Влияние несоответствия диаметра протеза и площади поверхности тела пациента на результаты раннего ремоделирования миокарда после протезирования аортального клапана

Целью хирургического лечения стеноза аортального клапана является снижение постнагрузки на сердце, за счет чего улучшается функция сердца. Адекватность реконструктивного вмешательства определяется не только восстановлением запирательной функции клапана, но и соотношением эффективной площади отверстия протеза (EOA) и площади поверхности тела больного. Следовательно, выбор протеза адекватного размера с соответствующей EOA становится одной из важных задач в хирургическом лечении порока аортального клапана.

Аортальный стеноз (АС) занимает третье место в группе сердечно-сосудистых заболеваний после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца [10], что определяет важность адекватного лечения этого заболевания.

Важным фактором, влияющим на транспротезную гемодинамику, является конструкция искусственного клапана сердца, которая всегда в большей или меньшей степени уменьшает EOA [1, 20].

Для объективизации состояния, в котором ЕОА имплантированного протеза меньше, чем необходимо для адекватного кровотока у конкретного пациента, S. Rahimtoola [17] ввел концепцию patient-prosthesis mismatch (РРМ). Она отражает ситуацию, при которой значение индекса EOA (iEOA менее 0,65 см²/м² соответствует наличию выраженного РРМ, при iEOA 0,65—0,85 см²/м² имеет место умеренная степень РРМ. iEOA более 0,85 см²/м² характеризуется оптимальным вариантом для конкретного пациента[6, 15].

Цель данного исследования — оценка влияния РРМ на результаты хирургического лечения больных со стенозом аортального клапана в краткосрочной перспективе.

В исследование включены 50 больных с АС, которым выполнено протезирование аортального клапана в отделении кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

По результатам расчета iEOA больные были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 27 (54%) больных с iEOA после операции менее 0,85 см²/м², из них имели критическое его значение 4 (8%), что соответствовало ЕОА менее 0,65 см²/м². Во 2-ю группу вошли 23 (46%) больных с iEOA более 0,85 см²/м².

Предоперационная характеристика больных обеих групп представлена в табл. 1. Больные обеих групп не различались по частоте и характеру сопутствующих заболеваний. Возраст больных с PPM был старше, чем в контрольной группе (65,85±7,38 и 58,48±7,98 года; р<0,05). Отмечена достоверно более высокая частота гипертонической болезни III стадии и частота гипертрофии миокарда левого желудочка в группе больных с РРМ. Предоперационная кардиотропная медикаментозная терапия не различалась в обеих группах.

Значения площади поверхности тела и индекса массы тела (ИМТ) не различались в обеих группах больных. Значения ЕОА invivo оценивали на основании справочных таблиц по средним значениям ЕОА различных протезов, типов и размеров, имеющихся в литературе. Техника операции во всех наблюдениях была стандартизирована. Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Искусственное кровообращение со спонтанной гипотермией использовали у всех больных. Для защиты миокарда применяли комбинацию антеградной кардиоплегии и охлаждения сердца ледяной крошкой. Интраоперационные параметры ИК, ишемии миокарда, гидробаланса на конец операции не различались в обеих группах (табл. 2). Размер протеза выбирали в соответствии с размером фиброзного кольца аортального клапана после удаления створок и декальцинации.

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0. Все данные представлены как M±m. Для сравнения параметрических данных использовали критерий Манна—Уитни, для непараметрических — точный тест Фишера. Статистически значимыми считали данные с р<0,05.

Проведенный анализ был призван оценить две позиции: влияние РРМ на результаты хирургического лечения и особенности обратного ремоделирования миокарда в каждой группе.

В интраоперационном периоде не выявлено статистической достоверности в объемах послеоперационной инфузии компонентов крови в обеих группах. Это отражает факт схожей тактики ведения пациентов во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Длительность И.М. и ИК также была схожей. Исходя из этих результатов, мы можем утверждать, что размер имплантируемого протеза не влияет на ход операции.

