Вопросы лечения пациентов с грыжей передней брюшной стенки занимают одно из важных мест в современной хирургии. Больным этой категории выполняют до 25% всех операций в отделениях абдоминального профиля [23]. Первое место по распространенности принадлежит паховым грыжам, на долю которых приходится приблизительно 80% всех дефектов брюшной стенки [16]. Предложено около 600 способов операций при этом заболевании [16]. Проблема рецидива паховой грыжи и в настоящее время далека от разрешения [11, 14, 31, 57]. После лапаротомии, выполненной по разным поводам, грыжа формируется в 4-18% наблюдений [23]. В целом ряде случаев определяющее значение в патогенезе рассматриваемого заболевания имеют генетически детерминированные особенности метаболизма и построения соединительной ткани [12, 23, 24]. Частота рецидивов при лечении лиц с послеоперационным дефектом брюшной стенки составляет до 45,5% [23]. Базовой технологией оказания помощи пациентам с грыжей брюшной стенки в настоящее время является протезирующая пластика, основанная на имплантации в зону дефекта эндопротезов из материалов искусственного или биологического происхождения [37]. Ее использование позволяет обеспечить надежность пластики и хорошие показатели качества жизни [1]. Ненатяжная техника успешно внедрена не только в плановую, но и в экстренную хирургию [44, 45]. Современная концепция оперативного лечения пациентов с грыжей живота подразумевает предпочтение полной реконструкции брюшной стенки [58].
Вопросы выбора методики вмешательства, его конкретного варианта и вида сетки, а также прогнозирования и профилактики ряда специфических осложнений являются традиционно самыми обсуждаемыми в отечественной и зарубежной литературе [2, 7, 10, 21, 25, 26, 49, 87, 90]. Многие исследователи в поиске оптимального решения ставят во главу угла изучение особенностей биоинтеграции известных и новых эндопротезов [30, 56]. Указанные аспекты представляются критически важными при размещении сетки в тех анатомических пространствах, в которых предполагается контакт имплантата с висцеральными органами (интраперитонеальная пластика) или с семенным канатиком (TAPP, TEP, операция Лихтенштейна) [8, 9, 28, 29, 34, 35, 38-43]. Современными авторами разработана концепция регенеративной хирургии [18]. Ее приверженцы убеждены, что имплантируемый материал на первом этапе должен играть роль эндопротеза, а в последующем - обеспечивать адекватную регенерацию собственной соединительной ткани пациента, которая будет иметь близкое к нормальному гистологическое строение и являться определяющей в отношении прочности и функциональных характеристик оперированной брюшной стенки [18]. Поиск, разработка и изучение подобных имплантатов представляют собой важнейшую задачу герниологии.
Совершенствование технологий изготовления эндопротезов привело к формированию весьма разнородной группы имплантатов, принципиально разных по химическому составу, механическим характеристикам и возможному предназначению. Существующая и общепринятая в хирургическом сообществе классификация P. Amid была пересмотрена и существенно переработана с учетом перечисленных выше аспектов и новейших исследований [6, 64, 74]. Из всего многообразия предлагаемых к использованию в клинической практике эндопротезов наибольший интерес вызывают сетки, одним из компонентов которых является титан или его соединения. Под термином «титансодержащие сетчатые материалы (имплантаты)» авторы настоящей статьи понимают такие изделия, в которых титан или его соединения служат для образования контактной поверхности имплантата со средой организма.
Биологическая инертность, не способствующая сенсибилизации первичного звена иммунной системы, служит ключевым фактором в формировании физиологической ответной реакции организма на внедрение этих материалов. Быстро затухающее асептическое воспаление не мешает репаративному процессу в области послеоперационной раны и позитивно влияет на снижение частоты послеоперационных осложнений [59-61]. Специфическое влияние имплантатов на репаративный процесс, а также химическая структура (титановая или на основе соединений титана) показывают целесообразность рассмотрения этих материалов отдельной группы сетчатых эндопротезов. В противоположность титансодержащим материалам любые синтетические имплантаты имеют диффузионный обмен с окружающими тканями и в той или иной степени подвергаются эрозии, клеточной и неклеточной биодеградации и иным деструктивным процессам [47]. Интересным примером сочетания позитивных биологических свойств соединений титана служит легкий и сверхлегкий титанизированный полипропилен. Идея создания последнего основывается на предотвращении контакта среды организма с полимером путем нанесения на полипропилен титансодержащего покрытия. Такая техническая задача решается напылением титана на полипропиленовое волокно с помощью технологии PACVD (plasma-activated chemical vapor deposition) [76].
В России получили распространение легкие сетки из титановой нити, при этом диаметр последней обычно составляет 60-100 мкм, а на заре отечественной ненатяжной герниологии использовались более тяжелые (100-140 мкм) эндопротезы из никелида титана [52-55]. В России накоплен значительный опыт использования таких имплантатов [51]. Указанные сетки применялись для закрытия грыжевых ворот, локализованных в брюшной стенке, зоне пахового канала, параэзофагеальной области [3, 4, 22]. Есть публикации о довольно масштабных реконструктивно-восстановительных вмешательствах - замещении пострезекционных дефектов перикарда, диафрагмы и грудной стенки сетчатым имплантатом из никелида титана [50]. Большинство исследователей отмечают удобство использования так называемого эффекта памяти формы, что определяет сохранение заданной пространственной конфигурации эндопротеза из никелида титана и препятствует дислокации конструкции [51]. К уникальным свойствам относят также сверхупругость, высокую коррозионную стойкость и биологическую инертность [51].
Следует отметить, что до недавнего времени титансодержащие материалы несколько уступали типичным сетчатым имплантатам по техническим параметрам и таким манипуляционным свойствам, как эластичность, возможность разрезания. Большинство производителей не рекомендуют раскрой изделий, но в ряде ситуаций на финальном этапе вмешательства требуется выкраивание эндопротеза по всем геометрическим параметрам для конкретного больного. К настоящему времени разработаны и внедрены способы нанесения титанового покрытия на полипропилен, создания сверхтонкой титановой нити. В совокупности с появлением новых вязальных технологий диапазон технических характеристик титансодержащих материалов значительно расширился. Теперь указанные материалы получают преимущества не только в биологических, но и в манипуляционных свойствах и становятся удобными для использования как при открытых операциях, так и при лапароскопии [88]. Все это позволяет говорить о перспективности применения этой группы титансодержащих эндопротезов для реконструкции брюшной стенки в самых разных ситуациях [59, 61].
Биологическая роль имплантируемых сетчатых материалов большинством авторов определяется следующим образом. Назначение эндопротезов для пластики брюшной стенки можно обозначить как выполнение роли имплантируемых биологических матриксов (ИБМ), решающих задачи тканевой организации, поддержания роста, пролиферации и дифференцировки клеток. Итогом этих процессов является внутреннее армирование новообразованной соединительной ткани, составляющей основу послеоперационного рубца. При этом всех их объединяет способность к стимуляции тканевой индукции - процесса прорастания соединительной ткани сквозь структуру имплантата [47]. Важнейшую роль в заживлении ран играют клетки фибробластического дифферона [5]. Современные ученые подчеркивают значение различных пулов этих клеток, выделяя папиллярные, ретикулярные и репаративные фибробласты. Клеточная популяция претерпевает переход от нулевой фазы регенерации к гистиону воспаления, затем к регенерационному гистиону [5]. При выполнении протезирующей пластики указанные закономерности приобретают особое значение. Взаимодействие эндопротеза с клетками не должно существенно нарушать физиологическую последовательность развития перечисленных фаз, однако в некоторых случаях оно активирует пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.
Эффективность применения различных имплантируемых материалов в значительной степени зависит от конкретного химического состава, молекулярной массы, условий и зоны имплантации, морфофункциональных особенностей живой ткани, а также от механических свойств самого материала [6]. Вполне объяснимо, что в ответ на внедрение полимерных ИБМ с большой молекулярной массой происходят выраженные сенсибилизация иммунной системы, склеротические изменения с нарушением метаболизма коллагена в виде снижения коэффициента коллаген I/III, что сопровождает рецидивы у большинства пациентов [6]. Исследователи подчеркивают, что традиционное применение тяжелых сеток с крупными порами не является оптимальным решением для протезирующей пластики брюшной стенки. В то же время при использовании материалов с более низкой поверхностной плотностью и применении фибринового клея в эксперименте отмечается формирование небольшого количества соединительной ткани с хорошей васкуляризацией [30]. К таким эндопротезам и относится ряд титансодержащих сеток.
Иммунные процессы, наблюдаемые при имплантации титансодержащих сетчатых имплантатов, также имеют ряд особенностей. Первым этапом взаимодействия ИБМ с организмом является осаждение белков крови на поверхности материала, определяющееся ионными, ванн-дер-ваальсовыми, водородными видами сил, при этом сопровождающееся изменением их конформации. Последний феномен следует считать первым сигналом для запуска ответной реакции. Как правило, ответ организма развивается по типу реакции на внедрение инородного агента. Среди адгезирующихся белков присутствуют альбумины, иммуноглобулины и факторы свертывания крови [6, 47]. Контакт поверхностно адсорбированных иммуноглобулинов со специфическим рецепторным аппаратом макрофагов инициирует процесс распознавания инородного материала. Многочисленные выделяемые при этом медиаторы и сигнальные молекулы стимулируют миграцию в область патологического процесса фибробластов, лимфоцитов, макрофагов [97]. Вырабатываемый макрофагами колониестимулирующий фактор приводит к их слиянию и формированию гигантских клеток инородных тел, предназначенных для осуществления фагоцитоза. Параллельно с осаждением белков на поверхности сетчатого имплантата присутствуют также процессы деградации коллагена [46]. Последняя осуществляется ферментами макрофагов, которые под влиянием определенного ряда модуляторов иммунного ответа (хемокины, лейкотриены, интерлейкины) продуцируют кислородсодержащие окислительные ферменты (миелопероксидазу и др.), воздействие которых направлено на разрушение инородного агента [98]. Такие же механизмы используют макрофаги и в отношении синтетических материалов [66]. В связи с этим определение миелопероксидазы и активных форм кислорода (О2, Н2О2, НСТ-тест) используется для оценки агрессии макрофагов к имплантату [46].
Существенная разница в оценке агрессивности иммунного ответа подробно представлена в экспериментальном контролируемом исследовании [46]. Авторы сопоставили характеристики клеточного иммунитета у лабораторных животных с имплантированными титановыми сетчатыми эндопротезами и синтетическими (полипропилен) [46]. В первой группе ученые отмечали чаще мелкие, изредка крупные клетки, что четко соответствует физиологическому ответу. Во второй группе исследователи наблюдали в препаратах большое количество крупных клеток, размер которых в 2-4 раза превышал обычный, а также многоядерные (до 15 ядер) - так называемые клетки инородных тел. Описанная ответная реакция с присутствием большого количества крупных и некоторого числа гигантских фагоцитирующих клеток является типичной для материала синтетического происхождения - полипропилена, а гистологические признаки характерны для так называемого феномена разочарованного фагоцитоза. Последнее согласуется с данными других ученых, отмечающих, что образование гранулемы инородного тела происходит даже вокруг тех полимеров, которые считаются биологически совместимыми [6, 30]. Все это не присуще группе титансодержащих материалов, что существенно отличает эту категорию сетчатых эндопротезов от наиболее распространенных в настоящее время в хирургической практике синтетических сеток.
Особенности гистохимических находок были следующими. В первой группе наблюдалось 14% макрофагов с присутствием активности миелопероксидазы, во второй - 34-70% (в среднем 52%). При этом в первой группе активность указанного фермента была низкой, во второй - высокой [46]. Кроме того, результаты НСТ-теста были 12-14 и 10-70% (в среднем 40%) соответственно. Такие находки свидетельствуют о повышенной активности кислородзависимого механизма разрушения эндопротеза при использовании в качестве имплантата синтетического материала. На основании изложенных результатов авторы работы сделали вывод о том, что воспаление вокруг синтетического волокна с перечисленными выше характерными признаками может привести к непрочной фиксации, избыточной подвижности (люфту) имплантированного материала внутри вновь образованной соединительной ткани. В группе животных с имплантированным титановым материалом морфологической основы для развития люфта не наблюдалось [46].
Приведенные данные согласуются с существующими представлениями о влиянии кислородзависимых ферментативных систем на инородное тело и помогают объяснить эрозивные изменения, наблюдаемые на поверхности синтетических имплантатов. В одном из последних исследований было убедительно показано, что поверхность полимерных имплантатов через 6 мес подвержена оксидативному разрушению, что существенно влияет на их прочностные характеристики [6]. В хорошо иллюстрированной работе приведены микрофотографии поверхности имплантатов из синтетических волокон различного состава. На их поверхности четко определяются оксидативные трещины вследствие деструкции биологического происхождения. Визуально их форма различается; возможно, это зависит от особенностей химических реакций взаимодействия того или иного конкретного материала эндопротеза с активными формами кислорода на поверхности нити. Тем не менее для синтетических волокон при этом наблюдается общая закономерность, что и продемонстрировано в исследовании [6].
Примечательно, что выявленные и описанные в перечисленных публикациях особенности присущи и другим титансодержащим сетчатым эндопротезам. В большой экспериментальной работе ученые исследовали особенности тканевого ответа после замещения пострезекционных дефектов различных анатомических структур грудной клетки (перикарда, диафрагмы и грудной стенки) [13]. В рамках поставленных задач был применен композитный титансодержащий материал из нитей, сформированных из наноструктурного монолитного никелида титана и пористого поверхностного слоя оксида титана толщиной 5-7 мкм. Установлено, что после имплантации нового сетчатого эндопротеза в зоне пластики формируется соединительная ткань, обладающая особенностями единого тканевого регенерата, что способствует достижению конечной цели вмешательства - полной анатомической и функциональной реконструкции [13]. Полученные сведения подтверждены и другими работами того же авторского коллектива [50]. Об успешном применении титансодержащих сетчатых эндопротезов для лечения пациентов с диафрагмальной грыжей сообщают также зарубежные авторы [65, 69, 72, 77]. Имплантаты рассматриваемой категории применяют для снижения частоты осложнений при осуществлении реконструкции тазового дна [78, 79]. Такие сетки применяют в сложных и нестандартных ситуациях в герниологической практике, когда одним эндопротезом закрывают несколько дефектов брюшной стенки [73].
Морфологические особенности формирования рубца при имплантации титансодержащих сетчатых материалов активно изучают различные исследовательские группы в течение уже целого ряда лет. При рассмотрении морфологической структуры рубцовой ткани, сформированной на известных синтетических и титансодержащих имплантатах, наблюдаются принципиальные различия. Одна из первых подробных работ, посвященных исследованию возможностей применения титансодержащего сетчатого имплантата для решения задач герниологической практики, была опубликована в Новосибирске В.А. Зотовым [15]. Указанный эндопротез был изготовлен из никелида титана. Автор всесторонне оценил биологическое преимущество материала в экспериментах на лабораторных животных, отметив отсутствие образования вокруг сетки грубой соединительнотканной муфты, встречающейся при имплантации в организм синтетического материала. С учетом выявленных закономерностей титансодержащие эндопротезы стали применяться в клинической практике для закрытия грыжевых дефектов различной локализации [15, 52].
Подобные уникальные характеристики формирования соединительной ткани в зоне имплантации титансодержащего сетчатого эндопротеза отмечают и зарубежные исследователи [85, 86]. В 2004 г. H. Scheidbach и соавт. [85] при исследовании рубцовой ткани, сформированной на имплантате при экстраперитонеальном размещении титанизированных сеток TiMesh лабораторным животным, установили следующее. При сопоставимом индексе апоптоза в группе титансодержащих сеток отмечена меньшая тканевая воспалительная реакция, минимальная экспрессия Ki-67, чем в группе контроля (полипропилен). Вполне закономерны и результаты - меньшая степень сморщивания титансодержащих сеток [86]. На современном этапе результаты имплантации титансодержащих сетчатых эндопротезов изучают также с помощью ультразвуковой биомикроскопии и сканирующей акустической микроскопии [83].
