Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гаджиев Дж.Н.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджанская Республика

Тагиев Э.Г.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджанская Республика

Багиров Г.С.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Республика Азербайджан

Гаджиев Н.Дж.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджанская Республика

Динамика цитокинов в сыворотке крови и желчи у пациентов с механической желтухой и гнойным холангитом неопухолевого генеза

Авторы:

Гаджиев Дж.Н., Тагиев Э.Г., Багиров Г.С., Гаджиев Н.Дж.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4): 15‑20

Просмотров: 300

Загрузок: 5

Как цитировать:

Гаджиев Дж.Н., Тагиев Э.Г., Багиров Г.С., Гаджиев Н.Дж. Динамика цитокинов в сыворотке крови и желчи у пациентов с механической желтухой и гнойным холангитом неопухолевого генеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4):15‑20.
Gadzhiev JN, Tagiev EG, Bagirov GS, Gadzhiev NJ. Serum and bile cytokines dynamics in patients with non-tumoral obstructive jaundice and suppurative cholangitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(4):15‑20. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016415-20

?>

Лечение пациентов с механической желтухой (МЖ) неопухолевого генеза и в наши дни остается актуальной проблемой в связи с неуклонным ростом частоты желчнокаменной болезни. В развитых странах мира холелитиаз встречается у 10-20% населения, и у 30-40% лиц пожилого и старческого возраста [3]. Желчнокаменная болезнь в 8-20% наблюдений осложняется холедохолитиазом, который в 60-70% наблюдений является причиной развития МЖ [2, 3]. Летальность при МЖ составляет 4-28%, а в случае присоединения гнойного холангита (ГХ) достигает 11-88% [3, 8-10]. Причинами смерти при МЖ в основном являются печеночная недостаточность и эндогенная интоксикация [5].

Согласно современным представлениям, развитие печеночной дисфункции, а в последующем печеночной недостаточности при нарастающей желчной гипертензии на фоне гемодинамической портальной и микроциркуляторной дисфункции связано с наличием компонентов застойной желчи и прогрессирующей ишемией тканей [4, 14]. В результате патологического воздействия холатов непосредственно повреждается мембрана клеток, на фоне недостаточности эндогенных антиоксидантов происходят активация процессов перекисного окисления липидов с деструкцией митохондрий, кариолизис, индукция апоптоза и некроз гепатоцитов [12, 13, 15].

На фоне МЖ и эндотоксикоза развивающиеся нарушения иммунной системы и дисбаланс цитокиновой регуляции оказывают существенное влияние на течение и исход заболевания [7, 11]. Как известно, в повседневной практике исследуется сыворотка крови для оценки изменений в различных органах и системах. С целью комплексной оценки происходящих изменений в организме необходимо исследование при различных патологических состояниях ряда других биологических жидкостей - желчи, мочи, патологического экссудата и т. д. С учетом того, что цитокины являются локальными медиаторами и в основном продуцируются в патологическом очаге, по нашему мнению, их уровни в сыворотке крови не могут быть адекватны локальному статусу. В связи с этим сравнительное изучение уровня цитокинов параллельно в сыворотке крови и в протоковой желчи при МЖ является, на наш взгляд, более важным и целесообразным как для выявления их динамики, так и для оценки эффективности лечения. Между тем работы, посвященные изучению цитокинов в разных биосредах у пациентов с МЖ неопухолевой этиологии, немногочисленны [1, 6].

Цель работы - изучение содержания фактора некроза опухоли a (TNF-a), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в разных биосредах при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом.

Нами проведено сравнительное изучение содержания провоспалительных TNF-α и ИЛ-6, а также противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови и в желчи у 49 оперированных пациентов с заболеваниями органов билиарной системы. Пациентов разделили на три группы. 1-ю группу составили 24 пациента с острым калькулезным холециститом (ОКХ): катаральная форма воспаления была у 10, флегмонозная - у 7 и гангренозная - у 7. Во 2-ю группу вошли 12 пациентов с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ). В 3-ю группу включили 13 пациентов с холедохолитиазом, осложненным МЖ и ГХ. У 6 пациентов МЖ и ГХ были на фоне ОКХ и у 7 - на фоне ХКХ. Возраст пациентов варьировал от 16 до 84 лет. Мужчин было 17, женщин - 32. Группы сопоставимы по полу и возрасту.

