При поражении дуги аорты (ДА) с переходом на нисходящий отдел наиболее часто в современной практике применяется двухэтапная реконструкция, впервые предложенная H. Borst и соавт. [5]. В то же время существует альтернативный вариант, при котором предложено проводить реконструкцию одномоментно [14]. По сути обе операции являются реконструкцией ДА и требуют схожих методик защиты головного мозга (ГМ) и внутренних органов. Основными различиями являются хирургический доступ, объем реконструкции и последовательность наложения анастомозов.

В современной литературе ведутся активные дискуссии на тему хирургического лечения при протяженных аневризмах грудной аорты. Наиболее популярным способом остается двухэтапная реконструкция [9, 22], однако в своем докладе N. Kouchoukos и соавт. [11] демонстрируют, что за последние годы всем больным с расслоением типа А или с аневризмами ДА произведена предложенная ими реконструкция с удовлетворительными результатами. Мы представляем свое видение этой проблемы.

С 2000 г. и по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были произведены 163 операции на ДА. 36 из них выполняли по методике Borst и 9 - по методике Kouchoukos. Все больные не различались по тяжести исходного состояния, сопутствующим заболеваниям, возрасту.

Операцию Borst проводили через срединную стернотомию. После подключения аппарата искусственного кровообращения (ИК) через правую подключичную или бедренную артерию начинали охлаждение больного. Во время охлаждения мобилизовали восходящий отдел и ДА. При достижении необходимой температуры (она разнилась от 18 до 24 °С) останавливали кровообращение внутренних органов, вскрывали просвет аневризмы. Для защиты ГМ использовали его антеградную перфузию через одну или две артерии (брахицефальный ствол и левая общая сонная артерия). Сосудистый протез опускали в нисходящую аорту примерно на 5-8 см. В месте рассеченного поперечно на ½ или ⅔ перешейка аорты накладывали дистальный анастомоз между аортой и протезом, забирая в шов протез снаружи. Такая методика, на наш взгляд, более удобна и сокращает время на подготовку протеза и наложение дистального анастомоза. Особенность нашей техники состоит в том, что мы не выворачивали протез, как в классической методике, а накладывали анастомоз снаружи протеза. Далее выкраивали площадку аорты с ветвями ДА и вырезали соответствующего размера отверстие в протезе. Накладывали анастомоз с площадкой аорты по методике en bloc, после чего зажим перекладывали на проксимальный отдел протеза и начинали перфузию ГМ и внутренних органов. Последним этапом производили наложение проксимального анастомоза или (при необходимости) реконструкцию корня аорты.

При операции Kouchoukos для экспозиции всей аорты мы использовали двустороннюю переднюю торакотомию с пересечением грудины (clamshell). Аппарат ИК подключали через правую подключичную или бедренную артерию и начинали охлаждение больного. В 2 наблюдениях для защиты ГМ и внутренних органов мы использовали глубокую гипотермию, в 1 наблюдении - антеградную перфузию ГМ и остановку кровообращения в нисходящей аорте, в остальных случаях применяли методику «полной» защиты внутренних органов. При достижении необходимой температуры останавливали кровообращение и вскрывали просвет аневризмы.

В ветви ДА устанавливали канюли и начинали селективную перфузию ГМ и кровообращение во внутренних органах через бедренную артерию при пережатой над диафрагмой аорте. Первый анастомоз накладывали с ветвями ДА также по методике en bloc. После наложения анастомоза перфузию ГМ начинали через отдельную браншу в протезе. Следующим этапом накладывали дистальный анастомоз над диафрагмой. Последним этапом формировали проксимальный анастомоз чаще всего на уровне синотубулярного гребня.

Операцию Kouchoukos мы применяли преимущественно при протяженной аневризме всей грудной аорты. Почти половине больных этой группы мы выполняли коронарное шунтирование. Операцию Borst производили в случае планирования второго этапа хирургического лечения (протезирование нисходящего отдела или торакоабдоминальной аорты). Дополнительно в 13 наблюдениях выполняли операцию по методике Bentall-deBono, в 2 - пликацию створок аортального клапана. Использование обеих методик характеризуется схожими параметрами кровопотери, длительности ИК, ишемии органов (табл. 1).

Увеличение объема вмешательства не приводит к увеличению летальности. При использовании обеих методик нами получены схожие результаты по числу послеоперационных осложнений. Статистическая значимость отмечена по частоте наложения трахеостомы, что может быть обусловлено высокотравматичным доступом при операции Kouchoukos. Выявлены также значимые различия летальности, но здесь операция Kouchoukos показывает достоверно лучшие результаты (табл. 2).

Единого мнения относительно тактики хирургического лечения больных с протяженным поражением грудной аорты в настоящее время нет. При наличии дисплазии соединительной ткани у больных с расслоением аорты типа А после «радикальной» коррекции проксимальной аорты в отдаленном периоде возможна аневризматическая трансформация нисходящей/торакоабдоминальной аорты с необходимостью второго этапа оперативного лечения [3, 7]. Потребность в этом может достигать 30% [13]. Традиционен двухэтапный подход к лечению таких больных - через продольную стернотомию и левостороннюю торакотомию. Применение более травматичного доступа clamshell способствует лучшей экспозиции аорты. Это позволяет выполнить одномоментную замену всей грудной аорты. При использовании обоих методов суть лечения одинакова.

