История хирургической реваскуляризации миокарда началась с маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии, т. е. с методики, известной в наши дни как MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) [3, 4].

В названии MIDCABG практически полностью представлены технические особенности метода - миниинвазивный доступ и наложение анастомоза под контролем зрения, выполнение операции как на работающем сердце, так и с применением искусственного кровообращения.

В настоящее время именно маммарокоронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) считается «золотым стандартом» и показателем высочайшего качества проведения операции прямой реваскуляризации миокарда.

Маммарокоронарное шунтирование при изолированном поражении ПМЖВ является операцией выбора ввиду того, что стентирование ее проксимального отдела при однососудистом поражении не всегда технически возможно и имеет несколько худшие отдаленные результаты [2].

Немаловажным фактором, способным уменьшить количество послеоперационных осложнений после маммарокоронарного шунтирования, является возможность выполнения этой операции из левосторонней торакотомии, без распиливания грудины, без нарушения каркасной функции грудной клетки и риска несостоятельности шва грудины, а самое главное, без искусственного кровообращения [1].

При выполнении маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии мы соблюдаем все необходимые условия для наложения качественного анастомоза - используем оптическое увеличение, вакуумный или компрессионный стабилизатор миокарда и формируем анастомоз под контролем зрения [2].

Таким образом, из минимального разреза и без искусственного кровообращения возможно выполнить реваскуляризацию миокарда с хорошим непосредственным и отдаленным результатом как первично, так и у пациентов с дисфункцией наложенного ранее шунта к ПМЖВ [5, 7, 8].

С учетом возрастающего интереса к гибридным вмешательствам маммарокоронарное шунтирование из левосторонней торакотомии может быть одним из этапов такого лечения. Например, первым этапом пациенту выполняем маммарокоронарный анастомоз из левосторонней торакотомии с последующим стентированием коронарной артерии другого бассейна, стентированием аорты или проведением имплантации транскатетерного аортального клапана [6].

В нашем сообщении мы попытаемся кратко представить показания к маммарокоронарному шунтированию из левосторонней торакотомии, особенности хирургической техники выполнения операции и ведения пациентов.

Показания к маммарокоронарному шунтированию из левосторонней торакотомии:

1. Хроническая окклюзия ПМЖВ.

2. Стеноз проксимального отдела ПМЖВ более 75%, не пригодный для ангиопластики со стентированием.

3. Двухсосудистое поражение: стеноз ПМЖВ более 75% с непротяженным локальным сужением (более 65%) огибающей или правой коронарной артерии.

4. Многососудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ более 75% и диффузным дистальным поражением других коронарных бассейнов.

Оптимальным для выполнения маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии, по нашему мнению, является следующее:

1. Проксимальная окклюзия или критический стеноз ПМЖВ и/или диагональной ветви (ДВ).

2. Диаметр ПМЖВ не менее 1,75-2,00 мм, без кальциноза и дистального поражения.

3. Сохранная насосная функция сердца без больших рубцовых поражений передней стенки, верхушки и межжелудочковой перегородки.

4. Заболевания, при которых имеются противопоказания к срединной стернотомии, - тяжелый сахарный диабет, тяжелое течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), выраженное ожирение.

Абсолютные противопоказания:

1. Воспалительные заболевания левого легкого и плевры.

2. Сомнительное состояние ПМЖВ - кальциноз, глубокое интрамиокардиальное расположение, малый диаметр.

3. Атеросклероз подключичных артерий со стенозированием в первом сегменте 50% и более.

4. Окклюзия подвздошных артерий с крупными коллатералями из системы внутренней грудной артерии (ВГА).

Количество дистальных анастомозов при операции из левосторонней торакотомии обычно не превышает 1-2, хотя некоторые авторы сообщали о секвенциальном шунтировании 3 коронарных артерий.

Техника операции. Пациента укладываем на правый бок с валиком под левой половиной грудной клетки под углом около 45°, левую руку, согнутую в локтевом суставе, фиксируем над головой пациента.

Мы рекомендуем оставить обработанным левый треугольник Скарпы для подключения периферического искусственного кровообращения и/или проведения внутрибаллонной аортальной контрпульсации в случае необходимости. У пациентов крайне высокого риска допустима превентивная постановка интродьюсеров в бедренные сосуды или выполнение операции в условиях параллельного периферического искусственного кровообращения.

