Комбинированная озонотерапия в лечении инфекционных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом

Проблема лечения хирургических инфекций мягких тканей в последние годы не только не теряет актуальности, но и приобретает новое значение, что обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом числа больных с признаками вторичной иммуно­депрессии, с другой - изменением структуры и свойств доминирующих микробных возбудителей [4, 13, 23]. Клинические особенности течения гнойных процессов на фоне сахарного диабета - стертая манифестация, склонность к быстрому распространению и формированию обширных зон некроза в сочетании с декомпенсацией углеводного баланса - хорошо известны практическим врачам. К числу основных патогенетических механизмов, замедляющих течение репаративных процессов на фоне сахарного диабета, относят микробную персистенцию, накопление некротизированных тканей, локальную гипоксию, дисбаланс продукции цитокинов, протеаз, клеточных и экстрацеллюлярных компонентов, активных форм кислорода [2, 5, 14, 22]. Существенную роль в нарушении процессов репарации играют подавление пролиферативного потенциала и интенсификация процессов гибели клеток в ране вследствие изменения локальной продукции и эффектов полипептидных факторов роста.

Метод озонотерапии широко применяется в комплексном лечении гнойных заболеваний, в том числе на фоне сахарного диабета, а также при наличии хронических ран и трофических язв [6, 10, 12, 19, 20, 24]. По мнению многих исследователей, наиболее эффективным среди способов локальной озонотерапии является обработка контаминированных поверхностей озоно-кислородной газовой смесью в герметичных пластиковых камерах ("сапогах", "рукавах" и т.п.), позволяющая за счет реализации выраженного бактерицидного эффекта и стимуляции репаративных процессов достигать раннего очищения и заживления ран [8, 9, 11].

Предпосылками к системному использованию низких концентраций медицинского озона у больных сахарным диабетом являются его иммуномодулирующие и антиоксидантные свойства, способность улучшать микроциркуляцию и оксигенацию тканей, стимулировать утилизацию глюкозы [1, 3, 7, 15, 18].

К числу наиболее эффективных и безопасных способов системной озонотерапии в последние годы большинство как зарубежных, так и отечественных исследователей относят аутогемотерапию с озоном, сочетающую возможность реализации положительных эффектов метода с преимуществами технологии направленного транспорта вещества [16, 17, 21].

Цель исследования - улучшение результатов лечения инфекционных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом 2-го типа за счет комбинированного использования методик аутогемотерапии с озоном и наружной обработки ран озоно-кислородной смесью.

Работа выполнена на клинической базе кафедры общей хирургии Красноярского государст­венного медицинского университета им. проф.

В.Ф. Войно-Ясенецкого в Правобережном гнойно-септическом центре Красноярска в период с 2010 по 2012 г. В соответствии с целью исследования все больные были разделены на четыре группы. 1-ю группу (клинического контроля) составили 20 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей без сахарного диабета. Во 2, 3 и 4-ю группы включены по 20 больных, у которых хирургическая инфекция развилась на фоне сахарного диабета 2-го типа.

Больные 1-й и 2-й групп получали традиционное базисное лечение, включавшее вскрытие гнойников (хирургическую обработку ран), некрэктомию с последующей местной терапией с учетом стадии раневого процесса. В фазе воспаления для санации ран использовали водные растворы хлоргексидина (0,02%), перекиси водорода (3%) или повидон-йода (10%). У больных сахарным диабетом перевязки на стадии воспаления завершали нанесением оте­чественной трехкомпонентной мази на гидрофильной основе, содержащей офлоксацин, метил­урацил и лидокаин. При достижении стадии регенерации в 1-й группе местно использовали 10% метил­урациловую мазь, во 2-й - 5% актовегиновую.

Системная антибактериальная терапия в 1-й группе предусматривала применение ингибиторзащищенных полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов второго-третьего поколений, во 2-й - стартовое назначение цефалоспоринов третьей-четвертой генерации в комплексе с антианаэробным препаратом (метронидазолом) или монотерапию карбапенемами с последующим учетом показателей антибиотикограммы. У всех больных сахарным диабетом проводили коррекцию гипергликемии в соответствии с назначениями эндокринолога.

Больным 3-й группы дополнительно к схеме базисного лечения в фазе воспаления после санации раны растворами антисептиков выполняли обработку ран озоно-кислородной смесью в концентрации 60 мг/л в течение 25-30 мин в специальных замкнутых контурных пластиковых камерах, обеспечивающих проточную циркуляцию газовой смеси. Как и во 2-й группе, перевязки ран в стадии воспаления завершали аппликацией фторхинолонсодержащей мази. В фазе регенерации уменьшали концентрацию медицинского озона при местном лечении (до 15-20 мг/л), перевязки завершали нанесением 5% актовегиновой мази.

В 4-й группе локальную озонотерапию комбинировали с системным воздействием - аутогемотерапией с озоном - на фоне базисного лечения. Для аутогемотерапии осуществляли забор 100 мл венозной крови больного с помощью роторного перистальтического насоса "Исток-2" (ООО НПП "Исток", Воронеж) со скоростью 10 мл/мин в специальный пластиковый контейнер (НПП "Эконика", Одесса), содержащий 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5 ЕД гепарина. После забора крови через дополнительный порт в контейнер вводили 100 мл озоно-кислородной газовой смеси с концентрацией озона 10 мг/л. В течение 5 мин тщательно перемешивали содержимое контейнера, затем с помощью реверса насоса возвращали кровь в вену больного. Доза однократно вводимого озона составила 1 мг. Сеансы аутогемотерапии осуществляли с первых суток послеоперационного периода через день в общем количестве 7-9.

В качестве генератора медицинского озона использовали озонотерапевтическую установку УОТА-60-01 (ООО "Медозон", Москва). Выбор дозы, способа и кратности введения озона осуществляли в соответствии с рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ (2001) и декларацией Международной ассоциации озонотерапевтов (Мадрид, 2010).

Исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту больных, наличию сопутствующих заболеваний, тяжести течения сахарного диабета (2-4-я группа). Согласно анатомической классификации, у всех больных, включенных в исследование, был второй и третий уровень поражения мягких тканей (табл. 1

При статистической обработке результатов использовали программу SPSS, версия 19,0. Проверку нормальности распределения значений переменных в группах наблюдения проводили с учетом критериев Шапиро-Уилка. При подтверждении нормального распределения абсолютных значений переменных описательная статистика результатов исследования представлена в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ), проверку статистической значимости различий проводили с помощью t-критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. При отсутствии нормального распределения значения средних величин отображали в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Р25; Р75), значимость различий между несвязанными группами оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни, при сравнении связанных групп - с помощью рангового критерия Вилкоксона. Различия во всех случаях считали статистически значимыми при р<0,05.

При поступлении у больных всех групп отме­ча-

ли умеренный лейкоцитоз - в пределах (12,71±

6,49)­·10⁹/л. Уровень гликированного гемоглобина у больных сахарным диабетом не имел различий в группах и составлял в среднем 7,95±1,78%. Значимое снижение общего количества лейкоцитов периферической крови больных было достигнуто только к 12-м суткам послеоперационного лечения.

Уровень ИЛ-6 в крови больных сахарным диабетом разных клинических групп при поступлении значимо не различался (табл. 2

Содержание ИЛ-8 при поступлении больных

сахарным диабетом в 161,43-186,93 раза превы­шало показатели в группе условно здоровых лиц (см. табл. 2

Концентрация противовоспалительного ИЛ-10 в крови больных сахарным диабетом 2-го типа, поступивших с инфекционными заболеваниями мягких тканей, в 21,09-27,18 раза превышала среднефизиологическое значение (р<0,001; табл. 3). На фоне проведения комплексного лечения содержание ИЛ-10 снизилось во всех клинических группах, но наиболее значимо в 4-й - 0,35 (0,17; 0,88) (р=0,001), максимально приблизившись к условно нормальному значению.

При поступлении у всех больных сахарным диабетом отмечен низкий уровень ФНО-α в периферической крови, который в динамике характеризовался тенденцией к еще большему снижению независимо от характера проводимой терапии. Различия показателей, достигнутых в группах к 12-м суткам стационарного лечения, не имели статистической значимости.

Исходный уровень системной продукции оФРФ у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета значимо превышал средний показатель в группе условно здоровых лиц. В послеоперационном периоде на фоне проведения комплексной терапии у больных 2-й и 3-й групп наблюдалось снижение содержания оФРФ (р2, 3=0,032, р4, 5=0,010 соответственно) в отличие от такового у больных 4-й группы, у которых отмечен стабильно высокий уровень продукции оФРФ.

Полученные результаты подтверждают приводимые в литературе сведения о дисбалансе цитокинов как одном из ключевых факторов, ингибирующих репаративные процессы на фоне сахарного диабета. Местные мероприятия в виде хирургической обработки, некрэктомии, последующей локальной санации гнойных ран, в том числе с применением озоно-кислородной смеси, способствуют снижению концентрации лишь некоторых медиаторов воспаления и не способны блокировать их подавляющее влияние на уровень системной продукции оФРФ.

Нами изучена динамика клинических показателей активности раневого процесса у больных всех групп (табл. 4

В 4-й группе комбинированное применение эффективного способа послеоперационной локальной санации ран, а также системной аутогемотерапии с озоном позволило достичь значимого сокращения продолжительности фаз воспаления и регенерации по сравнению с аналогичными показателями во 2-й группе (р2, 4<0,001), а также значимых различий длительности фазы регенерации по сравнению с результатами лечения больных 3-й группы (р3, 4=0,015).

Известно, что цитокин-опосредованное торможение репаративных процессов и длительное поддержание раневого дефекта являются дополнительным наряду с нарушениями микроциркуляции и локальной гипоксией фактором риска микробной персистенции и суперинфекции, которая в свою очередь остается стимулом продукции медиаторов воспаления и замыкает "порочный круг" патогенеза длительно незаживающих ран. Значимо улучшить результаты лечения гнойных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом 2-го типа дает возможность комбинированного применения эффективных способов локальной санации гнойной раны в сочетании с системной иммунометаболической терапией, позволяющей устранить явления дисбаланса цитокинов и его ингибирующее влияние на синтез факторов роста фибробластов.