Легочные кровоизлияния при закрытой травме груди

Доля механических повреждений груди в структуре травматизма мирного времени в настоящее время составляет 35-45% общего числа повреждений [1]. В то же время еще в 70-е годы этот показатель не превышал 12,5% [2]. Более 70% случаев закрытых травм груди встречаются в развитых странах и являются в основном следствием дорожно-транспортных происшествий [3]. От 35 до 75% погибших вследствие повреждений имеют торакальную травму, причем в 25% наблюдений она служит непосредственной причиной смерти [4].

Легкие, занимающие большую часть плевральной полости и располагающиеся в непосредственной близости от костного каркаса, повреждаются в большинстве наблюдений тяжелых травм груди прямо или косвенно. При этом чаще возникают ушибы и разрывы, значительно реже образуются полости в легком [5-8].

Ушиб легкого, впервые подробно описанный Morgagni в 1761 г. [9], - наиболее распространенный вид повреждения легкого при закрытой сочетанной травме (17-70%), он служит одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальный исход в посттравматическом периоде [10-12]. Анализ литературы свидетельствует о терминологической путанице таких понятий, как «ушиб», «контузия», «разрыв», «гематома» легкого [12].

В современных публикациях травматические полости в легком обозначаются как полостные легочные образования, псевдокисты, псевдокистозные гематомы, травматические кисты, травматические полости легкого, пневматоцеле, гемопневматоцеле и др. [6-8, 13, 14]. В эксперименте V. Lau и D. Viano [15] было доказано, что тяжесть и распространенность повреждения легкого зависят от двух факторов - скорости удара и степени эластичности грудной клетки. Высокая скорость повреждающего фактора приводит к альвеолярной травме или субплевральным гематомам, тогда как низкая скорость - к центральным разрывам легкого или разрывам крупных бронхов. Эластичность грудной клетки у молодых людей обусловливает полную передачу силы удара на легкое, которое разрывается из-за резкого увеличения внутритканевого давления, в то время как костный каркас остается целым. Этим объясняется тот факт, что большинство пострадавших с гематомами легких - лица моложе 30 лет [5, 8, 14, 16].

В случае внутритканевых разрывов легкого происходит образование полостей, заполненных воздухом (пневматоцеле), кровью (гематома) или кровью с воздухом (гемопневматоцеле) [17]. Внутритканевые разрывы легкого зачастую сопровождают ушиб легкого [18].

До недавнего времени считалось, что легочные кровоизлияния не приводят к тяжелым респираторным нарушениям, но в то же время являются одним из основных факторов риска развития инфекции и формирования абсцесса легкого [19, 20].

Использование различных методов лучевой диагностики играет огромную роль в определении повреждений легких при закрытой травме груди [17]. Большое количество диагностических ошибок на догоспитальном (30-70%) и госпитальном (20-50%) этапах диктует необходимость постоянного совершенствования и определения возможностей диагностических методов.

На повреждение сосудов легкого при закрытой травме груди, особенно при контузионных повреждениях легких, указывает кровохарканье [21]. Частота кровохарканья при закрытой травме груди варьирует от 3,7 до 50% и более [22]. Однако отсутствие этого симптома не исключает повреждения легкого.

Клинические проявления легочного кровоизлияния после закрытой травмы развиваются не сразу, и более чем в половине наблюдений начальная стадия протекает бессимптомно [23]. При обширном ушибе легкого клиническая картина очевидна и развивается раньше, в течение 3-4 ч после травмы [24]. Гипоксемия, как правило, нарастает в течение 24-48 ч. В целом нарастание клинической симптоматики в течение нескольких дней приводит к значительному ухудшению состояния пациента и смерти при отсутствии адекватного лечения [12, 25]. Поскольку клинические проявления неспецифичны, а физикальное обследование при сочетанной травме груди весьма затруднительно, диагностика закрытых повреждений легких вызывает определенные сложности. По мнению A. Exadaktylos и соавт. [26], причина высокой летальности при контузии легких связана с недиагностированными повреждениями.

Основными методами диагностики повреждения легких при закрытой травме груди являются лучевые, включающие стандартное рентгенологическое исследование (РИ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), ультразвуковую диагностику.

При РИ в ближайшие 24 ч видны одиночные малоинтенсивные или многочисленные сливающиеся фокусы затенения без четких границ. В последующие дни иногда развиваются ателектазы долек, сегментов и даже долей. Особенностью ушиба легкого является полное исчезновение его рентгенологических проявлений в течение 7-10 дней, что дает основание считать неправомочным обозначение этих повреждений как «травматическая пневмония» или «контузионная пневмония» [2]. Диагностическая ценность РИ в выявлении повреждений легких остается очень низкой. Так, M. Kunisch-Hoppe и соавт. [27] установили, что чувствительность рентгенографии в определении ателектазов и ушибов легких составляет 32 и 43% соответственно. Диагностическая ценность метода значительно снижается при сочетанной травме, когда невозможно выполнение полипозиционной рентгенографии [28, 29].

Значительные трудности при РИ представляет дифференциальная диагностика изменений при легочных кровоизлияниях и прогрессирующей посттравматической пневмонии [30]. Применение стандартного РИ позволяет поставить диагноз ушиба легкого только в поздние сроки, когда произошло уплотнение легочной ткани [31]. L. Omert и соавт. [32] считают, что лишь в 20% наблюдений для уточнения характера изменений, выявленных по данным РИ, необходимо проведение МСКТ. В свою очередь B. Marts и соавт. [33] полагают, что среди всех методов диагностики повреждений легких приоритет принадлежит только МСКТ как высокоинформативному и чувствительному методу исследования. МСКТ, несомненно, является более точным методом диагностики, чем РИ, ее своевременное проведение зачастую позволяет вовремя предотвратить развитие тяжелых респираторных осложнений [25]. Важным преимуществом МСКТ является возможность не только визуально оценить исследуемый объект, но и провести его прямой денситометрический анализ с измерением коэффициента ослабления в единицах Хаунсфилда, что существенно увеличивает объективность исследования по сравнению с обычным РИ и другими методами лучевой диагностики [34, 35]. G. Voggenreiter и соавт. [36] пришли к выводу, что МСКТ имеет огромное значение в первичной диагностике повреждений легких, поскольку при анализе результатов РИ и МСКТ установлено, что в 52% наблюдений при стандартной рентгенографии грудной клетки не были обнаружены изменения, в то время как по данным МСКТ были выявлены множественные повреждения, среди которых 8% потенциально угрожающих жизни. A. Exadactylos и соавт. в 2001 г. и G. Gavelli в 2002 г. также пришли к заключению, что МСКТ должна быть выполнена во всех наблюдениях, в которых есть хотя бы какие-то диагностические сомнения после РИ [24, 26]. Технология МСКТ, обладающая целым рядом преимуществ по сравнению с РИ, позволяет быстро и с высокой точностью оценить изменения в легких при закрытой травме груди, что способствует широкому применению этого метода в клинической практике [37, 38]. В связи с этим авторы говорят о МСКТ груди как о «золотом стандарте» диагностики контузионных поражений легких.

Ранняя диагностика повреждения легких имеет большое значение, поскольку оно может привести к развитию тяжелых осложнений, таких как острое повреждение легких (ОПЛ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), пневмония, абсцедирование или ателектаз, а летальность может достигать 90% [12, 39, 40].

Основной задачей при лечении ушиба легких является активная профилактика ателектаза, отека, пневмонии, абсцедирования и развития ОРДС [41].

Помимо высоких показателей смертности, такие состояния, как ОПЛ и ОРДС, связаны с большими экономическими затратами. Исследование M. Treggiari и соавт. [42] показало, что экономические затраты на лечение пациентов при развитии ОПЛ/ОРДС после тяжелой травмы груди составили 36 713-59 633 долларов США, что намного больше, чем при отсутствии ОПЛ/ОРДС (24 715 долларов США).

Лечение, как правило, консервативное и направлено на предотвращение дыхательной недостаточности и обеспечение достаточного насыщения крови кислородом (оксигенации) [43]. Проводят ингаляцию кислородом для поддержания насыщения крови кислородом более 90% [12].

При неэффективности лечения и ухудшении состояния пациента с острой тяжелой дыхательной недостаточностью рекомендовано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации [44].

В литературе не существует единой точки зрения на проведение инфузионной терапии пациентам с ушибом легкого [45]. С одной стороны, чрезмерное введение в организм большого количества жидкости приводит к гиперволемии и нарастанию гипоксии вследствие развития отека легких [46, 47]. С другой стороны, снижение объема циркулирующей крови может вызвать гиповолемический шок, в связи с чем большинство исследователей сходятся во мнении, что при большой потере крови необходимо проводить инфузионную терапию [47].

Во многих лечебных учреждениях при лечении пациентов с ушибом легкого используют профилактическое введение антибиотиков, в других учреждениях антибиотики назначают только при появлении признаков инфекции [12, 48, 49]. В свою очередь S. Cohn [50] не рекомендует профилактическое применение антибиотиков, поскольку это может привести к развитию устойчивых штаммов бактерий.

Консервативное лечение при ушибе легких, если течение травмы не сопровождается осложнениями, позволяет добиться регрессии патологического процесса у большинства пострадавших [43, 51]. Рентгенологические изменения, вызванные ушибом легкого, в результате проводимого лечения разрешаются у большинства пациентов на 9-12-е сутки, но в отдельных наблюдениях в связи с тяжестью имеющихся нарушений - на 15-19-е сутки [21, 51, 52].

Лечение пострадавших с внутрилегочной гематомой в остром периоде не отличается от такового при ушибе легкого. Обязательными считаются назначение антибиотиков широкого спектра действия и адекватная санация дыхательных путей от крови и слизи [21].

Хирургическая тактика при внутрилегочной гематоме определяется в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. При контузионных поражениях легких и внутритканевых разрывах хирургическое лечение предпринимают только при продолжающемся легочном кровотечении, некупируемом пневмотораксе.

Серьезным осложнением гематомы легкого является ее нагноение. Отсутствие бронхиального дренажа и нагноение гематомы - это одно из показаний к оперативному вмешательству.

Массивные разрывы легких, расположенные в центральных их отделах, могут приводить к повреждению крупных сосудов и бронхов [12], в результате чего развивается легочное кровотечение, образуются массивные полости, заполненные воздухом, и довольно редко бронхолегочные свищи - все это требует немедленного хирургического вмешательства.

Наиболее распространенным показанием к вмешательству при травмах груди является остановка внутриплеврального кровотечения. Необходимо отметить, что в имеющихся данных литературы не уточнены критерии перехода к другим методам лечения, не конкретизированы показания к их выполнению. Наиболее сложно в экстренной торакальной хирургии определить показания к торакотомии.

Считается, что большинство оперативных вмешательств лучше производить в первые 4 сут после травмы, когда в плевральной полости еще не развился инфекционный процесс, хотя отдельные положения продолжают дискутироваться.

Как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, проблема повреждений легких при закрытой травме груди остается одной из актуальных в современной хирургии.

Высокие показатели частоты повреждений легких при закрытой травме груди, осложнений и смертности пациентов диктуют необходимость совершенствования лечебно-диагностической тактики у этой категории пострадавших.

Консервативное лечение позволяет добиться регрессии патологического процесса у большинства пострадавших. При этом высокий процент гнойно-септических осложнений при неадекватном лечении пациентов с легочным кровоизлиянием диктует необходимость ранней диагностики этого вида повреждения и разработки алгоритма профилактики. Наиболее сложным моментом при лечении пациентов с закрытыми повреждениями легких является определение показаний к торакотомии.