Нами не отмечено разницы по частоте развития осложнений в раннем послеоперационном периоде (табл. 3). Показатели летальности в раннем послеоперационном периоде не различались в группах с наличием протезного несоответствия и без него: имели место 1 и 2 летальных исхода в группе с РРМ и без него соответственно (р=0,2309). Полученные данные могут быть связаны с исходно сохранной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) в обеих группах больных, наличием умеренной степени протезного несоответствия в большинстве наблюдений. Функция сердца после операции оставалась удовлетворительной, ФВ между группами оставалась схожей, как и до операции.

Остается вопрос о зависимости между наличием PPM после операции и причинами его возникновения. Нами проведен корреляционный анализ, показавший статистически значимую связь РРМ с возрастом больных, а также с сопутствующим поражением нескольких сосудистых бассейнов (табл. 4). Обратная корреляционная связь выявлена в отношении размера используемого протеза клапана, что является основной причиной развития этого состояния. Зависимости между наличием РРМ и какими-либо осложнениями после операции не отмечено. Это отражает «безопасность» имплантации протеза малого диаметра больным с АС.

Анализ эхокардиографических показателей выявил явную динамику ремоделирования ЛЖ у больных без РРМ (рис. 1). Отмечено достоверное уменьшение конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО) ЛЖ с 126,86±46,89 и 63,15±36,6 до 103,43±37,96 и 43,71±18,11 мл соответственно (р<0,05). Также при оптимальной коррекции АС отмечается снижение давления в легочной артерии до нормальных значений.

В группе больных с наличием РРМ ремоделирование миокарда ЛЖ после операции происходило медленнее (рис. 2). Статистически достоверная значимость обнаружена в снижении давления в легочной артерии с 35,87±19,25 до 27,43±11,87 мм рт.ст. и в динамике послеоперационного среднего градиента на аортальном клапане как результат коррекции порока (58,43±23,08 и 17,12±14,13 мм рт.ст.; р<0,00001). Необходимо отметить, что операция позволяла уменьшить постнагрузку на миокард, это отражается в снижении градиента на уровне аортального клапана, но эффективность этого снижения была неадекватна — легочная гипертензия сохранялась.

На последнем этапе исследования мы оценили степень изменения эхокардиографических параметров в группах. Выявлено, что при равнозначном снижении градиента на клапане после операции обратное ремоделирование миокарда ЛЖ более выражено в группе больных без РРМ (табл. 5).

Частота РРМ умеренной и тяжелой степени, по данным литературы, достигает 20—70% после протезирования аортального клапана. Она ассоциирована с меньшей регрессией гипертрофии ЛЖ, выживаемостью пациентов и большей частотой кардиальных осложнений [13]. В нашем исследовании наличие PPM после операции по поводу АС отмечено у 27 (54%) больных.

По данным литературы, умеренная и тяжелая степень PPM увеличивает послеоперационную летальность в 2,1 и 11,4 раза соответственно по сравнению с таковой в группе без РРМ [4]. Тяжелая степень PPM встречается относительно редко и является независимым фактором риска послеоперационного летального исхода у этих больных [22].

Умеренная степень РРМ и сохранная функция ЛЖ не влияют на раннюю послеоперационную выживаемость [11, 24]. В нашем исследовании пациенты обеих групп имели схожие параметры ФВ и УО до операции (см. табл. 1). Функция миокарда была сохранна. Таким образом, явных причин для развития нарушений функции сердца при имплантации протеза малого диаметра не отмечено. Послеоперационные осложнения оказались схожими в обеих группах.

Среди наблюдавшихся нами больных с наличием РРМ тяжелая степень протезного несоответствия выявлена у 4 (iEOA менее 0,65 см²/м²). В этой подгруппе отмечена большая частота осложнений по сравнению с этим показателем в общей совокупности пациентов. В частности, в раннем послеоперационном периоде признаки острой почечной недостаточности были диагностированы у 3 (75%) больных. Явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности отмечены у 1 (25%) и 2 (50%) больных, частота этих осложнений увеличивается в 2 и 3 раза соответственно по сравнению с таковыми во всей группе. Летальность составила 25%, умер 1 пациент, что в 3 раза больше, чем в оцениваемой группе (p<0,05).

В ряде исследований была показана зависимость между РРМ и снижением функции Л.Ж. Аналогичная связь прослеживается между РРМ и развитием послеоперационной сердечной недостаточности, отдаленной летальностью и замедлением регрессии гипертрофии ЛЖ [3, 18]. При развитии РРМ происходит уменьшение сердечного выброса в послеоперационном периоде, оно наиболее выражено в группе тяжелого несоответствия [8, 19]. В нашей работе у больных обеих групп исходно была сохранная насосная функция сердца, она незначительно изменялась в ран-нем послеоперационном периоде в обеих группах (см. табл. 1 и 3). Частота сердечно-сосудистой недостаточности, требующей катехоламиновой поддержки, также была схожа в обеих группах (см. табл. 3).

В настоящее время в литературе ведутся споры о развитии различных осложнений в послеоперационном периоде и выживаемости больных этой категории. Некоторые авторы указывают на меньшую выживаемость в группе пациентов с РРМ, вероятно, связанную с худшим ремоделированием левого желудочка [4, 8, 20, 26], другие исследователи не наблюдают значительного влияния РРМ на результаты лечения [7, 12, 23, 24]. Возможно, такие различия объясняются исходно разным контингентом больных в исследованиях.

По нашему мнению, как одну из причин, увеличивающих частоту осложнений, можно выделить наличие ИБС. Поражение коронарных артерий способствует снижению перфузии миокарда, ухудшает его адаптационные возможности. Адекватная коррекция этого заболевания значимо увеличивает насосную функцию сердца, в то время как при неадекватной коррекции ИБС и наличии РРМ возрастает риск декомпенсации сердечной недостаточности [2]. После разрешения АС происходят изменения в микроциркуляции миокарда. При А.С. диаметр коронарных артерий всегда больше, чем у больных без него [25]. За счет выраженной гипертрофии миокарда коллатеральный кровоток развивается как компенсаторный механизм. После коррекции порока и начала обратного ремоделирования происходит «спадение» всех мелких артерий и уменьшение диаметра магистральных сосудов. Уменьшение перегрузочной вазодилатации может приводить к развитию клинической картины коронарной недостаточности у больных с умеренными стенозами по данным дооперационного обследования [16, 25]. Нами проведен анализ эффективности обратного ремоделирования при одномоментной реваскуляризации миокарда и протезировании аортального клапана в группе с РРМ. Мы проводили шунтирование коронарных артерий у всех больных со стенозами более 60% по данным коронарографии. Результаты операции и течение ближайшего послеоперационного периода оказались схожими с таковыми в подгруппе без ИБС, что соответствует представленной концепции.

При анализе дооперационных данных отмечено, что больные в группе РРМ были старшего возраста, в остальном клиническое состояние до операции в двух группах было сходным. Такие же данные представлены в других исследованиях [5, 9, 14]. Аналогичная тенденция отмечена в частоте компенсаторной гипертрофии миокарда, она чаще встречалась в группе больных с РРМ (p<0,05). Вероятно, это связано с исходной большей постнагрузкой на миокард, несмотря на схожую и сохранную сократительную функцию ЛЖ (56,04±14,09 и 56,18±13,4%; р=0,4858).

Среди больных с формированием РРМ был отмечен исходно мультифокальный характер атеросклероза с поражением брахицефальных артерий. Частота обнаружения сопутствующего сосудистого поражения в группе с РРМ составила 44%, в то время как в группе без РРМ — лишь 18% (р<0,05). Агрессивное течение атеросклеротического процесса с вовлечением многих сосудистых бассейнов может сопровождаться фиброзом и кальцификацией стенок аорты, створок аортального клапана, редукцией размеров фиброзного кольца аортального клапана [21]. Предположительно это происходит за счет более выраженного кальциноза фиброзного кольца, который не всегда возможно радикально удалить. Эти особенности могут требовать установки протеза меньшего диаметра или усложнения вида хирургической коррекции.