Некоторые авторы утверждают, что чрездвуплевральный доступ не приводит к увеличению частоты осложнений по сравнению со стандартной срединной стернотомией при операции Borst [19].

В то же время результаты нашего исследования свидетельствуют о большей частоте дыхательной недостаточности, требующей длительной вентиляции легких и наложения трахеостомы.

Наибольшим опытом применения методики одномоментной реконструкции обладает N. Kouch­ou­­kos (Missouri Baptist Medical Center); по последним данным, летальность после такой операции в руках автора составляет 8,4% [11]. В то же время при «стандартном» протезировании ДА по методике total arch replacement летальность сопоставима [10, 21].

При использовании методики двухэтапной замены грудной аорты летальность после первого этапа составляет 6,3-16,0% [6, 8, 20], на втором этапе - 4,0-9,7% [6, 8,22], однако в период между операциями умирают 2,9-13,0% больных [18, 20, 22]. Возможность реабилитации больного в один этап имеет неоспоримый психологический, медицинский и социальный эффект, а также оправданна с экономической точки зрения.

Хирург, решившийся на реконструкцию аорты по типу операции N. Kouchoukos, должен быть готов к различным осложнениям: кровотечениям (13-17% всех больных), дыхательной недостаточности, требующей длительной вентиляции легких (42-50%) и наложения временной трахеостомы (13%), почечной недостаточности с необходимостью проведения гемодиализа (9%) [14, 15].

Применяя современные методики защиты ГМ и внутренних органов, количество осложнений можно уменьшить [1, 4]. Так, из 6 больных, оперированных нами с использованием «полной» защиты внутренних органов, ни у одного не наблюдалось развития печеночно-почечной недостаточности. Это грозное осложнение развилось у 1 наблюдавшегося нами больного после массивной кровопотери и 1 раз при использовании гипотермии с остановкой кровообращения в нисходящей аорте длительностью 82 мин (безопасным считается остановка крово­обращения на срок не более 60 мин). В то же время методика Borst является противопоказанием к использованию «полной» защиты внутренних органов из-за невозможности установить внутриаортальный баллон на уровне перешейка аорты.

Кровотечение является грозным осложнением в хирургии ДА. Оно имеет прямую зависимость от температуры охлаждения [1]. Частота рестернотомий и объем интраоперационной кровопотери в нашем исследовании не различались в обеих группах (см. табл. 1 и 2). Стоит отметить, что необходимость проведения рестернотомии наиболее часто связана с более низкой температурой охлаждения. Для профилактики кровотечений в последнее время мы используем клей BioGlue и в последние годы всегда формируем экзопротез на уровне дистального анастомоза [2]. Остается еще один принципиальный вопрос - способ формирования анастомозов с брахиоцефальным стволом (БЦС). При использовании методики en bloc (как в нашем исследовании) анастомоз получается протяженным. Благодаря большому диаметру необходимы тщательная ревизия и гемостаз в этой области. Наибольшее число рестернотомий связывают именно с кровотечением из области анастомоза с БЦС [12]. В последние годы N. Kouchoukos изменил подход к формированию этого анастомоза [11]. Применение протезирования ветвей ДА отдельными протезами диаметром 8-10 мм способствует уменьшению общего диаметра анастомоза, а следовательно, уменьшению кровотечения из него. Последние исследования, посвященные применению гипотермии, вселяют надежду на возможность использовать методики операций на ДА в условиях мягкой гипотермии или даже нормотермии [16, 23]. Более высокая температура в свою очередь способствует лучшему гемостазу, а следовательно, снижению частоты осложнений, связанных с кровопотерей.

Последним и самым сложным вопросом является высокая частота дыхательной недостаточности при применении черездвуплеврального доступа. Проблема дыхательной недостаточности возникает в результате нарушения целостности каркасной функции грудной клетки. В результате в послеоперационном периоде дыхательные движения осуществляются исключительно за счет сокращения диафрагмы. Решение данной проблемы нам видится в применении менее травматичного доступа, например стерно-торакотомии (L-стернотомия) по четвертому-шестому межреберью и недавно опубликованной методики «чресплеврального окна» [17]. Оба метода показывают одинаково хорошие результаты по частоте дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде и дают возможность манипулировать на нисходящей аорте, однако их существенный минус заключается в том, что при возникновении кровотечения из дистального анастомоза при данном доступе крайне трудно осуществить гемостаз во время повторной операции.

Таким образом, можно предполагать, что операция Kouchoukos является альтернативным методом в хирургическом лечении заболеваний грудной аорты. Для окончательного принятия решения о показаниях к применению этой методики нам необходим дополнительный набор материала с применением современных хирургических протоколов.