Известно, что легкие сетки индуцируют менее выраженную воспалительную реакцию и фиброз [80]. Однако указанные в предыдущей цитированной работе различия не могут быть объяснены только зависимостью тканевой реакции от поверхностной плотности эндопротеза. В другом исследовании теми же авторами убедительно продемонстрировано положительное влияние именно титанового покрытия, а не удельного веса (поверхностной плотности) эндопротеза на характер гистологических изменений [85, 86].
Напротив, при пластике с использованием различных по составу синтетических материалов всегда наблюдаются постимплантационное воспаление, типичная гистологическая реакция на инородное тело и фиброз, хотя и выраженные в разной степени [80]. Исследователи указывают, что эти феномены более всего выражены в случаях применения полиэстра и тяжелых полипропиленовых сеток, несколько меньше - при использовании легких полипропиленовых эндопротезов [80].
В 2012 г. российскими авторами опубликованы подробные результаты экспериментального исследования, в котором проанализированы особенности течения репаративного процесса после имплантации синтетических (полипропилен, реперен, политетрафторэтилен) и титансодержащих (титан BT-1.00 и TH-10) [55] имплантатов. В последней серии материалы имели наноструктурированную поверхность. В работе отмечена высокая интегративная способность таких имплантационных материалов. Комплекс живая ткань-имплантат формируется на этих эндопротезах как единый армированный участок с высокой механической прочностью. Рост соединительной ткани происходит с прочной фиксацией ее элементов на неровной поверхности - как отдельных фрагментов материала, так и всей конструкции, т. е. имеет место полная взаимная интеграция ИБМ и ткани. При проведении типичной световой микроскопии наблюдается присутствие нежных соединительнотканных волокон, имеющих упорядоченную структуру [55]. Авторы отметили, что синтетические имплантаты в отличие от титансодержащих материалов фиксируются в новообразованной соединительной ткани за счет прорастания последней сквозь ячейки конструкции. При этом остаются микрощели в рубцовой ткани вокруг поверхности нити. Наблюдаются случаи скручивания синтетических имплантатов, что подтверждает их неполную фиксацию в живой ткани. После имплантации титансодержащих сеток подобных феноменов не отмечено [55].
Подтверждением эффективности восстановления дефектов соединительной ткани служит морфологическая картина, отображающая сравнительную структуру ткани при имплантации титансодержащих и синтетических материалов, приводимая А.В. Черновым и соавт. [55]. Исследователи применили наиболее информативный метод стереоультраструктурной визуализации - сканирующую электронную микроскопию. В работе показано, что вокруг нити титансодержащего эндопротеза формируются муфтообразные слои коллагена с плотной фиксацией к материалу. К синтетическому волокну слои коллагена прилегают частично. Между полипропиленовым волокном и слоями коллагена наблюдается остаточная полость, заполненная экссудатом (аморфным веществом) [55]. Авторы отмечают, что удаление из рубцов таких конструкций становится невозможно без разрыва ткани в зоне имплантации. В итоге имплантации титансодержащих материалов создаются предпосылки для формирования полноценной и прочной соединительной ткани, замещающей дефект мышечно-апоневротического слоя. При близких характеристиках и эргономических показателях (поверхностная плотность, эластичность, пористость) использование титансодержащих сетчатых имплантатов в качестве эндопротезов для закрытия дефектов мягких тканей следует считать физиологически более обоснованным, чем применение ряда известных сегодня полимерных материалов. Кроме того, сетчатые титансодержащие материалы по достоинству оценены не только в герниологической практике, но и как средства, обеспечивающие адекватную репарацию повреждений костных структур [17, 62].
