Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Суковатых Б.С.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университета» Минздрава России

Валуйская Н.М.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университета» Минздрава России

Праведникова Н.В.

ОБУЗ Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Курск

Герасимчук Е.В.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университета» Минздрава России

Мутова Т.В.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Профилактика послеоперационных вентральных грыж: современное состояние проблемы

Авторы:

Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В., Герасимчук Е.В., Мутова Т.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3): 76‑80

Просмотров: 1813

Загрузок: 52

Как цитировать:

Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В., Герасимчук Е.В., Мутова Т.В. Профилактика послеоперационных вентральных грыж: современное состояние проблемы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3):76‑80.
Sukovatykh BS, Valuyskaya NM, Pravednikova NV, Gerasimchuk EV, Mutova TV. Prevention of postoperative ventral hernias: current state of the art. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(3):76‑80. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016376-80

?>

Доля послеоперационной вентральной грыжи составляет 6—8% всех грыж передней брюшной стенки. В связи с неуклонным ежегодным ростом количества лапаротомий отмечается увеличение числа больных, страдающих этим заболеванием. По сводным данным ряда отечественных авторов, подобная грыжа встречается в России приблизительно у 500 тыс. человек [3, 4]. Послеоперационная грыжа вызывает атрофию и дряблость мышц, истончение апоневроза, резко нарушает функцию как брюшной стенки, так и органов брюшной полости, что приводит к частым случаям временной утраты трудоспособности, а нередко (при большой и гигантской грыже) к инвалидности больных. Известный медицинский афоризм «болезнь легче предупредить, чем лечить» как нельзя лучше подходит к проблеме профилактики послеоперационной вентральной грыжи [18].

В настоящее время профилактика проводится по четырем направлениям. Первым и наиболее изученным являются профилактика и лечение осложнений раннего послеоперационного периода. Во время операций на органах брюшной полости необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики для исключения попадания инфекционного материала в операционную рану, проводить тщательный гемостаз, исключать необоснованное дренирование и тампонирование брюшной полости через рану [24, 35].

Следует рационально выбирать операционный доступ, исключающий пересечение нервных стволов, тщательно послойно ушивать рану современным биосовместимым (отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм) шовным материалом.

В раннем послеоперационном периоде необходимо предупреждать повышение внутрибрюшного давления вследствие рвоты, кашля, задержки мочеиспускания, вздутия живота, так как это создает повышенную нагрузку на швы брюшной стенки и нередко приводит к развитию эвентрации. Дозированная компрессия раны с помощью эластического, пропускающего воздух бандажа предупреждает повышенную нагрузку на швы, способствует формированию прочного послеоперационного рубца [38, 39].

Второе направление заключается в стимуляции репаративных процессов в ране. С этой целью существенное значение имеет своевременное устранение гипопротеинемии, анемии, авитаминоза, кандидамикоза. Рационально должны применяться глюкокортикоиды, сульфаниламиды и антибиотики, поскольку эти препараты могут вызывать депрессию репаративных процессов. Некоторые авторы предлагают введение фибриногена, криопреципитата, клеток костного мозга в глубокие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что способствует ранней индукции фибропластической активности, формированию прочного, адаптированного к конкретным условиям соединительнотканного рубца [5, 10].

Третье направление — оптимизация способов закрытия лапаротомной раны местными тканями. Техника закрытия брюшной стенки — один из важнейших факторов профилактики послеоперационной грыжи. Окончательного мнения о лучшем способе закрытия лапаротомной раны до настоящего времени нет. Успех хирургического вмешательства во многом зависит от свойств используемых при его выполнении шовных материалов. Основные требования к шовной нити: биосовместимость, гладкая поверхность, высокие манипуляционные свойства, минимальный фитильный эффект [11]. Перспективным направлением является внедрение в хирургическую практику биологически активных шовных материалов — нитей, в состав которых включаются вещества, обладающие способностью оказывать при имплантации в ткани биологическое действие. Наиболее часто за рубежом используются антимикробные шовные нити, содержащие антисептик триклозан [31, 37]. В исследованиях in vitro и in vivo доказано их выраженное и пролонгированное действие на широкий спектр микроорганизмов [32]. Отечественные шовные материалы с антибиотиком доксициклином и препаратом из группы фторхинолов ципрофлоксацином также показали высокую антимикробную активность. Максимальные порции антибактериальных препаратов высвобождались из нитей в первые 5—7 сут, что обеспечивало наиболее интенсивное воздействие на течение раневого процесса [8]. В последние годы в России начали применять шовные материалы, не только обладающие антимикробной активностью, но и стимулирующие регенераторные процессы. Стимуляция репарации тканей достигается введением в структуру оболочки нити органических соединений, содержащих германий. Шовный материал, обладающий антимикробной и репаративной активностью, позволяет снизить количество гнойных осложнений в ране брюшной стенки в 2 раза по сравнению с контрольной группой больных, в которой применяли капроновые нити [9].

Определенное значение в профилактике послеоперационных грыж имеет способ применения шовного материала. Прочность на разрыв узловатых швов на 80% меньше таковой при непрерывном шве, поэтому для ушивания брюшной стенки целесообразно использовать непрерывный шов [29, 30].

Отечественные и зарубежные хирурги предлагают модифицировать имеющиеся способы закрытия раны брюшной стенки местными тканями путем применения различных технических приемов: создания дубликатуры апоневроза, наложения погружных двухэтажных швов, восьмиобразных и ретенционных швов [4, 35]. Однако использование любых способов аутопластики брюшной стенки не ведет к снижению частоты послеоперационных грыж, так как при этом не учитывают изменение брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических структурах. Имеющаяся до операции слабость брюшной стенки становится еще больше после оперативных вмешательств [19].

Четвертое направление заключается в первичном закрытии лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи. Это направление наименее изучено, но наиболее перспективно. В России большинство хирургов сдержанно относятся к этому направлению, считая, что основными причинами развития послеоперационной грыжи являются дефекты оперативной техники ушивания брюшной стенки или раневые гнойные осложнения.

Первые публикации, посвященные превентивному эндопротезированию, появились в зарубежной литературе в 70—80-х годах прошлого столетия. Вплоть до середины первого десятилетия XXI века эта технология укрепления брюшной стенки применялась эпизодически в колопроктологии для предупреждения парастомальной грыжи, в сосудистой хирургии после полной срединной лапаротомии, выполненной по поводу аневризмы брюшной аорты, в абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ожирением. Обобщающие результаты этих исследований представлены в ранее опубликованном комментарии Б.Ш. Гогия и соавт. [2].

Первым предметом дискуссии является определение показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Следует подчеркнуть, что в работах зарубежных авторов отсутствовала научно обоснованная система определения показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Этот недостаток был исправлен в работах отечественных хирургов, в которых была представлена шкала количественной оценки факторов риска развития послеоперационной грыжи [12].

Изучение эффективности прогнозирования развития послеоперационной вентральной грыжи по этой шкале у 93 больных, перенесших срединную лапаротомию, дало следующие результаты. При сумме баллов от 0 до 5 (низкий риск) послеоперационная грыжа развилась в 5,3% наблюдений, от 6 до 10 (средний риск) — в 13,3%, от 11 до 15 (высокий риск) — в 17,3% и от 16 и выше (крайне высокий риск) — в 30% наблюдений [16].

На первом месте среди показаний к превентивному эндопротезированию находится анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки (слабость), которая проявляется дряблостью, птозом живота с формированием кожно-жирового фартука, куполообразной формой живота с выраженным диастазом прямых мышц, отсутствием уменьшения окружности живота при напряжении брюшного пресса. Для женщин характерна послеоперационная дряблость в сочетании с птозом живота, а для мужчин — куполообразная форма живота в сочетании с диастазом прямых мышц.

Ультразвуковые исследования брюшной стенки пациентов до и после операций на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве позволили уточнить основные механизмы развития ее анатомо-функциональной недостаточности. Так, было выявлено поражение всех слоев брюшной стенки — кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц. Кожа становится дряблой, истонченной. Подкожная жировая клетчатка утолщается, в ней развивается соединительная ткань, что приводит к изменению ее структуры, которая из однородной превращается в дольчатую. Апоневротический слой истончается, структура его становится неоднородной. Ширина белой и спигелевой линий живота увеличивается в 2 раза при легкой и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение и расширение мышечного слоя брюшной стенки в 1,5 раза при легкой и в 2 раза при тяжелой степени поражения с уменьшением степени сужения и утолщения мышц при напряжении соответственно в 2,5 и 3,5 раза. Структура мышечного слоя теряет однородность, его эхогенность повышается вследствие жирового и соединительнотканного перерождения. Выявлены следующие критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки толщиной 5,2±0,4 см с появлением соединительнотканных включений, ширина белой линии живота 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,35±0,04 см и шириной 11,76±0,1 см, с сократимостью прямых мышц при напряжении 20,7±1,0% исходной величины, ширина спигелевой линии 0,5±0,04 см, неоднородная структура широких мышц боковой стенки живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,3±0,1 см и сократимостью 20,3±1% исходной величины [12].

При проведении генетических исследований у больных с вентральной грыжей и без нее установлено, что в основе развития анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, прямо пропорциональной частоте развития послеоперационных грыж, лежит снижение функциональной активности рибосомных генов [1].

Интересные данные были получены при поляризационной микроскопии кожи и апоневроза у больных при грыже живота и без нее. Оказалось, что у больных с вентральной грыжей соотношение коллагенов типов I и III резко нарушено в сторону повышения содержания коллагена типа III. При сопоставлении генетических и гистологических данных установлено, что соотношение коллагенов типов I и III в коже и апоневрозе менее 2,1 взаимосвязано с мутантным генотипом АА в полиморфизме гена EGF +61G/A и выявлением мутантного аллеля полиморфизма 1117 5А/6А гена матриксной металлопротеиназы 3, что является достоверным прогностическим критерием риска развития вентральной грыжи [7].

Второе место занимает ожирение пациентов с индексом массы тела, превышающим 30 кг/м2, что клинически проявляется значительным увеличением размера живота за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки, толщина которой превышает 6 см. У этих пациентов боковая поверхность туловища не подтянута, талия отсутствует. Центрально расположенные ткани брюшной стенки дряблые, кожа растянута. При пальпации брюшная стенка не эластична, сократимость мышц практически отсутствует [2]. Особенно резко нарушены репаративные процессы при развитии метаболического синдрома (синдрома резистентности к инсулину), который проявляется абдоминальным ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. При этом синдроме вероятность развития вентральной грыжи после лапаротомии составляет 100% [23].

Третье место среди показаний к эндопротезированию занимает возраст больных. У больных пожилого (старше 60 лет) и особенно старческого (свыше 75 лет) возраста начинают развиваться инволюционные процессы в соединительнотканных и мышечных структурах брюшной стенки, снижается интенсивность репаративных процессов. Кроме того, у возрастных больных имеются и другие факторы риска: запор, затруднение мочеиспускания, хроническая дыхательная недостаточность, аневризма брюшного отдела аорты. Частота развития заболевания находится в прямой зависимости от возраста: чем старше пациент, тем чаще развивается послеоперационная грыжа. Все это позволяет считать, что при проведении широкой срединной лапаротомии у больных пожилого и старческого возраста следует прибегать к превентивному эндопротезированию брюшной стенки [20].

Одним из показаний к первичному закрытию лапаротомной раны сетчатым эндопротезом следует считать повторную лапаротомию, которая является важным предиктором развития послеоперационной вентральной грыжи. По мнению ряда авторов, повторная операция в той же анатомической зоне брюшной стенки, где ранее уже была выполнена первичная лапаротомия, уменьшает васкуляризацию рубца в области фасции, повышает вероятность бактериальной контаминации раны, ухудшает ее заживление [27]. В проведенном отечественными хирургами исследовании установлено, что послеоперационная грыжа развивается в 2 раза чаше при выполнении повторной операции, чем у пациентов, впервые перенесших срединную лапаротомию [16].

Одной из проблем лечения распространенного перитонита является развитие послеоперационной грыжи у большинства больных, перенесших широкую срединную лапаротомию с программированными санациями брюшной полости [33]. Развитие при перитоните системной воспалительной реакции и абдоминального сепсиса, синдрома внутрибрюшной гипертензии, энтеральной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса резко угнетает процессы заживления лапаротомной раны. Нами изучено влияние закрытия лапаротомной раны при распространенном перитоните полипропиленовой сеткой на результаты лечения больных. Из 45 наблюдений, в которых применили эту технологию закрытия раны брюшной стенки, ни в одном не наблюдали эвентрации в ближайшем послеоперационном периоде и развития послеоперационной грыжи в отдаленные сроки [14].

В проведенных в последние годы исследованиях установлено, что частота послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных после выполнения лапаротомии колеблется от 18,6 до 44,4% в зависимости от локализации первичной опухоли [6]. Статистически значимое влияние на грыжеобразование оказывают химиотерапия, лучевая терапия и количество лапаротомий у больного. При операциях, выполняемых на фоне лучевой и/или химиотерапии, авторы рекомендуют закрывать лапаротомную рану с использованием аутодермальной шнуровки, что, по их мнению, способствует снижению частоты формирования послеоперационных вентральных грыж [5]. В зарубежной литературе нами обнаружена единственная публикация, посвященная изучению качества жизни больных после онкологических операций на органах брюшной полости, в которой указано, что формирование послеоперационной грыжи является отрицательным фактором, и обосновывается необходимость превентивного эндопротезирования брюшной стенки [21].

Вторым предметом дискуссии является выбор протеза для превентивного эндопротезирования. Исследования поздней тканевой реакции на имплантацию в брюшную стенку различных полипропиленовых протезов показали, что их биосовместимость зависит от толщины нити. Вокруг стандартного полипропиленового эндопротеза с толщиной нити 120 мкм в поздние сроки имплантации образуется грубоволокнистая деформированная капсула с преобладанием гигантских клеток инородных тел. В отдаленном послеоперационном периоде в результате сморщивания сетки ограничивается подвижность брюшной стенки, что вызывает у 5—10% пациентов ощущение «инородного тела» в месте имплантации [18]. При изучении поздней тканевой реакции брюшной стенки на имплантацию легкого полипропиленового протеза с толщиной нити 90 мкм установлено, что эндопротез полностью обрастает соединительной тканью через 2—4 мес после имплантации. Соединительнотканная капсула вокруг легкого протеза имеет также гигантские клетки инородных тел, но уже в меньшем количестве, что при укреплении интактных тканей брюшной стенки может вызывать в них воспалительную реакцию. Суперлегкий эндопротез с толщиной нити 70 мкм через 2 мес оказывается в окружении очень тонкой соединительнотканной капсулы с минимальным количеством клеточных элементов и преобладанием волокнистых структур, что не вызывает воспалительных изменений брюшной стенки и отличает оптимальный материал для ее превентивного эндопротезирования [15].

Третьим предметом дискуссии являются варианты размещения протеза. При пластике средней линии живота после экстренной операции по поводу острого воспалительного процесса брюшной полости с переходом на париетальную брюшину целесообразно размещать сетчатый имплантат над апоневрозом, что снижает риск его инфицирования в ходе вмешательства, выполняется проще других вариантов и лишь незначительно увеличивает длительность манипуляции. Протез, наложенный на апоневроз, должен быть длиннее на 4 см и шире на 5—6 см линии его шва, поскольку этого достаточно, чтобы устранить напряжение тканей. Рекомендуется фиксировать эндопротез узловатыми швами к апоневрозу на всем протяжении в шахматном порядке. Это дает возможность в случае релапаротомии рассекать эндопротез в начале операции и сшивать его в конце [12, 33]. К сожалению, надапоневротическое расположение протеза сопровождается развитием сером, что требует длительного дренирования раны с активной аспирацией [26].

В плановой абдоминальной хирургии после выполнения срединной лапаротомии для укрепления белой линии живота целесообразно размещать протез под апоневрозом, что более оправдано с патогенетической точки зрения развития послеоперационной грыжи. Следует подчеркнуть, что субапоневротическое расположение протеза значительно сложнее в техническом плане и увеличивает длительность операции. Положительным моментом является отсутствие сером в месте имплантации протеза [4, 22, 28].

Подапоневротическое эндопротезирование также следует применять при пластике боковых стенок живота во время урологической операции на мочевыводящих путях и сосудистых операций на брюшном отделе аорты, выполняемых из забрюшинного доступа. После выполнения основного этапа операции из бокового доступа производят послойное сшивание поперечной и внутренней косой мышц край в край. Сверху на наложенный шов в ретромаскулярное пространство между внутренней и наружной косыми мышцами укладывают эндопротез, который должен быть длиннее на 4 см и шире на 3 см с каждой стороны линии шва. Протез фиксируют за широчайшую мышцу спины, влагалище прямой мышцы живота, апоневротические структуры гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги. Таким образом достигается перекрытие эндопротезом слабого места брюшной стенки — спигелевой линии и рассеченной внутренней косой мышцы, которая наиболее подвержена атрофическому перерождению вследствие поперечного пересечения ее волокон. Дренирования раны не требуется [13]. Подапоневротическое расположение протеза применяют для предупреждения парастомальной грыжи в колопроктологии [36].

При наличии морбидного ожирения, сахарного диабета, анемии некоторые авторы предлагают внутрибрюшинное размещение протеза с помощью видеоассистированной поддержки, что, по их мнению, снижает риск послеоперационных осложнений. Для укрепления брюшной стенки используют композитный эндопротез, состоящий из фиксированных друг к другу полипропиленового и политетрафторэтиленового эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости [17].

Внутрибрюшная фиксация эндопротезов может осуществляться с помощью герниостеплеров и фибринового клея. Применение бесшовной технологии фиксации полимерных эндопротезов снижает частоту раневых послеоперационных осложнений, обеспечивает надежную фиксацию эндопротезов к тканям передней брюшной стенки. В ближайшем послеоперационном периоде после превентивной имплантации полипропиленовой сетки в 3,5—5% наблюдений формируется кишечный свищ. В связи с этим для интраабдоминальной имплантации целесообразно применять протезы из политетрафторэтилена, не вызывающие спайкообразования в брюшной полости [39].

В настоящее время результаты операции оценивают на основе изучения качества жизни больных, которое находится в прямой зависимости от размера послеоперационной вентральной грыжи: чем больше грыжа, тем хуже качество жизни [34, 40, 43]. Рядом зарубежных авторов проведено сравнительное изучение качества жизни больных, перенесших срединную лапаротомию в сочетании с превентивным эндопротезированием и без него. Наблюдение в течение первого года после операции показало статистически достоверно более высокий уровень качества жизни больных, которым было выполнено первичное закрытие раны сетчатым эндопротезом [22, 25, 40—42].

Таким образом, превентивное эндопротезирование находит все большее распространение в абдоминальной и сосудистой хирургии, колопроктологии, урологии, онкологии. Показания к применению этой технологии с целью профилактики послеоперационной вентральной грыжи следующие: анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки тяжелой степени; ожирение III—IV степени в сочетании с метаболическим синдромом или без него, пожилой и старческий возраст больных в сочетании с другими факторами риска; повторная лапаротомия по старому операционному рубцу; закрытие лапаротомной раны у больных перитонитом и лечившихся с применением программированных санаций брюшной полости; лапаротомия на фоне неоадъювантной лучевой и/или химиотерапии у больных с онкологическими заболеваниями. Для превентивного эндопротезирования лучше применять суперлегкие эндопротезы с толщиной нити 70 мкм. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости протезы следует располагать надапоневротически, а при отсутствии инфекционного агента — подапоневротически или интраабдоминально, используя эндоскопические технологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail