Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Саприн А.А.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ Москвы

Легочные кровоизлияния при закрытой травме груди

Авторы:

Саприн А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(10): 69‑72

Просмотров: 6292

Загрузок: 71

Как цитировать:

Саприн А.А. Легочные кровоизлияния при закрытой травме груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(10):69‑72.
Saprin AA. Pulmonary hemorrhage in blunt chest trauma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(10):69‑72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161069-72

?>

Доля механических повреждений груди в структуре травматизма мирного времени в настоящее время составляет 35-45% общего числа повреждений [1]. В то же время еще в 70-е годы этот показатель не превышал 12,5% [2]. Более 70% случаев закрытых травм груди встречаются в развитых странах и являются в основном следствием дорожно-транспортных происшествий [3]. От 35 до 75% погибших вследствие повреждений имеют торакальную травму, причем в 25% наблюдений она служит непосредственной причиной смерти [4].

Легкие, занимающие большую часть плевральной полости и располагающиеся в непосредственной близости от костного каркаса, повреждаются в большинстве наблюдений тяжелых травм груди прямо или косвенно. При этом чаще возникают ушибы и разрывы, значительно реже образуются полости в легком [5-8].

Ушиб легкого, впервые подробно описанный Morgagni в 1761 г. [9], - наиболее распространенный вид повреждения легкого при закрытой сочетанной травме (17-70%), он служит одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальный исход в посттравматическом периоде [10-12]. Анализ литературы свидетельствует о терминологической путанице таких понятий, как «ушиб», «контузия», «разрыв», «гематома» легкого [12].

В современных публикациях травматические полости в легком обозначаются как полостные легочные образования, псевдокисты, псевдокистозные гематомы, травматические кисты, травматические полости легкого, пневматоцеле, гемопневматоцеле и др. [6-8, 13, 14]. В эксперименте V. Lau и D. Viano [15] было доказано, что тяжесть и распространенность повреждения легкого зависят от двух факторов - скорости удара и степени эластичности грудной клетки. Высокая скорость повреждающего фактора приводит к альвеолярной травме или субплевральным гематомам, тогда как низкая скорость - к центральным разрывам легкого или разрывам крупных бронхов. Эластичность грудной клетки у молодых людей обусловливает полную передачу силы удара на легкое, которое разрывается из-за резкого увеличения внутритканевого давления, в то время как костный каркас остается целым. Этим объясняется тот факт, что большинство пострадавших с гематомами легких - лица моложе 30 лет [5, 8, 14, 16].

В случае внутритканевых разрывов легкого происходит образование полостей, заполненных воздухом (пневматоцеле), кровью (гематома) или кровью с воздухом (гемопневматоцеле) [17]. Внутритканевые разрывы легкого зачастую сопровождают ушиб легкого [18].

До недавнего времени считалось, что легочные кровоизлияния не приводят к тяжелым респираторным нарушениям, но в то же время являются одним из основных факторов риска развития инфекции и формирования абсцесса легкого [19, 20].

Использование различных методов лучевой диагностики играет огромную роль в определении повреждений легких при закрытой травме груди [17]. Большое количество диагностических ошибок на догоспитальном (30-70%) и госпитальном (20-50%) этапах диктует необходимость постоянного совершенствования и определения возможностей диагностических методов.

На повреждение сосудов легкого при закрытой травме груди, особенно при контузионных повреждениях легких, указывает кровохарканье [21]. Частота кровохарканья при закрытой травме груди варьирует от 3,7 до 50% и более [22]. Однако отсутствие этого симптома не исключает повреждения легкого.

Клинические проявления легочного кровоизлияния после закрытой травмы развиваются не сразу, и более чем в половине наблюдений начальная стадия протекает бессимптомно [23]. При обширном ушибе легкого клиническая картина очевидна и развивается раньше, в течение 3-4 ч после травмы [24]. Гипоксемия, как правило, нарастает в течение 24-48 ч. В целом нарастание клинической симптоматики в течение нескольких дней приводит к значительному ухудшению состояния пациента и смерти при отсутствии адекватного лечения [12, 25]. Поскольку клинические проявления неспецифичны, а физикальное обследование при сочетанной травме груди весьма затруднительно, диагностика закрытых повреждений легких вызывает определенные сложности. По мнению A. Exadaktylos и соавт. [26], причина высокой летальности при контузии легких связана с недиагностированными повреждениями.

Основными методами диагностики повреждения легких при закрытой травме груди являются лучевые, включающие стандартное рентгенологическое исследование (РИ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), ультразвуковую диагностику.

При РИ в ближайшие 24 ч видны одиночные малоинтенсивные или многочисленные сливающиеся фокусы затенения без четких границ. В последующие дни иногда развиваются ателектазы долек, сегментов и даже долей. Особенностью ушиба легкого является полное исчезновение его рентгенологических проявлений в течение 7-10 дней, что дает основание считать неправомочным обозначение этих повреждений как «травматическая пневмония» или «контузионная пневмония» [2]. Диагностическая ценность РИ в выявлении повреждений легких остается очень низкой. Так, M. Kunisch-Hoppe и соавт. [27] установили, что чувствительность рентгенографии в определении ателектазов и ушибов легких составляет 32 и 43% соответственно. Диагностическая ценность метода значительно снижается при сочетанной травме, когда невозможно выполнение полипозиционной рентгенографии [28, 29].

Значительные трудности при РИ представляет дифференциальная диагностика изменений при легочных кровоизлияниях и прогрессирующей посттравматической пневмонии [30]. Применение стандартного РИ позволяет поставить диагноз ушиба легкого только в поздние сроки, когда произошло уплотнение легочной ткани [31]. L. Omert и соавт. [32] считают, что лишь в 20% наблюдений для уточнения характера изменений, выявленных по данным РИ, необходимо проведение МСКТ. В свою очередь B. Marts и соавт. [33] полагают, что среди всех методов диагностики повреждений легких приоритет принадлежит только МСКТ как высокоинформативному и чувствительному методу исследования. МСКТ, несомненно, является более точным методом диагностики, чем РИ, ее своевременное проведение зачастую позволяет вовремя предотвратить развитие тяжелых респираторных осложнений [25]. Важным преимуществом МСКТ является возможность не только визуально оценить исследуемый объект, но и провести его прямой денситометрический анализ с измерением коэффициента ослабления в единицах Хаунсфилда, что существенно увеличивает объективность исследования по сравнению с обычным РИ и другими методами лучевой диагностики [34, 35]. G. Voggenreiter и соавт. [36] пришли к выводу, что МСКТ имеет огромное значение в первичной диагностике повреждений легких, поскольку при анализе результатов РИ и МСКТ установлено, что в 52% наблюдений при стандартной рентгенографии грудной клетки не были обнаружены изменения, в то время как по данным МСКТ были выявлены множественные повреждения, среди которых 8% потенциально угрожающих жизни. A. Exadactylos и соавт. в 2001 г. и G. Gavelli в 2002 г. также пришли к заключению, что МСКТ должна быть выполнена во всех наблюдениях, в которых есть хотя бы какие-то диагностические сомнения после РИ [24, 26]. Технология МСКТ, обладающая целым рядом преимуществ по сравнению с РИ, позволяет быстро и с высокой точностью оценить изменения в легких при закрытой травме груди, что способствует широкому применению этого метода в клинической практике [37, 38]. В связи с этим авторы говорят о МСКТ груди как о «золотом стандарте» диагностики контузионных поражений легких.

Ранняя диагностика повреждения легких имеет большое значение, поскольку оно может привести к развитию тяжелых осложнений, таких как острое повреждение легких (ОПЛ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), пневмония, абсцедирование или ателектаз, а летальность может достигать 90% [12, 39, 40].

Основной задачей при лечении ушиба легких является активная профилактика ателектаза, отека, пневмонии, абсцедирования и развития ОРДС [41].

Помимо высоких показателей смертности, такие состояния, как ОПЛ и ОРДС, связаны с большими экономическими затратами. Исследование M. Treggiari и соавт. [42] показало, что экономические затраты на лечение пациентов при развитии ОПЛ/ОРДС после тяжелой травмы груди составили 36 713-59 633 долларов США, что намного больше, чем при отсутствии ОПЛ/ОРДС (24 715 долларов США).

Лечение, как правило, консервативное и направлено на предотвращение дыхательной недостаточности и обеспечение достаточного насыщения крови кислородом (оксигенации) [43]. Проводят ингаляцию кислородом для поддержания насыщения крови кислородом более 90% [12].

При неэффективности лечения и ухудшении состояния пациента с острой тяжелой дыхательной недостаточностью рекомендовано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации [44].

В литературе не существует единой точки зрения на проведение инфузионной терапии пациентам с ушибом легкого [45]. С одной стороны, чрезмерное введение в организм большого количества жидкости приводит к гиперволемии и нарастанию гипоксии вследствие развития отека легких [46, 47]. С другой стороны, снижение объема циркулирующей крови может вызвать гиповолемический шок, в связи с чем большинство исследователей сходятся во мнении, что при большой потере крови необходимо проводить инфузионную терапию [47].

Во многих лечебных учреждениях при лечении пациентов с ушибом легкого используют профилактическое введение антибиотиков, в других учреждениях антибиотики назначают только при появлении признаков инфекции [12, 48, 49]. В свою очередь S. Cohn [50] не рекомендует профилактическое применение антибиотиков, поскольку это может привести к развитию устойчивых штаммов бактерий.

Консервативное лечение при ушибе легких, если течение травмы не сопровождается осложнениями, позволяет добиться регрессии патологического процесса у большинства пострадавших [43, 51]. Рентгенологические изменения, вызванные ушибом легкого, в результате проводимого лечения разрешаются у большинства пациентов на 9-12-е сутки, но в отдельных наблюдениях в связи с тяжестью имеющихся нарушений - на 15-19-е сутки [21, 51, 52].

Лечение пострадавших с внутрилегочной гематомой в остром периоде не отличается от такового при ушибе легкого. Обязательными считаются назначение антибиотиков широкого спектра действия и адекватная санация дыхательных путей от крови и слизи [21].

Хирургическая тактика при внутрилегочной гематоме определяется в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. При контузионных поражениях легких и внутритканевых разрывах хирургическое лечение предпринимают только при продолжающемся легочном кровотечении, некупируемом пневмотораксе.

Серьезным осложнением гематомы легкого является ее нагноение. Отсутствие бронхиального дренажа и нагноение гематомы - это одно из показаний к оперативному вмешательству.

Массивные разрывы легких, расположенные в центральных их отделах, могут приводить к повреждению крупных сосудов и бронхов [12], в результате чего развивается легочное кровотечение, образуются массивные полости, заполненные воздухом, и довольно редко бронхолегочные свищи - все это требует немедленного хирургического вмешательства.

Наиболее распространенным показанием к вмешательству при травмах груди является остановка внутриплеврального кровотечения. Необходимо отметить, что в имеющихся данных литературы не уточнены критерии перехода к другим методам лечения, не конкретизированы показания к их выполнению. Наиболее сложно в экстренной торакальной хирургии определить показания к торакотомии.

Считается, что большинство оперативных вмешательств лучше производить в первые 4 сут после травмы, когда в плевральной полости еще не развился инфекционный процесс, хотя отдельные положения продолжают дискутироваться.

Как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, проблема повреждений легких при закрытой травме груди остается одной из актуальных в современной хирургии.

Высокие показатели частоты повреждений легких при закрытой травме груди, осложнений и смертности пациентов диктуют необходимость совершенствования лечебно-диагностической тактики у этой категории пострадавших.

Консервативное лечение позволяет добиться регрессии патологического процесса у большинства пострадавших. При этом высокий процент гнойно-септических осложнений при неадекватном лечении пациентов с легочным кровоизлиянием диктует необходимость ранней диагностики этого вида повреждения и разработки алгоритма профилактики. Наиболее сложным моментом при лечении пациентов с закрытыми повреждениями легких является определение показаний к торакотомии.

*e-mail: doctor. saprin@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail