Лечение пациентов с механической желтухой (МЖ) неопухолевого генеза и в наши дни остается актуальной проблемой в связи с неуклонным ростом частоты желчнокаменной болезни. В развитых странах мира холелитиаз встречается у 10-20% населения, и у 30-40% лиц пожилого и старческого возраста [3]. Желчнокаменная болезнь в 8-20% наблюдений осложняется холедохолитиазом, который в 60-70% наблюдений является причиной развития МЖ [2, 3]. Летальность при МЖ составляет 4-28%, а в случае присоединения гнойного холангита (ГХ) достигает 11-88% [3, 8-10]. Причинами смерти при МЖ в основном являются печеночная недостаточность и эндогенная интоксикация [5].

Согласно современным представлениям, развитие печеночной дисфункции, а в последующем печеночной недостаточности при нарастающей желчной гипертензии на фоне гемодинамической портальной и микроциркуляторной дисфункции связано с наличием компонентов застойной желчи и прогрессирующей ишемией тканей [4, 14]. В результате патологического воздействия холатов непосредственно повреждается мембрана клеток, на фоне недостаточности эндогенных антиоксидантов происходят активация процессов перекисного окисления липидов с деструкцией митохондрий, кариолизис, индукция апоптоза и некроз гепатоцитов [12, 13, 15].

На фоне МЖ и эндотоксикоза развивающиеся нарушения иммунной системы и дисбаланс цитокиновой регуляции оказывают существенное влияние на течение и исход заболевания [7, 11]. Как известно, в повседневной практике исследуется сыворотка крови для оценки изменений в различных органах и системах. С целью комплексной оценки происходящих изменений в организме необходимо исследование при различных патологических состояниях ряда других биологических жидкостей - желчи, мочи, патологического экссудата и т. д. С учетом того, что цитокины являются локальными медиаторами и в основном продуцируются в патологическом очаге, по нашему мнению, их уровни в сыворотке крови не могут быть адекватны локальному статусу. В связи с этим сравнительное изучение уровня цитокинов параллельно в сыворотке крови и в протоковой желчи при МЖ является, на наш взгляд, более важным и целесообразным как для выявления их динамики, так и для оценки эффективности лечения. Между тем работы, посвященные изучению цитокинов в разных биосредах у пациентов с МЖ неопухолевой этиологии, немногочисленны [1, 6].

Цель работы - изучение содержания фактора некроза опухоли a (TNF-a), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в разных биосредах при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом.

Нами проведено сравнительное изучение содержания провоспалительных TNF-α и ИЛ-6, а также противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови и в желчи у 49 оперированных пациентов с заболеваниями органов билиарной системы. Пациентов разделили на три группы. 1-ю группу составили 24 пациента с острым калькулезным холециститом (ОКХ): катаральная форма воспаления была у 10, флегмонозная - у 7 и гангренозная - у 7. Во 2-ю группу вошли 12 пациентов с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ). В 3-ю группу включили 13 пациентов с холедохолитиазом, осложненным МЖ и ГХ. У 6 пациентов МЖ и ГХ были на фоне ОКХ и у 7 - на фоне ХКХ. Возраст пациентов варьировал от 16 до 84 лет. Мужчин было 17, женщин - 32. Группы сопоставимы по полу и возрасту.

Исследовали концентрацию TNF-a, ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови у пациентов до операции, на 3-и и 7-е сутки после операции. У 21 пациента с ОКХ (8 с катаральной формой воспаления, 7 с флегмонозной, 6 с гангренозной) и у 12 пациентов с ХКХ также исследовали эти цитокины в желчи пузыря, взятой во время операции. У 13 пациентов 3-й группы с МЖ и ГХ изучали содержание указанных выше цитокинов в протоковой желчи и еще на 3-и и 7-е сутки после наружной билиарной декомпрессии. Содержание цитокинов в обеих биосредах определяли с помощью иммунофлюоресцентного анализа с использованием реактивов фирмы «Dender Medsistems» (США). Уровни изучаемых цитокинов в сыворотке крови у 15 практически здоровых лиц приняли за норму.

Цифровые данные, полученные в ходе исследований, подвергнуты статистической обработке. Для каждой группы определяли среднее арифметическое значение (M), стандартную ошибку (m), а также минимальные (мин.) и максимальные (макс.) значения рядов. Вариационные ряды были проверены на наличие «выскакивающих» значений величин с последующим их исключением. Для предварительной оценки разницы между вариационными рядами использовали параметрический критерий t Стьюдента. При проверке на нормальность распределений вариационных рядов вычислены асимметрия (А) и эксцесс (Е) и их репрезентативные ошибки (S_A, S_E). В некоторых рядах показатели, А или Е более чем в 2 раза превосходили свои репрезентативные ошибки, поэтому гипотеза о «нормальности» распределений была отвергнута и далее для проверки и уточнения полученных результатов использован непараметрический ранговый критерий - U-критерий Уилкоксона.

Все вычисления проводили с помощью электронной таблицы MS EXCEL-2010.

Сравнительное содержание цитокинов в сыворотке крови и желчи представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, содержание провоспалительного цитокина TNF-a в сыворотке крови до операции в 1-й группе было в 2,6 раза, во 2-й - на 63,2% и в 3-й - в 2,7 раза больше нормы. Следует отметить, что у пациентов с ОКХ уровень TNF-a в сыворотке крови также зависел от формы воспаления желчного пузыря. Содержание TNF-a было больше нормы и при катаральной форме ОКХ составило в среднем 126,6±8,6 пкг/мл, при флегмонозной - 108,7±6,8 пкг/мл и при гангренозной - 98,2±6,8 пкг/мл.

Концентрация TNF-a в сыворотке крови у пациентов 3-й группы также зависела от формы воспаления. Так, у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ОКХ содержание TNF-a в сыворотке крови в среднем было в 2,2 раза больше нормального значения. Наиболее высокая концентрация этого цитокина наблюдалась у пациентов с ХКХ на фоне МЖ с ГХ - в 3,2 раза больше показателя у здоровых.

В целом у пациентов 1-й группы с ОКХ уровень TNF-a в желчи был ниже, чем у больных 3-й группы. Следует отметить, что концентрация TNF-a в желчи у пациентов с ОКХ также зависела от формы воспаления желчного пузыря и наиболее высокой была при катаральной форме ОКХ - в среднем 100,7±2,5 пкг/мл, при флегмонозной и гангренозной формах - статистически значимо ниже, чем при катаральной форме. Уровень этого цитокина в желчи во 2-й группе при ХКХ в среднем составил 78,1 пкг/мл, т. е. был меньше по сравнению с показателем в 1-й группе. У пациентов 3-й группы содержание TNF-a в протоковой желчи, взятой во время операции, было наиболее высоким. У пациентов с МЖ и ГХ на фоне ОКХ содержание TNF-a в желчи было повышено, однако наиболее высокий его уровень в желчи отмечен у пациентов с ХКХ, осложненным МЖ и ГХ.

В дооперационном периоде концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-6 в сыворотке крови у пациентов 1-й группы была в среднем на 50,6% (p<0,05), во 2-й группе - на 25,6% выше нормы. У пациентов с ОКХ содержание ИЛ-6 в сыворотке крови оказалось наиболее высоким при флегмонозном воспалении - в 2,5 раза выше нормального показателя (p<0,001). Уровень этого цитокина в сыворотке крови у пациентов 3-й группы с МЖ и ГХ до операции в среднем был в 2,5 раза больше нормы (р<0,01). Необходимо отметить, что уровень ИЛ-6 в сыворотке крови зависел от формы воспаления желчного пузыря, на фоне которого развивались МЖ и ГХ. У пациентов с МЖ и ГХ содержание его на фоне ОКХ незначительно меньше нормы, тогда как у больных ХКХ, осложненным МЖ и ГХ, в 3,9  раза (p<0,001) больше нормы.

Концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-6 в желчи у пациентов 1-й группы с ОКХ была значительно ниже по сравнению с таковой во 2-й группе пациентов с ХКХ. Исследование содержания ИЛ-6 в желчи у пациентов с МЖ и ГХ выявило его повышение по сравнению с показателями у больных 1-й и 2-й групп (см. табл. 1). При этом наиболее высокая концентрация этого цитокина в желчи отмечалась при МЖ и ГХ на фоне ХКХ.

До операции уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови у пациентов 1-й группы с ОКХ был на 70,5% (р<0,01) и 2-й группы с ХКХ - на 28,4% выше по сравнению с нормальным показателем. Наибольшее содержание ИЛ-4 в сыворотке крови отмечено у пациентов с катаральной ОКХ - в 2,1 раза больше нормы (р<0,01). При сравнительном анализе установлено, что у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ХКХ содержание ИЛ-4 в сыворотке крови было в 2,1 раза больше показателя у здоровых лиц (р<0,001) и значительно превышало его уровень у пациентов с ОКХ, осложненным МЖ и ГХ.

Исследование концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-4 в желчи выявило ее повышение у пациентов с ОКХ и ХКХ (см. табл. 1). У пациентов при ОКХ с катаральной и флегмонозной формами воспаления уровень ИЛ-4 в желчи был больше, чем с гангренозной. Однако наибольшая его концентрация в желчи отмечалась у пациентов с катаральной формой воспаления - 58,8 пкг/мл. Уровень ИЛ-4 в желчи в целом у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ХКХ и ОКХ был больше, чем у больных с ОКХ и ХКХ (см. табл. 1). У пациентов с ОКХ, осложненным МЖ и ХГ, содержание ИЛ-4 в желчи было меньше, чем у пациентов с МЖ и ГХ на фоне ХКХ.

Сравнительная динамика показателей изученных цитокинов после наружной билиарной декомпрессии в обеих биосредах у 13 пациентов с МЖ и ГХ представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, еще до операции в сыворотке крови у пациентов с МЖ и ГХ зарегистрировано повышенное в 2,7 раза по сравнению с нормой (р<0,001) содержание TNF-a. К 3-м суткам после операции содержание TNF-a в 3,2 раза (р<0,001) превышало показатель у здоровых лиц. К 7-м суткам после операции наблюдалось статистически достоверное снижение концентрации этого цитокина. Аналогичная закономерность отмечалась и в отношении динамики показателя этого цитокина в желчи.

В сыворотке крови статистически достоверно повышенная концентрация ИЛ-6 до операции в 2,5 раза по сравнению с нормальным показателем к 3-м суткам послеоперационного периода увеличивается и в 3,5 раза (р<0,001) превышает норму, в дальнейшем наблюдается статистически достоверное снижение уровня этого цитокина. У этих же пациентов также установлено увеличение содержания ИЛ-6 в желчи после билиарной декомпрессии в первые сутки с дальнейшим снижением на 7-е сутки после операции.

Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови у пациентов с МЖ и ГХ в первые дни после операции имело тенденцию к статистически достоверному увеличению по сравнению с нормой с дальнейшим снижением. Концентрация ИЛ-4 в желчи на 3-и сутки после наружного дренирования общего желчного протока по сравнению с исходной повышалась, а на 7-е сутки снижалась до уровня ниже исходного.

Снижение уровня изученных цитокинов в сыворотке крови и желчи сопровождалось улучшением состояния больных.

Проведенные нами исследования позволили выявить выраженные сдвиги цитокинового статуса на локальном и системном уровне у пациентов с заболеваниями органов билиарной системы. Сравнительный анализ исследуемых показателей свидетельствует, что в обеих биосредах они зависели от формы воспаления желчного пузыря и МЖ с Г.Х. Более высокое содержание изученных цитокинов в обеих биосредах у пациентов с МЖ и ГХ при ХКХ, по нашему мнению, объясняется тем, что присоединение гнойной инфекции на фоне длительного хронического воспаления приводит к значительному повышению уровня TNF-α - представителя цитокинов Th1-поляризованного иммунного ответа, который приводит к увеличению синтеза ИЛ-6. Повышение концентрации ИЛ-6 в свою очередь активирует гуморальное звено иммунитета. Динамика уровней TNF-a, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови и протоковой желчи в целом у пациентов с МЖ и ГХ после билиарной декомпрессии показала однотипные по направленности изменения.

Сравнительная оценка динамики показателей изученных цитокинов в разных биосредах у пациентов с ГХ свидетельствовала о том, что тип направленности изменений зависит от формы воспаления желчного пузыря. Так, при МЖ и ГХ на фоне ОКХ и ХКХ концентрация TNF-a в обеих средах характеризовалась однотипными по направленности изменениями (рис. 1). При М.Ж. и ГХ на фоне ОКХ в обеих биосредах ИЛ-6, а на фоне ХКХ ИЛ-4 имели разнонаправленные изменения (рис. 2). Такие изменения показателей ИЛ-4 и ИЛ-6 в обеих биосредах свидетельствуют о различии по времени протекания компенсаторных механизмов на местном и системном уровне.

Таким образом, у пациентов с механической желтухой и гнойным холангитом дооперационные изменения показателей цитокинового профиля в сыворотке крови и желчи зависят от формы воспаления желчного пузыря. У пациентов с механической желтухой и гнойным холангитом в послеоперационном периоде динамика показателей TNF-a, ИЛ-4 и И-6 в обеих биосредах имеет одинаковую направленность. Изменения содержания провоспалительного цитокина ИЛ-6 на фоне острого калькулезного холецистита, а противовоспалительного ИЛ-4 на фоне хронического калькулезного холецистита на локальном и системном уровне имеют разнонаправленный характер. Сравнительная оценка уровней TNF-a, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови и протоковой желчи может служить наряду с другими клинико-лабораторными данными одним из наиболее информативных критериев для оценки течения послеоперационного периода.