Учитывая ограниченный размер хирургического доступа, следует предусмотреть возможность использования наружного дефибриллятора или дефибриллятора с одним наружным электродом.

После обработки грудной клетки пациента операционное поле заклеиваем хирургической пленкой с обязательной визуализацией ключицы, грудины, яремной вырезки, эпигастральной области и передней подмышечной линии.

В зависимости от конституциональных особенностей пациента и предполагаемого места наложения дистального анастомоза выполняем переднюю торакотомию в четвертом или пятом межреберье длиной от 7 до 10 см, медиальный край разреза начинаем по парастернальной линии.

При выполнении торакотомии следует избегать излишней травматизации тканей. Для дополнительного расширения доступа в случае необходимости можно аккуратно отсечь хрящевую часть V и/или VI ребра от грудины. Существует несколько модификаций специальных ретракторов для мобилизации внутренней грудной артерии (ВГА) из торакотомного доступа, но можно с успехом использовать обычный малый торакальный расширитель.

Однолегочная интубация может оказаться необходимой при выраженной эмфиземе, но обычно этого не требуется.

Применение налобного света с мощной лампой крайне желательно при мобилизации левой ВГА из левосторонней торакотомии. Для манипуляций при ее мобилизации могут потребоваться инструменты длиной 25-30 см.

Легкое отводим тупфером латерально и вниз, после чего визуализируем левую ВГА. Ее мобилизацию удобнее сначала провести в каудальном, а затем в краниальном направлении на протяжении от шестого-седьмого межреберья до подключичной артерии по методике полной скелетизации.

После введения полной дозы гепарина (300 ЕД/кг) производим клипирование и отсечение ВГА в дистальном направлении и ее дилатацию 2% раствором папаверина (1 мл в 30 мл 0,9% раствора натрия хлорида) c помощью шприца с ограничением давления до 100 мм рт.ст.

Следующим этапом оцениваем гемостаз и проводим визуальный контроль для выявления возможных дефектов ВГА (травма, отслоение интимы, гематомы). На короткое время снимаем зажим с проксимального конца ВГА и вводим 3-5 мл 2% раствора папаверина в подключичную артерию. Убедившись в хорошей пульсации, наличии удовлетворительного свободного кровотока и качественного гемостаза, клипируем дистальный конец ВГА. Эту артерию с целью профилактики ее спазма накрываем салфеткой, пропитанной 2% раствором папаверина, которую сохраняем до микрохирургического этапа операции.

Перикард вскрываем в продольном направлении медиальнее прохождения левого диафрагмального нерва, предварительно удалив жировые подвески. Края перикарда прошиваем швами-держалками, обычно по 3 на каждую сторону. Проводим ревизию сердца и выбираем оптимальное место для наложения дистального анастомоза ВГА с ПМЖВ.

В случае необходимости есть возможность немного улучшить экспозицию ПМЖВ, для этого следует произвести тракцию в дистальном и проксимальном направлении за швы-держалки, проведенные под ПМЖВ.

Место наложения дистального анастомоза с ПМЖВ фиксируем вакуумным или компрессионным стабилизатором миокарда. Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11, далее расширяем разрез до необходимого размера микрохирургическими ножницами.

Обязательно проверяем проходимость артерии бужом в дистальном направлении. В случае появления признаков ишемии миокарда или нарушения ритма сердца немедленно осуществляем установку временного внутрипросветного шунта максимально возможного диаметра. По стандартной методике накладываем маммарокоронарный анастомоз нитью пролен 8/0 (рис. 1).

При планировании маммарокоронарного шунтирования ДВ и ПМЖВ следует сначала наложить анастомоз бок в бок с ДВ, а затем анастомоз конец в бок с ПМЖВ.

После пуска кровотока проводим контроль гемостаза и инородных тел, в обязательном порядке подшиваем 2 электрода к левому желудочку.

Для дренирования полости перикарда мы не используем отдельный дренаж, а делаем коагулятором отверстие диаметром около 2 см в проекции верхушки сердца, тем самым обеспечивая беспрепятственное сообщение перикарда и левой плевральной полости. Перикард обычно сводим 2-3 наводящими швами.

Нейтрализацию гепарина протамином применяем выборочно. Устанавливаем один или два дренажа в левую плевральную полость - в задний костодиафрагмальный синус по средней подмышечной линии и/или к верхушке гемиторакса по среднеключичной линии. Послойно и герметично ушиваем рану грудной клетки, для сведения ребер используем 2-3 полиспасных шва нитью 1 или 0.

После перевода пациента в отделение реанимации дренажи подключаем на аспирацию, выполняем рентгенографию органов грудной клетки.

В случае, если позволяет гемодинамика, для профилактики спазма ВГА мы применяем интраоперационное внутривенное медленное введение блокаторов медленных кальциевых каналов.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке определяем время свертывания крови; если оно меньше 8 мин, назначаем введение гепарина по 2500 ЕД каждые 4 ч.

Сразу после перевода пациента на самостоятельное дыхание и экстубации даем ему 150 мг клопидогреля, 100 мг ацетилсалициловой кислоты и блокатор медленных кальциевых каналов.

Существует еще один вариант реваскуляризации ПМЖВ и/или ДВ из левосторонней торакотомии - аутовенозное подключично-коронарное шунтирование из левосторонней торакотомии (LAST - Left Anterior Small Thoracotomy). Мы рекомендуем помнить о ней и использовать при дисфункции маммарокоронарного анастомоза после ранее проведенной реваскуляризации миокарда с сохранным дистальным руслом ПМЖВ у пациентов, которым по различным причинам невозможно использовать ВГА (повреждение ВГА при мобилизации, лучевое поражение и т. д.), и у больных, которым нежелательно выполнять срединную стернотомию (тяжелый сахарный диабет, тяжелое течение ХОБЛ, выраженное ожирение и т. д.).

При подключично-коронарном шунтировании аутовену необходимой длины сначала анастомозируем с подключичной артерией, доступ к которой выполняем на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии.

Подключичная артерия лежит в рыхлом клетчаточном пространстве сразу под ключичной порцией большой грудной мышцы. Артерию берем на две держалки и аккуратно подтягиваем вверх; книзу и кзади от подключичной артерии пальпируем межреберье и делаем коагулятором канал шириной около 1 см для последующего проведения шунта в плевральную полость.

После введения полной дозы гепарина (300 ЕД/кг) подключичную артерию пережимаем атравматическими зажимами в дистальном и проксимальном направлении, выполняем артериотомию по нижней стенке скальпелем с лезвием № 11, далее заводим в просвет стандартный перфоратор аорты диаметром 4-5 мм.

По стандартной методике формируем анастомоз конец в бок с аутовеной под углом около 90°. Проводим шунт в плевральную полость под контролем зрения и по возможности предупреждаем перегиб и перекрут последнего. Дальнейший ход операции не отличается от стандартного (рис. 2).

Выполнение операции из левосторонней торакотомии требует от хирурга аккуратности и прецизионности. Выполнять такие операции следует хирургу, имеющему достаточный опыт проведения прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения.

Маммарокоронарное шунтирование из левосторонней торакотомии сочетает в себе все положительные качества прямой реваскуляризации миокарда - хорошие отдаленные результаты, возможность выполнения при бифуркационных стенозах и выраженной ангуляции коронарного сосуда.

Исключение искусственного кровообращения, потенциальной возможности нестабильности грудины и небольшой разрез делают MIDCABG и LAST крайне привлекательными методиками для пациента и врача.

Использование временного интракоронарного шунтирования при наложении дистального анастомоза с ПМЖВ не обязательно, но желательно ввиду особенностей манипуляций в ограниченном пространстве хирургического доступа.

При возникновении любого состояния, угрожающего жизни пациента (нарушение ритма, неконтролируемое кровотечение, интрамиокардиальный ход проксимальной и средней трети ПМЖВ и/или невозможность закончить операцию из торакотомии) хирург должен иметь четкий алгоритм действий. При планировании операций из левосторонней торакотомии всегда надо учитывать ограничения этой методики и быть готовым к конверсии доступа (к срединной стернотомии) и/или переходу на искусственное кровообращение.

Соблюдая показания и выполняя операцию по представленной методике, можно добиться хороших результатов даже у очень тяжелой категории пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, эмфиземой, бронхиальной астмой, тяжелым течением сахарного диабета и диффузным поражением коронарных артерий бассейна огибающей и правой коронарной артерий.