Лечение рубцов и вызванных ими деформаций, а также образование патологических рубцов остаются одной из наиболее сложных проблем пластической и реконструктивной хирургии [4, 10, 38, 50, 66]. Согласно классификации А.Е. Резниковой [30], рубцы делят на атрофические, нормотрофические, гипертрофические и келоидные. Патологическими принято считать келоидные и гипертрофические рубцы. Классификация необходима для определения вида лечения [27], и в настоящее время известно более 15 вариантов классификаций рубцов кожи, часть которых повторяет друг друга [29]. По мнению современных ученых, хирургический метод должен сочетаться с одним, а возможно, и с двумя методами терапевтического и физиотерапевтического лечения [80, 82, 90, 96]. За счет комбинированного лечения улучшались клинические и эстетические результаты [68, 69]. Простое удаление келоидов даже в пределах здоровой ткани часто сопровождалось их рецидивом [99]. При монотерапии частота рецидивов варьировала от 45 до 100% [89]. При этом размеры вновь образующихся келоидов нередко превышали размеры рубцов до операции. Применение хирургических лазеров качество лечения существенно не улучшило [54, 55].

1. Хирургические методы лечения. Выбор хирургического метода зависел от характера рубца, его внешнего вида, локализации, глубины, площади и вызываемых им функциональных расстройств и косметических недостатков.

В литературе часто описывались следующие хирургические методы лечения рубцов.

Простое иссечение рубцов (с последующим сшиванием краев раны) направлено на формирование более тонкого рубца. Оно показано при относительно небольшой ширине рубца и хорошей подвижности краев раны [3]. После удаления рубцовой ткани края раны мобилизовывали и соединяли одним из способов: 1) полосками пластыря; 2) удаляемым непрерывным интра- или эпидермальным швом; 3) неудаляемыми рассасывающимися субдермальными швами с дополнительным наложением впоследствии удаляемого эпидермального шва (или без него); 4) многослойными швами при значительной глубине раны [4].

Для профилактики рецидива образования патологических рубцов R. Ogawa [89] использовал шов, исключавший механическую нагрузку на дерму, так как келоиды, по мнению автора, возникают из дермы. Применялись подкожные фасциальные швы [51, 91, 100], при которых натяжение имелось на слоях глубокой и поверхностной фасции вместо дермы. Это сводило к минимуму использование кожных швов. Более того, авторы считали, что наложения кожных швов можно избежать вовсе.

Пластика местными тканями (пластика трапециевидными или встречными треугольными лоскутами). Математическое обоснование Z-пластики дал А.А. Лимберг [20]. Основным принципом такой хирургической коррекции являлось изменение направления рубца. Эти методы применялись при ограниченных рубцовых тяжах [1, 31, 40].

Пластика местными тканями обладает рядом преимуществ: непродолжительность вмешательства, небольшая травматичность, меньший риск осложнений, возможность выполнения под местной анестезией [22, 39].

Использование W- и Z-образной пластики при лечении послеожоговых рубцовых контрактур суставов позволяло достичь благоприятного косметического результата и избежать функциональных нарушений [102].

По мнению R. Ogawa [90], Z-пластика эффективна при келоидных и гипертрофических рубцах: после разделения вертикальных рубцов на сегменты они созревали в относительно короткое время. R. Ogawa [89] в основном использовал Z-пластику для устранения контрактур суставов конечностей, а именно плечевого, локтевого, лучезапястного, коленных суставов, суставов пальцев, в подмышечной впадине и паховой области. В.И. Шаробаро и соавт. [40] предпочитали использовать в области суставов пластику трапециевидными лоскутами.