Влияние имплантации титансодержащих сетчатых материалов на частоту послеоперационных осложнений и качество жизни пациентов также нашли отражение в современной литературе. Высокий уровень биологической совместимости титансодержащих сетчатых имплантатов проявляется в низкой интенсивности и быстром затухании воспалительного процесса в области послеоперационной раны. Зарубежными авторами продемонстрирована меньшая выраженность болевого синдрома и сокращение срока физического восстановления у больных после протезирующей пластики с применением титанизированного полипропилена [59-61, 70, 88]. Кроме того, по сравнению с контрольной группой (стандартная полипропиленовая сетка) отмечены меньшее количество сером и минимальная выраженность воспалительной реакции [59-61, 70, 88]. Эти сведения согласуются с данными отечественных исследований, в которых анализированы результаты использования в качестве эндопротезов титансодержащих сеток [19]. Положительным оказался и опыт применения композитного титансодержащего эндопротеза (титан и реперен) [20].
Зарубежные исследователи указывают, что использование титансодержащей ультралегкой сетки TiMesh для лапароскопической преперитонеальной пластики при паховой грыже не оказывает достоверного влияния на частоту синдрома хронической боли, но положительно влияет на восстановление пациентов в ближайшем послеоперационном периоде [61]. При этом отмечаются достоверно более ранняя физическая активность оперированных больных и меньшая частота образования сером [61]. В другой работе получены аналогичные результаты, касающиеся влияния титансодержащих эндопротезов на восстановление пациентов после вмешательства, причем достоверные различия наблюдались именно в ближайшем послеоперационном периоде [59]. Эти сведения относятся к 1B уровню доказательности, а результаты работ использованы в обновленной версии руководства по лечению пациентов с паховой грыжей [59-61]. Титансодержащие эндопротезы могут быть имплантированы не только с использованием стандартных методик фиксации к тканям, но и без применения таковых [61]. Удачным решением считают также использование с этой целью клеевых композиций [65]. Известно, что эндопротезы после имплантации сокращаются в размерах, это явление обозначают термином shrinking. По этому параметру титансодержащие сетки не имеют достоверных отличий от других имплантатов [63].
В пилотном отечественном двухцентровом исследовании 2011 г. изучены возможности использования в клинической практике новых титансодержащих сетчатых имплантатов. В основной группе применены сетки Титановый шелк, в контрольной - синтетические эндопротезы Эсфил стандарт. В исследуемой группе сроки выздоровления оказались меньше, чем в контрольной (8,5 дня и 9 дней соответственно). По мнению авторов, объяснением служила высокая активность воспалительной реакции, отмечаемая в случае использования полипропилена, и низкая при использовании Титанового шелка. Этот процесс ежедневно отслеживали с помощью инфракрасной термографии. В контрольной группе (Эсфил Стандарт) анизотермия между зоной вмешательства и интактной областью брюшной стенки составляла до 1,9°, в основной группе (Титановый шелк) тот же показатель не превышал 0,8° [36].
Меньшая выраженность асептического воспаления при внедрении материала не может не отразиться на ближайших и отдаленных результатах оперативного лечения грыжи. В 2011 г. А.А. Колпаков [19] сравнил две группы пациентов - с использованием титансодержащих эндопротезов и синтетических сеток (контрольная - полипропиленовые). Среднее значение времени удаления дренажей в первой группе составило 5,75 сут, во второй - 6,60 сут. Отмечены следующие послеоперационные осложнения: в первой группе - серома (2,63%), во второй группе - серома - 3 (9,12%) наблюдения и нагноение послеоперационной раны - 1 (3,14%) наблюдение.
Зарубежные ученые сравнили результаты операций у 672 пациентов, оперированных по поводу первичной паховой грыжи по технологии ТАРР с имплантацией различных сеток [70]. В первой группе (n=232) были использованы тяжелые полипропиленовые сетки, во второй (n=217) - легкие композитные, частично резорбируемые эндопротезы Vypro II, в третьей (n=223) - титансодержащие сетчатые имплантаты TiMesh. Исследователи наблюдали пациентов в течение 1 года. Авторы анализировали частоту ближайших послеоперационных осложнений и показатели качества жизни. Существенных различий в частоте рецидивов (1,3-1,7%) не было. У пациентов первой группы значительно чаще наблюдались послеоперационные серомы (12,1% против 4,1 и 1,8%), отмечались ощущения инородного тела (9,1% против 5,5 и 3,5%) и чувствительность к изменениям погоды (5,6% против 3,2 и 2,2%) по сравнению со второй и третьей группами соответственно (Vypro II и TiMesh). Таким образом, наилучшие результаты отмечены в третьей группе, в которой применялись именно титансодержащие сетки. Подобный анализ проводили и другие исследовательские группы [59-61]. Авторы сравнили результаты применения ультралегких титансодержащих сеток (первая группа, TiMesh, 16 г/м2) и тяжелых полипропиленовых эндопротезов (вторая группа, Prolene, 90 г/м2). В работе указано, что в ближайшем послеоперационном периоде в первой группе болевой синдром был достоверно менее выражен, через год значимых различий не наблюдалось. Феномен чувства инородного тела в группах был сопоставим. Физическая активность пациентов была статистически значимо выше в первой группе, здесь же отмечено достоверно меньшее количество сером [59]. Наилучшие результаты авторы также ассоциировали с применением титансодержащих эндопротезов. Ранее было продемонстрировано достоверное улучшение показателей качества жизни пациентов, оперированных с использованием титансодержащих сеток [70].
Особую проблему представляет определенный круг вопросов, относящихся к лечению мужчин репродуктивного возраста с паховой грыжей. Влияние грыжесечения и имплантации эндопротезов на мужскую репродуктивную систему находится в центре внимания целого ряда хирургических школ России и Запада [2, 8, 9, 29, 33, 34, 39-43, 48, 67, 68, 71, 81, 82]. Безопасность протезирующей пластики пахового канала с использованием сетчатых имплантатов в отношении фертильности является предметом дискуссий. Феномен обструктивной азооспермии отмечен как у оперированных пациентов, так и в эксперименте [43]. Конкретные механизмы развития этого патологического процесса пока изучены недостаточно и находятся в стадии активного экспериментального и клинического исследования. Функциональные нарушения также известны, но четко не объяснены с позиций патофизиологии. Ряд исследований позволяет утверждать, что влияние на семенной канатик оказывает не сам имплантат, а массив рубцовой ткани, образующийся при имплантации синтетического эндопротеза. Можно предположить, что наиболее биоинертные материалы оказывают меньшее влияние на указанную структуру. В ряде работ последовательно и аргументированно доказано, что не следует использовать стандартную полипропиленовую сетку для пластики пахового канала по Лихтенштейну у мужчин, для которых актуальны вопросы репродукции [8, 33, 34, 40]. Представляется оправданным использовать для пластики пахового канала только такие эндопротезы, применение которых сопровождается минимальной индукцией синтеза коллагена и исключает формирование грубых рубцов вокруг семявыносящего протока, что способствует сохранению его нормальной анатомической структуры и функциональной полноценности [8, 33]. К настоящему времени доказано, что титансодержащие материалы не способствуют образованию грубоволокнистой соединительной ткани в зоне имплантации, поэтому их применение при паховой грыже у мужчин репродуктивного возраста имеет определенные перспективы. Следует учитывать преимущества в течении репаративных процессов передней брюшной стенки при использовании титансодержащих сетчатых материалов перед известными синтетическими имплантатами, проявляющиеся в полноценном формировании соединительной ткани, отсутствии избыточного рубцевания и достижении физиологических сроков заживления. Клинически это проявляется в сокращении сроков выздоровления, снижении частоты осложнений, хорошем качестве жизни пациентов [70].
В России первый опыт применения титансодержащих имплантатов при лечении пациентов с паховой грыжей был опубликован В.А. Зотовым в 2000 г. [15]. Автор описал результаты 10 операций грыжесечения из предбрюшинного доступа по Nyhus с пластикой задней стенки пахового канала никелидтитановой сеткой. В работе подчеркнуто отсутствие осложнений и рецидивов. Исследователь не отметил какого-либо влияния указанного метода пластики и титансодержащего эндопротеза на мужскую половую систему.
В 2011 г. коллектив отечественных хирургов опубликовал статью, в которой отражены особенности течения послеоперационного периода после пластики пахового канала способом Лихтенштейна с использованием эндопротезов из титана (основная группа) и стандартного полипропилена (контроль) [36]. Кровоснабжение яичка оценивали методом допплерографии. Исследователи не встретили каких-либо технических затруднений при манипуляциях с новым имплантационным материалом. Скорости кровотока в a. testicularis, измеренные до вмешательства, оказались существенно ниже на стороне грыжи, однако находились в пределах референсного интервала. Авторы подчеркивают, что грыженосительство приводит к редукции артериального кровоснабжения яичка и обращают внимание на важность его восстановления. После реконструкции пахового канала на оперированной стороне названный показатель становился достоверно выше, чем до операции, а на контралатеральной он не менялся. Эта закономерность была отмечена в обеих группах. Исследователи подчеркнули, что новый титансодержащий материал не оказывал отрицательного влияния на кровоснабжение яичка [36]. Следует отметить, что при неосложненном течении послеоперационного периода операция Лихтенштейна, выполненная технически верно, приводит к достоверному повышению пиковых скоростей кровотока в a. testicularis независимо от использованного материала эндопротеза. Этот показатель становится больше, чем на контралатеральной стороне, что подтверждено и в более поздних работах авторов [8, 33].
В 2012 г. группой отечественных авторов представлены результаты двойного слепого контролируемого экспериментально-клинического исследования, в рамках которого изучено течение послеоперационного периода после протезирующей пластики пахового канала [32]. В работе использованы синтетические эндопротезы (стандартный и легкий полипропилен, поливинилиденфторид, реперен) и титансодержащие (Титановый шелк). В первой фазе выполнена экспериментальная имплантация с последующим морфологическим анализом. Авторы обратили внимание на влияние имплантируемого материала на характеристики соединительной ткани, формирующейся вокруг ductus deferens. Исследователи указали на образование наиболее грубой соединительной ткани при использовании стандартного полипропилена [32]. В клинической фазе изучены результаты лечения 1044 пациентов, которым выполнена пластика пахового канала собственными тканями (n=330) и вмешательства с применением эндопротезов - техника Лихтенштейна, операция TEPP (n=714). Авторы определяли температурные градиенты между зоной имплантации сетки и интактной зоной брюшной стенки. Небольшая анизотермия (до 1,5 °C) после хирургического вмешательства характерна для нормального (неосложненного) течения послеоперационного периода и обычно свидетельствует о физиологическом течении репаративного процесса. Наименьшие значения этого показателя наблюдали при использовании Титанового шелка и Реперена, максимальные - после имплантации стандартного полипропилена [32].
Отношение к влиянию синтетических и титансодержащих эндопротезов на показатели фертильности после операций по поводу паховой грыжи в хирургическом сообществе неоднозначно. Ряд ученых подчеркивают важность изучения этой проблемы, другие считают последствия операции и воздействие имплантатов минимальными [67, 68, 75, 81, 82, 89, 94-96]. В двух работах зарубежные исследователи предприняли попытку последовательно оценить роль конкретного вида сетки после лапароскопической протезирующей пластики, исследуя подвижность сперматозоидов, их морфологические характеристики и концентрацию в сперме, уровень альфа-глюкозидазы [81, 82]. Авторы проводили также ультразвуковой мониторинг состояния органов мошонки. В публикациях представлены сведения о результатах лечения соответственно 59 и 49 пациентов мужского пола с первичной односторонней или двусторонней паховой грыжей. Больные были рандомизированы для лапароскопической пластики с использованием синтетических эндопротезов (сетки из стандартного полипропилена Marlex, легкие композитные имплантаты Vypro II) и титансодержащих легких TiMesh [82]. Клиническое наблюдение продолжалось более 3 лет после операции. При внимательном рассмотрении публикаций становится ясно, что определенное нег