовенозных кондуитов требуют всесторонней оценки существующих методов миниинвазивной подготовки шунтов. Перечисленные осложнения указывают на необходимость доработки ныне существующих систем эндоскопического выделения большой подкожной вены для сохранения более высокого качества венозного шунта.

В отделении сердечно-сосудистой хирургии клиники НИИ кардиологии в 2013 г. внедрена открытая система эндоскопического выделения большой подкожной вены с использованием инструментов Karl Storz (Германия). В качестве модернизации техники используют инструмент с функцией биполярной коагуляции и диссекции - LigaSure («Covidien», Ирландия). С помощью дозированной электрокоагуляции и диссекции выделяют большую подкожную вену с окружающей жировой клетчаткой. Такая методика выделения вены в лоскуте исключает необходимость обработки каждого притока, тем самым снижая риск травмы будущего шунта. Получено решение о выдаче патента на это изобретение от 03.06.15 (№ 2014118151/14 (028776).

В период с 2013 по 2015 г. этот способ использован у 176 пациентов. В 5 (2,8%) наблюдениях отмечено повреждение аутовенозного кондуита, что потребовало наложения дополнительных швов. Обработка притоков большой подкожной вены с помощью электрокоагуляции в лоскуте оказалась простой и безопасной процедурой. Морфологические исследования выделенных кондуитов не показали признаков повреждения структуры стенки аутовенозного кондуита. В ближайшем послеоперационном периоде не было случаев кровотечения из шунта, выделенного таким методом.

В настоящее время продолжаются наблюдения пациентов и оценка отдаленных послеоперационных результатов после применения метода эндоскопического лоскутного выделения большой подкожной вены.

Таким образом, эндоскопические методы выделения большой подкожной вены в настоящее время становятся все более популярными как в России, так и за рубежом. Эта технология позволяет уменьшить травму у пациентов, сократить сроки их пребывания в стационаре, избежать инфекционных осложнений и снизить инвалидизацию [18, 26]. Наличие разных технологических подходов, однако, привело к разработке ряда методов, принципиально отличающихся друг от друга. После проведения анализа источников литературы выяснено, что в большинстве клиник в мире применяют закрытую систему с использованием углекислого газа для осуществления выделения большой подкожной вены. С учетом повреждающего воздействия углекислого газа на кондуит, а также трудоемкости этой методики ее нельзя считать идеальной. В нашей клинике получены удовлетворительные результаты применения открытой системы эндоскопического выделения большой подкожной вены, отличающейся оптимальной технологичностью и клинической стабильностью, что дает основание для широкого использования эндоскопических хирургических наборов без применения углекислого газа.