С.Б. Коновальская [16] предлагала дифференцированный подход к хирургическому лечению келоидных и гипертрофических рубцов. Так, для коррекции гипертрофических рубцов рекомендовались местно-пластические операции (встречными треугольными лоскутами, ротационными лоскутами, лоскутами на ножке, взятыми из близлежащих областей). При выборе хирургического лечения келоидного рубца, по мнению автора, необходимо использовать такие методы, при которых не происходила дополнительная травма здоровой кожи, так как это вело к рецидиву келоида, нередко в большем объеме по сравнению с дооперационным. В связи с этим, по утверждению автора, оптимальным является метод Conway (иссечение келоида с частичным сохранением его узкого края по периферии) или свободная кожная пластика. Некоторые авторы придерживались такого же мнения [65, 91], считая, что при обширных келоидах можно иссекать только центральную их часть.

Работа П.Е. Куприна [18] основана на изучении способов коррекции и профилактики патологических рубцов в пластической хирургии у 514 больных. Маркером эффективности той или иной техники операции была избрана ширина послеоперационного рубца. Исследование показало, что независимо от типа выполняемой операции основным фактором, влиявшим на ширину рубца, являлось постоянное натяжение тканей по линии швов. Один из выводов работы касался показаний к тем или иным методам коррекции рубцов с учетом клинико-морфологического типа и условий формирования.

Принимая во внимание сморщивание и рубцовое перерождение пересаженных трансплантатов, их гипер- и гипопигментацию, рубцевание по краям, а также далекие от совершенства эстетические результаты, такие методы, как свободная кожная пластика [6, 14, 19, 20, 33, 46, 47, 49, 89], пластика лоскутом на питающей ножке [3, 8, 9, 22—24, 32], пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах [2, 7, 22, 47, 48, 101], можно использовать не для лечения рубцов, а преимущественно для устранения функциональных нарушений, вызванных ими.

Экспандерная дермотензия. Растяжение тканей с помощью экспандеров позволяло получить прирост здоровых тканей, т. е. пластического материала, по свойствам не отличавшегося от нормальной кожи (по цвету, текстуре и эластичности), что давало возможность устранять обширные рубцовые деформации [15, 21, 26, 41].

Анализируя данные литературы, посвященные хирургическим методикам лечения рубцов, можно сделать вывод, что их плюсом является непосредственное удаление рубцовой ткани, а минусом — инвазивность. Следовательно, их можно использовать при обширных рубцовых поражениях, вызывающих функциональные нарушения, а также при невозможности или неэффективности лечения консервативными мероприятиями.

2. Гормонотерапия келоидных и гипертрофических рубцов, а именно назначение кортикотропина и стероидов коркового слоя надпочечников (кортизона, гидрокортизона, кортизола), получила широкое распространение [73, 77, 98]. Наиболее эффективной она была после хирургического лечения [97]. Инъекции кортикостероидов использовались в трех направлениях: в качестве монотерапии для радикального лечения келоидных рубцов, в сочетании с хирургической операцией и для симптоматического лечения [57, 87, 89]. Более устойчивы к препарату послеожоговые, толстые и длительно существующие рубцы [84].

R. Ogawa [90] описал алгоритм лечения келоидных рубцов, в котором он делил келоиды на обширные, мелкие и единичные. Лечение проводилось индивидуально для каждого пациента.

Raymund Horch [99] описал результаты лечения 87 больных, которым производили инъекции стероидов каждые 4—6 нед, всего 6 процедур. В 16 из этих наблюдений было выполнено иссечение рубцов с использованием W- или Z-пластики и немедленным введением кортикостероидов в края раны. Автор отметил отсутствие рецидива келоидов в течение 3—27 мес у всех больных, за исключением одного. Однако другие авторы [50] не применяют кортикостероиды при старых рубцах, которые являлись менее метаболически активными, и не рекомендовали их использование для профилактики рецидива сразу после закрытия раны.

С.Б. Коновальская [16] рекомендовала внутриочаговое введение препарата кеналог в раннем периоде после иссечения келоидного рубца по методу Conway или свободной кожной пластики. В проведенном автором исследовании была разработана схема введения кеналога: через 3 нед после снятия швов, курс лечения включал до 7 инъекций с интервалом 2—4 нед, дозы препарата определялись индивидуально из расчета 1 мг кеналога на 1 см² рубца.

В нашей стране чаще использовали кортикостероид пролонгированного действия дипроспан, который ингибирует провоспалительные ферменты, гормоны, простагландины, интерлейкины, а также не только препятствует дальнейшему разрастанию рубцовой ткани, но и приводит к значительному ее регрессу. В связи с этим лечение келоидных и гипертрофических рубцов дипроспаном имеет патогенетический характер [10].

Автор международных рекомендаций по лечению рубцов U. Ziegler [107] писал о наиболее частом использовании гормонотерапии и силиконовых покрытий.

3. Применение силиконовых препаратов. Повязки с силиконовым гелем широко использовали при лечении гипертрофических рубцов и келоидов с начала 80-х годов прошлого века. В 1982 г. К. Perkins и соавт. [94] впервые доложили о применении силиконовых гелевых пластин при послеожоговых рубцах и контрактурах. Силиконовый гель уменьшал толщину рубца и влиял на его цвет [61, 88].

Механизм действия силиконовых пластин долгое время оставался неясным. Терапевтический эффект не связывали с компрессией, так как пластины не оказывали значительного давления на кожу. Однако некоторые исследователи полагали, что на ткань патологических рубцов благоприятное действие оказывали уменьшение испарения воды и их гидратация [59, 75, 99]. В настоящее время существует множество доказательств того, что терапевтический эффект силиконового геля связан с его окклюзионными свойствами и уменьшением испарения воды с эпидермиса [100].

Ряд авторов используют силиконовый гель для профилактики рубцов как препарат первой линии неинвазивного лечения в ранние сроки рубцевания [85, 86, 99].

4. Терапия давлением использовалась для лечения гипертрофических рубцов и келоидов с 70-х годов XX века и являлась во многих учреждениях стандартом лечения при гипертрофических ожоговых рубцах большой площади [86, 103].

Одежда, которая оказывает давление более 15 мм рт.ст., как правило, ускоряет созревание рубца [99]. С. Chrisostomidis и соавт. [62] в качестве подготовительного этапа перед реконструктивной операцией по поводу келоида рекомендовали создавать давление в пределах 24—30 мм рт.ст. и при больших келоидах сохранять его в течение 25 нед.

Дозированное давление на рубцы вызывало их побледнение и размягчение вплоть до полного сглаживания [87]. Некоторые гистологические исследования подтверждали эффективность прессотерапии, ускоряющей созревание рубцов [100].

5. Лучевая терапия используется для лечения преимущественно келоидных рубцов в виде монотерапии или в комбинации с хирургическим иссечением и является одним из старых методов лечения. Самостоятельная лучевая терапия, как было установлено, менее эффективна, чем в комплексе с хирургическим вмешательством [60].

Многие авторы докладывали об успешном более чем в 80% наблюдений иссечении келоидных рубцов с последующим облучением послеоперационной раны [81, 92]. При этом частота развития рецидива снижалась до 10% [64, 74]. Однако в других исследованиях приведены данные о 50—100% рецидивов келоидов после радиотерапии [58,106]. Кроме того, лучевая терапия дает ряд побочных эффектов [99], поэтому в настоящее время ее применение резко ограничено.

6. Криотерапия применялась как альтернативный хирургическому метод лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Ее использование началось с 30-х годов ХХ века и продолжается по настоящее время [34, 35, 42, 43, 72]. Сущность метода заключалась в замораживании тканей рубца и последующем их оттаивании, в результате чего происходили некроз и отторжение тканей [17].

Учитывая различия механизмов гипертрофии и неодинаковую глубину расположения очагов юной растущей соединительной ткани, В.В. Шафранов и соавт. [44, 45] сочли целесообразным для лечения келоидов применять СВЧ-криогенный метод. Для лечения гипертрофических рубцов, по мнению авторов, достаточно криодеструкции в изолированном виде, так как очаги молодой соединительной ткани находятся в поверхностных слоях рубца, а основная масса рубцовой ткани имеет выраженную тенденцию к созреванию.

Представляет интерес исследование А.В. Таганова [35], по мнению которого низкотемпературная и СВЧ-деструкция являлась высокоэффективным методом лечения рубцовых гипертрофий. При их использовании отличный результат получен у 81,5% больных, хороший — у 16,3%, неудовлетворительный — у 2,2% в связи с инфицированием постдеструктивной поверхности. При лечении «старых» келоидов высотой более 0,5 см методом СВЧ-деструкции отличный и хороший результаты зарегистрированы у 95,2% больных. Рецидивы отсутствовали при длительности наблюдения в сроки от 1,5 до 10 лет.

Г. А. Флакс и соавт. [38] на основании результатов обследования 712 пациентов показали преимущество низкотемпературных методов воздействия с высокой терапевтической эффективностью (99,36%) по сравнению с другими часто применяемыми методами. У большинства пациентов (79,66%) зафиксирован отличный результат. Рецидивы гипертрофических и келоидных рубцов отсутствовали.

Вместе с тем травма сама по себе является триггером для развития келоидных рубцов [99], а метод криодеструкции очень травматичный и болезненный для пациентов. Не решен вопрос контроля глубины и локальности воздействия. После криодеструкции воспалительный процесс продолжается не менее 3 нед. В ране накапливаются продукты распада, свободные радикалы, имеет место гипоксия, а значит, вновь создаются условия для патологического рубцевания [25]. Таким образом, криотерапия является довольно спорным методом лечения даже при наличии очень маленьких по размеру рубцов.

7. Лазерная терапия использовалась для деструкции патологических тканей с целью снижения риска патологического рубцевания. В настоящее время ее используют в комбинации с другими методами. Для достижения более сильного уплощения рубца применяют сочетание дополнительных сеансов терапии более современным лазером на алюмоиттриевом гранате (длина волны 1064 нм) и инъекций стероидов [63, 87]. Г.Э. Карапетян и соавт. [10] предложили метод лечения патологических рубцов с использованием инфракрасного лазера длиной волны 540 нм после инъекций дипроспана. Этот метод, по мнению авторов, позволил получить стойкий клинический результат, заключающийся в уменьшении площади рубца и формировании нормотрофической рубцовой ткани.

Для лечения келоидных рубцов также были использованы лазеры на красителях и лазеры Nd: YAG [52, 56]. Мишенью этих лазеров являлись капиллярные сосуды, которые имелись в большом количестве в келоидных рубцах в результате хронического воспаления. Лазеры на красителях вызывали тромбоз микрососудов, а лазеры Nd: YAG избирательно подавляли метаболизм и производство коллагена. Излучение лазера Nd: YAG проникало глубже, чем лазеров на красителях, поэтому первые были более эффективными.

P. Cornell и C. Harland [63] после комплексного лечения с использованием импульсного лазера на красителях  — PDL (длина волны 585 нм) и внутриочагового введения гормонального препарата отметили улучшение у 60% больных.

Результаты удаления келоидных рубцов с использованием лазера на углекислом газе и последующим послеоперационным введением стероидов в раневое ложе, как сообщили M. Trelles, J. Rigau [105], сопоставимы с результатами хирургического иссечения и последующего введения стероидов. Кроме того, использование лазера на диоксиде углерода способствовало уменьшению послеоперационной боли.

При использовании разных форм лазерной терапии, по данным многочисленных исследований, частота рецидивов составляла свыше 90% [76, 93]. Однако некоторые авторы отметили, что в случае начала применения лазера в течение первых нескольких недель после травмы дальнейшее рубцевание может быть уменьшено [50].

Лазерная терапия по сравнению с описанными выше физическими методами имеет ряд преимуществ. Ими являются точность локального воздействия, возможность контролирования глубины воздействия, минимальное повреждение здоровых тканей, щадящее действие на кожу, т. е. ожог тканей и коагуляция сосудов минимальные. В последнее время лазерная терапия применяется более широко [68].

Подводя итог, можно отметить, что положительным моментом применения нехирургических методов лечения рубцов является неинвазивность, а отрицательным — тот факт, что рубцовая ткань остается и не замещается нормальной тканью. В связи с этим такие методики могут быть использованы для лечения свежих рубцов и профилактики патологического рубцевания.

8. Другие методы лечения и профилактики

В последние годы изучался и активно применялся для профилактики и коррекции рубцов кожи препарат ферменкол, который представляет собой ферментный комплекс из 9 коллагенолитических протеаз. Основными способами его применения являлись накожная аппликация, электрофорез, фонофорез [11, 29, 37].

Внутриочаговый 5-фторурацил применялся для лечения рубцовых гипертрофий в качестве монотерапии, а также в комбинации с внутриочаговыми инъекциями стероидов [68, 69, 99]. Он рассматривался как альтернативный метод лечения при имеющихся противопоказаниях к использованию других методов или при наличии рубцов, трудно поддающихся терапии [67, 70, 86, 106].

Инъекции интерферона рассматривали как альтернативу гормонотерапии [79]. В ряде исследований выявлено, что интерферон значительно лучше, чем стероиды, снижал риск возникновения рецидивов (58,5 и 18,7% соответственно), но инъекции болезненные и требовали местной анестезии [71, 78, 104]. Однако не все авторы смогли добиться положительного результата после внутритканевого введения интерферона [53].

Существуют методики лечения, о которых упоминается в единичных работах. Так, M. Ferguson [99] отметил положительные результаты использования препарата Juvista, содержащего рекомбинантный трансформирующий фактор роста человека (TGFβ3; avotermin) [83]; А.А. Ковалевский [12, 13] на основе наблюдения и лечения 245 больных доказал клиническую эффективность верапамилсодержащей мази; В.А. Павлович [28] использовала NO-терапию; М.С. Тарасенкова и соавт. [36] применяли крем (гель) Эгаллохит. Терапевтический эффект мазей, содержащих гепарин и луковый экстракт, по-прежнему спорный и механизм их действия до конца не изучен [95]. Таким образом, каждый автор рекомендует свой метод и доказывает его преимущества. Вместе с тем методика, эффективность использования которой не подтверждена как минимум в двух независимых клиниках, не может быть рекомендована к клиническому применению.

О.В. Владимировой [5] был разработан комплекс первичной профилактики посттравматического патологического рубцевания: на фоне системной десенсибилизирующей терапии с 7—9-х суток наносили гель галадерм или контрактубекс до полного заживления; с 7-го дня использовали лонгидазу 3 внутримышечно 1 раз в 3 дня (10 инъекций); оксигенотерапия на ранних этапах ранозаживления + местная озонотерапия (10 сеансов); при наступлении эпителизации применяли ультрафонофорез с гелем контрактубекс. На курс 10—12 процедур с повторением курса через 1,5—2 мес; электрофорез с лидазой 64 ед. (20 процедур); аппликации димексид + лидаза 64 ед. с компрессией 14 дней 1 раз в 1,5 мес; эластическая компрессия с курсом ЛФК и самостоятельное применение пациентом геля контрактубекс. Первичная комплексная профилактика избыточного образования рубцов в результате проведенного лечения оказалась в 1,7 раза более эффективной, чем реабилитационное лечение больных с имеющимися патологическими рубцами.

Анализ всех доступных работ показал, что отсутствие рандомизированных многоцентровых исследований делает невозможным на основании объективных критериев определение алгоритма действий врача. Скорее всего по этой причине созданное международное общество по проблемам рубцов (Scar management) пыталось привести в соответствие с данными последних исследований рекомендации по лечению и профилактике патологических рубцовых образований. К настоящему времени проведено 4 международных конгресса (2006, 2008, 2010, 2012 гг.), на которых обсуждались самые современные направления. Однако подходы к лечению и профилактике рубцов остаются неоднозначными и требуют дальнейшего более глубокого изучения.