Доля послеоперационной вентральной грыжи составляет 6—8% всех грыж передней брюшной стенки. В связи с неуклонным ежегодным ростом количества лапаротомий отмечается увеличение числа больных, страдающих этим заболеванием. По сводным данным ряда отечественных авторов, подобная грыжа встречается в России приблизительно у 500 тыс. человек [3, 4]. Послеоперационная грыжа вызывает атрофию и дряблость мышц, истончение апоневроза, резко нарушает функцию как брюшной стенки, так и органов брюшной полости, что приводит к частым случаям временной утраты трудоспособности, а нередко (при большой и гигантской грыже) к инвалидности больных. Известный медицинский афоризм «болезнь легче предупредить, чем лечить» как нельзя лучше подходит к проблеме профилактики послеоперационной вентральной грыжи [18].
В настоящее время профилактика проводится по четырем направлениям. Первым и наиболее изученным являются профилактика и лечение осложнений раннего послеоперационного периода. Во время операций на органах брюшной полости необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики для исключения попадания инфекционного материала в операционную рану, проводить тщательный гемостаз, исключать необоснованное дренирование и тампонирование брюшной полости через рану [24, 35].
Следует рационально выбирать операционный доступ, исключающий пересечение нервных стволов, тщательно послойно ушивать рану современным биосовместимым (отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм) шовным материалом.
В раннем послеоперационном периоде необходимо предупреждать повышение внутрибрюшного давления вследствие рвоты, кашля, задержки мочеиспускания, вздутия живота, так как это создает повышенную нагрузку на швы брюшной стенки и нередко приводит к развитию эвентрации. Дозированная компрессия раны с помощью эластического, пропускающего воздух бандажа предупреждает повышенную нагрузку на швы, способствует формированию прочного послеоперационного рубца [38, 39].
Второе направление заключается в стимуляции репаративных процессов в ране. С этой целью существенное значение имеет своевременное устранение гипопротеинемии, анемии, авитаминоза, кандидамикоза. Рационально должны применяться глюкокортикоиды, сульфаниламиды и антибиотики, поскольку эти препараты могут вызывать депрессию репаративных процессов. Некоторые авторы предлагают введение фибриногена, криопреципитата, клеток костного мозга в глубокие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что способствует ранней индукции фибропластической активности, формированию прочного, адаптированного к конкретным условиям соединительнотканного рубца [5, 10].
Третье направление — оптимизация способов закрытия лапаротомной раны местными тканями. Техника закрытия брюшной стенки — один из важнейших факторов профилактики послеоперационной грыжи. Окончательного мнения о лучшем способе закрытия лапаротомной раны до настоящего времени нет. Успех хирургического вмешательства во многом зависит от свойств используемых при его выполнении шовных материалов. Основные требования к шовной нити: биосовместимость, гладкая поверхность, высокие манипуляционные свойства, минимальный фитильный эффект [11]. Перспективным направлением является внедрение в хирургическую практику биологически активных шовных материалов — нитей, в состав которых включаются вещества, обладающие способностью оказывать при имплантации в ткани биологическое действие. Наиболее часто за рубежом используются антимикробные шовные нити, содержащие антисептик триклозан [31, 37]. В исследованиях in vitro и in vivo доказано их выраженное и пролонгированное действие на широкий спектр микроорганизмов [32]. Отечественные шовные материалы с антибиотиком доксициклином и препаратом из группы фторхинолов ципрофлоксацином также показали высокую антимикробную активность. Максимальные порции антибактериальных препаратов высвобождались из нитей в первые 5—7 сут, что обеспечивало наиболее интенсивное воздействие на течение раневого процесса [8]. В последние годы в России начали применять шовные материалы, не только обладающие антимикробной активностью, но и стимулирующие регенераторные процессы. Стимуляция репарации тканей достигается введением в структуру оболочки нити органических соединений, содержащих германий. Шовный материал, обладающий антимикробной и репаративной активностью, позволяет снизить количество гнойных осложнений в ране брюшной стенки в 2 раза по сравнению с контрольной группой больных, в которой применяли капроновые нити [9].
Определенное значение в профилактике послеоперационных грыж имеет способ применения шовного материала. Прочность на разрыв узловатых швов на 80% меньше таковой при непрерывном шве, поэтому для ушивания брюшной стенки целесообразно использовать непрерывный шов [29, 30].
Отечественные и зарубежные хирурги предлагают модифицировать имеющиеся способы закрытия раны брюшной стенки местными тканями путем применения различных технических приемов: создания дубликатуры апоневроза, наложения погружных двухэтажных швов, восьмиобразных и ретенционных швов [4, 35]. Однако использование любых способов аутопластики брюшной стенки не ведет к снижению частоты послеоперационных грыж, так как при этом не учитывают изменение брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических структурах. Имеющаяся до операции слабость брюшной стенки становится еще больше после оперативных вмешательств [19].
Четвертое направление заключается в первичном закрытии лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи. Это направление наименее изучено, но наиболее перспективно. В России большинство хирургов сдержанно относятся к этому направлению, считая, что основными причинами развития послеоперационной грыжи являются дефекты оперативной техники ушивания брюшной стенки или раневые гнойные осложнения.
Первые публикации, посвященные превентивному эндопротезированию, появились в зарубежной литературе в 70—80-х годах прошлого столетия. Вплоть до середины первого десятилетия XXI века эта технология укрепления брюшной стенки применялась эпизодически в колопроктологии для предупреждения парастомальной грыжи, в сосудистой хирургии после полной срединной лапаротомии, выполненной по поводу аневризмы брюшной аорты, в абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ожирением. Обобщающие результаты этих исследований представлены в ранее опубликованном комментарии Б.Ш. Гогия и соавт. [2].
Первым предметом дискуссии является определение показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Следует подчеркнуть, что в работах зарубежных авторов отсутствовала научно обоснованная система определения показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Этот недостаток был исправлен в работах отечественных хирургов, в которых была представлена шкала количественной оценки факторов риска развития послеоперационной грыжи [12].
Изучение эффективности прогнозирования развития послеоперационной вентральной грыжи по этой шкале у 93 больных, перенесших срединную лапаротомию, дало следующие результаты. При сумме баллов от 0 до 5 (низкий риск) послеоперационная грыжа развилась в 5,3% наблюдений, от 6 до 10 (средний риск) — в 13,3%, от 11 до 15 (высокий риск) — в 17,3% и от 16 и выше (крайне высокий риск) — в 30% наблюдений [16].
На первом месте среди показаний к превентивному эндопротезированию находится анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки (слабость), которая проявляется дряблостью, птозом живота с формированием кожно-жирового фартука, куполообразной формой живота с выраженным диастазом прямых мышц, отсутствием уменьшения окружности живота при напряжении брюшного пресса. Для женщин характерна послеоперационная дряблость в сочетании с птозом живота, а для мужчин — куполообразная форма живота в сочетании с диастазом прямых мышц.
Ультразвуковые исследования брюшной стенки пациентов до и после операций на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве позволили уточнить основные механизмы развития ее анатомо-функциональной недостаточности. Так, было выявлено поражение всех слоев брюшной стенки — кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц. Кожа становится дряблой, истонченной. Подкожная жировая клетчатка утолщается, в ней развивается соединительная ткань, что приводит к изменению ее структуры, которая из однородной превращается в дольчатую. Апоневротический слой истончается, структура его становится неоднородной. Ширина белой и спигелевой линий живота увеличивается в 2 раза при легкой и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение и расширение мышечного слоя брюшной стенки в 1,5 раза при легкой и в 2 раза при тяжелой степени поражения с уменьшением степени сужения и утолщения мышц при напряжении соответственно в 2,5 и 3,5 раза. Структура мышечного слоя теряет однородность, его эхогенность повышается вследствие жирового и соединительнотканного перерождения. Выявлены следующие критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки толщиной 5,2±0,4 см с появлением соединительнотканных включений, ширина белой линии живота 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,35±0,04 см и шириной 11,76±0,1 см, с сократимостью прямых мышц при напряжении 20,7±1,0% исходной величины, ширина спигелевой линии 0,5±0,04 см, неоднородная структура широких мышц боковой стенки живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,3±0,1 см и сократимостью 20,3±1% исходной величины [12].
При проведении генетических исследований у больных с вентральной грыжей и без нее установлено, что в основе развития анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, прямо пропорциональной частоте развития послеоперационных грыж, лежит снижение функциональной активности рибосомных генов [1].
Интересные данные были получены при поляризационной микроскопии кожи и апоневроза у больных при грыже живота и без нее. Оказалось, что у больных с вентральной грыжей соотношение коллагенов типов I и III резко нарушено в сторону повышения содержания коллагена типа III. При сопоставлении генетических и гистологических данных установлено, что соотношение коллагенов типов I и III в коже и апоневрозе менее 2,1 взаимосвязано с мутантным генотипом АА в полиморфизме гена EGF +61G/A и выявлением мутантного аллеля полиморфизма 1117 5А/6А гена матриксной металлопротеиназы 3, что является достоверным прогностическим критерием риска развития вентральной грыжи [7].
Второе место занимает ожирение пациентов с индексом массы тела, превышающим 30 кг/м2, что клинически проявляется значительным увеличением размера живота за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки, толщина которой превышает 6 см. У этих пациентов боковая поверхность туловища не подтянута, талия отсутствует. Центрально расположенные ткани брюшной стенки дряблые, кожа растянута. При пальпации брюшная стенка не эластична, сократимость мышц практически отсутствует [2]. Особенно резко нарушены репаративные процессы при развитии метаболического синдрома (синдрома резистентности к инсулину), который проявляется абдоминальным ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. При этом синдроме вероятность развития вентральной грыжи после лапаротомии составляет 100% [23].
Третье место среди показаний к эндопротезированию занимает возраст больных. У больных пожилого (старше 60 лет) и особенно старческого (свыше 75 лет) возраста начинают развиваться инволюционные процессы в соединительнотканных и мышечных структурах брюшной стенки, снижается интенсивность репаративных процессов. Кроме того, у возрастных больных имеются и другие факторы риска: запор, затруднение мочеиспускания, хроническая дыхательная недостаточность, аневризма брюшного отдела аорты. Частота развития заболевания находится в прямой зависимости от возраста: чем старше пациент, тем чаще развивается послеоперационная грыжа. Все это позволяет считать, что при проведении широкой срединной лапаротомии у больных пожилого и старческого возраста следует прибегать к превентивному эндопротезированию брюшной стенки [20].
Одним из показаний к первичному закрытию лапаротомной раны сетчатым эндопротезом следует считать повторную лапаротомию, которая является важным предиктором развития послеоперационной вентральной грыжи. По мнению ряда авторов, повторная операция в той же анатомической зоне брюшной стенки, где ранее уже была выполнена первичная лапаротомия, уменьшает васкуляризацию рубца в области фасции, повышает вероятность бактериальной контаминации раны, ухудшает ее заживление [27]. В проведенном отечественными хирургами исследовании установлено, что послеоперационная грыжа развивается в 2 раза чаше при выполнении повторной операции, чем у пациентов, впервые перенесших срединную лапаротомию [16].
Одной из проблем лечения распространенного перитонита является развитие послеоперационной грыжи у большинства больных, перенесших широкую срединную лапаротомию с программированными санациями брюшной полости [33]. Развитие при перитоните системной воспалительной реакции и абдоминального сепсиса, синдрома внутрибрюшной гипертензии, энтеральной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса резко угнетает процессы заживления лапаротомной раны. Нами изучено влияние закрытия лапаротомной раны при распространенном перитоните полипропиленовой сеткой на результаты лечения больных. Из 45 наблюдений, в которых применили эту технологию закрытия раны брюшной стенки, ни в одном не наблюдали эвентрации в ближайшем послеоперационном периоде и развития послеоперационной грыжи в отдаленные сроки [14].
В проведенных в последние годы исследованиях установлено, что частота послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных после выполнения лапаротомии колеблется от 18,6 до 44,4% в зависимости от локализации первичной опухоли [6]. Статистически значимое влияние на грыжеобразование оказывают химиотерапия, лучевая терапия и количество лапаротомий у больного. При операциях, выполняемых на фоне лучевой и/или химиотерапии, авторы рекомендуют закрывать лапаротомную рану с использованием аутодермальной шнуровки, что, по их мнению, способствует снижению частоты формирования послеоперационных вентральных грыж [5]. В зарубежной литературе нами обнаружена единственная публикация, посвященная изучению качества жизни больных после онкологических операций на органах брюшной полости, в которой указано, что формирование послеоперационной грыжи является отрицательным фактором, и обосновывается необходимость превентивного эндопротезирования брюшной стенки [21].
Вторым предметом дискуссии является выбор протеза для превентивного эндопротезирования. Исследования поздней тканевой реакции на имплантацию в брюшную стенку различных полипропиленовых протезов показали, что их биосовместимость зависит от толщины нити. Вокруг стандартного полипропиленового эндопротеза с толщиной нити 120 мкм в поздние сроки имплантации образуется грубоволокнистая деформированная капсула с преобладанием гигантских клеток инородных тел. В отдаленном послеоперационном периоде в результате сморщивания сетки ограничивается подвижность брюшной стенки, что вызывает у 5—10% пациентов ощущение «инородного тела» в месте имплантации [18]. При изучении поздней тканевой реакции брюшной стенки на имплантацию легкого полипропиленового протеза с толщиной нити 90 мкм установлено, что эндопротез полностью обрастает соединительной тканью через 2—4 мес после имплантации. Соединительнотканная капсула вокруг легкого протеза имеет также гигантские клетки инородных тел, но уже в меньшем количестве, что при укреплении интактных тканей брюшной стенки может вызывать в них воспалительную реакцию. Суперлегкий эндопротез с толщиной нити 70 мкм через 2 мес оказывается в окружении очень тонкой соединительнотканной капсулы с минимальным количеством клеточных элементов и преобладанием волокнистых структур, что не вызывает воспалительных изменений брюшной стенки и отличает оптимальный материал для ее превентивного эндопротезирования [15].
Третьим предметом дискуссии являются варианты размещения протеза. При пластике средней линии живота после экстренной операции по поводу острого воспалительного процесса брюшной полости с переходом на париетальную брюшину целесообразно размещать сетчатый имплантат над апоневрозом, что снижает риск его инфицирования в ходе вмешательства, выполняется проще других вариантов и лишь незначительно увеличивает длительность манипуляции. Протез, наложенный на апоневроз, должен быть длиннее на 4 см и шире на 5—6 см линии его шва, поскольку этого достаточно, чтобы устранить напряжение тканей. Рекомендуется фиксировать эндопротез узловатыми швами к апоневрозу на всем протяжении в шахматном порядке. Это дает возможность в случае релапаротомии рассекать эндопротез в начале операции и сшивать его в конце [12, 33]. К сожалению, надапоневротическое расположение протеза сопровождается развитием сером, что требует длительного дренирования раны с активной аспирацией [26].
В плановой абдоминальной хирургии после выполнения срединной лапаротомии для укрепления белой линии живота целесообразно размещать протез под апоневрозом, что более оправдано с патогенетической точки зрения развития послеоперационной грыжи. Следует подчеркнуть, что субапоневротическое расположение протеза значительно сложнее в техническом плане и увеличивает длительность операции. Положительным моментом является отсутствие сером в месте имплантации протеза [4, 22, 28].
Подапоневротическое эндопротезирование также следует применять при пластике боковых стенок живота во время урологической операции на мочевыводящих путях и сосудистых операций на брюшном отделе аорты, выполняемых из забрюшинного доступа. После выполнения основного этапа операции из бокового доступа производят послойное сшивание поперечной и внутренней косой мышц край в край. Сверху на наложенный шов в ретромаскулярное пространство между внутренней и наружной косыми мышцами укладывают эндопротез, который должен быть длиннее на 4 см и шире на 3 см с каждой стороны линии шва. Протез фиксируют за широчайшую мышцу спины, влагалище прямой мышцы живота, апоневротические структуры гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги. Таким образом достигается перекрытие эндопротезом слабого места брюшной стенки — спигелевой линии и рассеченной внутренней косой мышцы, которая наиболее подвержена атрофическому перерождению вследствие поперечного пересечения ее волокон. Дренирования раны не требуется [13]. Подапоневротическое расположение протеза применяют для предупреждения парастомальной грыжи в колопроктологии [36].
При наличии морбидного ожирения, сахарного диабета, анемии некоторые авторы предлагают внутрибрюшинное размещение протеза с помощью видеоассистированной поддержки, что, по их мнению, снижает риск послеоперационных осложнений. Для укрепления брюшной стенки используют композитный эндопротез, состоящий из фиксированных друг к другу полипропиленового и политетрафторэтиленового эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости [17].
Внутрибрюшная фиксация эндопротезов может осуществляться с помощью герниостеплеров и фибринового клея. Применение бесшовной технологии фиксации полимерных эндопротезов снижает частоту раневых послеоперационных осложнений, обеспечивает надежную фиксацию эндопротезов к тканям передней брюшной стенки. В ближайшем послеоперационном периоде после превентивной имплантации полипропиленовой сетки в 3,5—5% наблюдений формируется кишечный свищ. В связи с этим для интраабдоминальной имплантации целесообразно применять протезы из политетрафторэтилена, не вызывающие спайкообразования в брюшной полости [39].
В настоящее время результаты операции оценивают на основе изучения качества жизни больных, которое находится в прямой зависимости от размера послеоперационной вентральной грыжи: чем больше грыжа, тем хуже качество жизни [34, 40, 43]. Рядом зарубежных авторов проведено сравнительное изучение качества жизни больных, перенесших срединную лапаротомию в сочетании с превентивным эндопротезированием и без него. Наблюдение в течение первого года после операции показало статистически достоверно более высокий уровень качества жизни больных, которым было выполнено первичное закрытие раны сетчатым эндопротезом [22, 25, 40—42].
Таким образом, превентивное эндопротезирование находит все большее распространение в абдоминальной и сосудистой хирургии, колопроктологии, урологии, онкологии. Показания к применению этой технологии с целью профилактики послеоперационной вентральной грыжи следующие: анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки тяжелой степени; ожирение III—IV степени в сочетании с метаболическим синдромом или без него, пожилой и старческий возраст больных в сочетании с другими факторами риска; повторная лапаротомия по старому операционному рубцу; закрытие лапаротомной раны у больных перитонитом и лечившихся с применением программированных санаций брюшной полости; лапаротомия на фоне неоадъювантной лучевой и/или химиотерапии у больных с онкологическими заболеваниями. Для превентивного эндопротезирования лучше применять суперлегкие эндопротезы с толщиной нити 70 мкм. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости протезы следует располагать надапоневротически, а при отсутствии инфекционного агента — подапоневротически или интраабдоминально, используя эндоскопические технологии.