Исследовали концентрацию TNF-a, ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови у пациентов до операции, на 3-и и 7-е сутки после операции. У 21 пациента с ОКХ (8 с катаральной формой воспаления, 7 с флегмонозной, 6 с гангренозной) и у 12 пациентов с ХКХ также исследовали эти цитокины в желчи пузыря, взятой во время операции. У 13 пациентов 3-й группы с МЖ и ГХ изучали содержание указанных выше цитокинов в протоковой желчи и еще на 3-и и 7-е сутки после наружной билиарной декомпрессии. Содержание цитокинов в обеих биосредах определяли с помощью иммунофлюоресцентного анализа с использованием реактивов фирмы «Dender Medsistems» (США). Уровни изучаемых цитокинов в сыворотке крови у 15 практически здоровых лиц приняли за норму.

Цифровые данные, полученные в ходе исследований, подвергнуты статистической обработке. Для каждой группы определяли среднее арифметическое значение (M), стандартную ошибку (m), а также минимальные (мин.) и максимальные (макс.) значения рядов. Вариационные ряды были проверены на наличие «выскакивающих» значений величин с последующим их исключением. Для предварительной оценки разницы между вариационными рядами использовали параметрический критерий t Стьюдента. При проверке на нормальность распределений вариационных рядов вычислены асимметрия (А) и эксцесс (Е) и их репрезентативные ошибки (SA, SE). В некоторых рядах показатели, А или Е более чем в 2 раза превосходили свои репрезентативные ошибки, поэтому гипотеза о «нормальности» распределений была отвергнута и далее для проверки и уточнения полученных результатов использован непараметрический ранговый критерий - U-критерий Уилкоксона.

Все вычисления проводили с помощью электронной таблицы MS EXCEL-2010.

Таблица 1. Сравнительное содержание TNF-α, ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови до операции и в желчи, взятой во время операции (M±m; мин.-макс.) Примечание. Статистическая значимость различий с показателями нормы вычислена по U-критерию Уилкоксона: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Результаты и обсуждение

Сравнительное содержание цитокинов в сыворотке крови и желчи представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, содержание провоспалительного цитокина TNF-a в сыворотке крови до операции в 1-й группе было в 2,6 раза, во 2-й - на 63,2% и в 3-й - в 2,7 раза больше нормы. Следует отметить, что у пациентов с ОКХ уровень TNF-a в сыворотке крови также зависел от формы воспаления желчного пузыря. Содержание TNF-a было больше нормы и при катаральной форме ОКХ составило в среднем 126,6±8,6 пкг/мл, при флегмонозной - 108,7±6,8 пкг/мл и при гангренозной - 98,2±6,8 пкг/мл.

Концентрация TNF-a в сыворотке крови у пациентов 3-й группы также зависела от формы воспаления. Так, у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ОКХ содержание TNF-a в сыворотке крови в среднем было в 2,2 раза больше нормального значения. Наиболее высокая концентрация этого цитокина наблюдалась у пациентов с ХКХ на фоне МЖ с ГХ - в 3,2 раза больше показателя у здоровых.

В целом у пациентов 1-й группы с ОКХ уровень TNF-a в желчи был ниже, чем у больных 3-й группы. Следует отметить, что концентрация TNF-a в желчи у пациентов с ОКХ также зависела от формы воспаления желчного пузыря и наиболее высокой была при катаральной форме ОКХ - в среднем 100,7±2,5 пкг/мл, при флегмонозной и гангренозной формах - статистически значимо ниже, чем при катаральной форме. Уровень этого цитокина в желчи во 2-й группе при ХКХ в среднем составил 78,1 пкг/мл, т. е. был меньше по сравнению с показателем в 1-й группе. У пациентов 3-й группы содержание TNF-a в протоковой желчи, взятой во время операции, было наиболее высоким. У пациентов с МЖ и ГХ на фоне ОКХ содержание TNF-a в желчи было повышено, однако наиболее высокий его уровень в желчи отмечен у пациентов с ХКХ, осложненным МЖ и ГХ.

В дооперационном периоде концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-6 в сыворотке крови у пациентов 1-й группы была в среднем на 50,6% (p<0,05), во 2-й группе - на 25,6% выше нормы. У пациентов с ОКХ содержание ИЛ-6 в сыворотке крови оказалось наиболее высоким при флегмонозном воспалении - в 2,5 раза выше нормального показателя (p<0,001). Уровень этого цитокина в сыворотке крови у пациентов 3-й группы с МЖ и ГХ до операции в среднем был в 2,5 раза больше нормы (р<0,01). Необходимо отметить, что уровень ИЛ-6 в сыворотке крови зависел от формы воспаления желчного пузыря, на фоне которого развивались МЖ и ГХ. У пациентов с МЖ и ГХ содержание его на фоне ОКХ незначительно меньше нормы, тогда как у больных ХКХ, осложненным МЖ и ГХ, в 3,9  раза (p<0,001) больше нормы.

Концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-6 в желчи у пациентов 1-й группы с ОКХ была значительно ниже по сравнению с таковой во 2-й группе пациентов с ХКХ. Исследование содержания ИЛ-6 в желчи у пациентов с МЖ и ГХ выявило его повышение по сравнению с показателями у больных 1-й и 2-й групп (см. табл. 1). При этом наиболее высокая концентрация этого цитокина в желчи отмечалась при МЖ и ГХ на фоне ХКХ.

До операции уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови у пациентов 1-й группы с ОКХ был на 70,5% (р<0,01) и 2-й группы с ХКХ - на 28,4% выше по сравнению с нормальным показателем. Наибольшее содержание ИЛ-4 в сыворотке крови отмечено у пациентов с катаральной ОКХ - в 2,1 раза больше нормы (р<0,01). При сравнительном анализе установлено, что у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ХКХ содержание ИЛ-4 в сыворотке крови было в 2,1 раза больше показателя у здоровых лиц (р<0,001) и значительно превышало его уровень у пациентов с ОКХ, осложненным МЖ и ГХ.

Исследование концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-4 в желчи выявило ее повышение у пациентов с ОКХ и ХКХ (см. табл. 1). У пациентов при ОКХ с катаральной и флегмонозной формами воспаления уровень ИЛ-4 в желчи был больше, чем с гангренозной. Однако наибольшая его концентрация в желчи отмечалась у пациентов с катаральной формой воспаления - 58,8 пкг/мл. Уровень ИЛ-4 в желчи в целом у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ХКХ и ОКХ был больше, чем у больных с ОКХ и ХКХ (см. табл. 1). У пациентов с ОКХ, осложненным МЖ и ХГ, содержание ИЛ-4 в желчи было меньше, чем у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ХКХ.

Сравнительная динамика показателей изученных цитокинов после наружной билиарной декомпрессии в обеих биосредах у 13 пациентов с МЖ и ГХ представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная динамика TNF-α, ИЛ-6 и ИЛ-4 в биосредах у пациентов 3-й группы с МЖ и ГХ в послеоперационном периоде Примечание. Статистическая значимость различий вычислена по U-критерию Уилкоксона (Манна-Уитни): с показателями нормы: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 и с показателями до операции: **** - p0<0,05.

Как видно из табл. 2, еще до операции в сыворотке крови у пациентов с МЖ и ГХ зарегистрировано повышенное в 2,7 раза по сравнению с нормой (р<0,001) содержание TNF-a. К 3-м суткам после операции содержание TNF-a в 3,2 раза (р<0,001) превышало показатель у здоровых лиц. К 7-м суткам после операции наблюдалось статистически достоверное снижение концентрации этого цитокина. Аналогичная закономерность отмечалась и в отношении динамики показателя этого цитокина в желчи.

В сыворотке крови статистически достоверно повышенная концентрация ИЛ-6 до операции в 2,5 раза по сравнению с нормальным показателем к 3-м суткам послеоперационного периода увеличивается и в 3,5 раза (р<0,001) превышает норму, в дальнейшем наблюдается статистически достоверное снижение уровня этого цитокина. У этих же пациентов также установлено увеличение содержания ИЛ-6 в желчи после билиарной декомпрессии в первые сутки с дальнейшим снижением на 7-е сутки после операции.

Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови у пациентов с МЖ и ГХ в первые дни после операции имело тенденцию к статистически достоверному увеличению по сравнению с нормой с дальнейшим снижением. Концентрация ИЛ-4 в желчи на 3-и сутки после наружного дренирования общего желчного протока по сравнению с исходной повышалась, а на 7-е сутки снижалась до уровня ниже исходного.

Снижение уровня изученных цитокинов в сыворотке крови и желчи сопровождалось улучшением состояния больных.

Проведенные нами исследования позволили выявить выраженные сдвиги цитокинового статуса на локальном и системном уровне у пациентов с заболеваниями органов билиарной системы. Сравнительный анализ исследуемых показателей свидетельствует, что в обеих биосредах они зависели от формы воспаления желчного пузыря и МЖ с Г.Х. Более высокое содержание изученных цитокинов в обеих биосредах у пациентов с МЖ и ГХ при ХКХ, по нашему мнению, объясняется тем, что присоединение гнойной инфекции на фоне длительного хронического воспаления приводит к значительному повышению уровня TNF-α - представителя цитокинов Th1-поляризованного иммунного ответа, который приводит к увеличению синтеза ИЛ-6. Повышение концентрации ИЛ-6 в свою очередь активирует гуморальное звено иммунитета. Динамика уровней TNF-a, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови и протоковой желчи в целом у пациентов с МЖ и ГХ после билиарной декомпрессии показала однотипные по направленности изменения.

Сравнительная оценка динамики показателей изученных цитокинов в разных биосредах у пациентов с ГХ свидетельствовала о том, что тип направленности изменений зависит от формы воспаления желчного пузыря. Так, при МЖ и ГХ на фоне ОКХ и ХКХ концентрация TNF-a в обеих средах характеризовалась однотипными по направленности изменениями (рис. 1). При М.Ж. и ГХ на фоне ОКХ в обеих биосредах ИЛ-6, а на фоне ХКХ ИЛ-4 имели разнонаправленные изменения (рис. 2). Такие изменения показателей ИЛ-4 и ИЛ-6 в обеих биосредах свидетельствуют о различии по времени протекания компенсаторных механизмов на местном и системном уровне.

Рис. 1. Динамика концентрации TNF-α в сыворотке и желчи у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ОКХ после дренирования. Норма - для сыворотки крови.

Рис. 2. Динамика содержания ИЛ-4 в сыворотке и желчи пациентов с МЖ и ГХ на фоне ХКХ после декомпрессии желчных путей.

Таким образом, у пациентов с механической желтухой и гнойным холангитом дооперационные изменения показателей цитокинового профиля в сыворотке крови и желчи зависят от формы воспаления желчного пузыря. У пациентов с механической желтухой и гнойным холангитом в послеоперационном периоде динамика показателей TNF-a, ИЛ-4 и И-6 в обеих биосредах имеет одинаковую направленность. Изменения содержания провоспалительного цитокина ИЛ-6 на фоне острого калькулезного холецистита, а противовоспалительного ИЛ-4 на фоне хронического калькулезного холецистита на локальном и системном уровне имеют разнонаправленный характер. Сравнительная оценка уровней TNF-a, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови и протоковой желчи может служить наряду с другими клинико-лабораторными данными одним из наиболее информативных критериев для оценки течения послеоперационного периода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail