Хирургическое лечение в настоящее время остается методом выбора при первичных и вторичных злокачественных новообразованиях печени. Однако только около 50% больных могут быть оперированы на момент выявления заболевания в связи с его распространенностью [14]. Выполнение обширных резекций, необходимое в таких ситуациях, сопряжено с высоким риском осложнений и часто невозможно в связи с недостаточным объемом остающейся паренхимы печени [17, 19, 24, 25]. К настоящему времени существует несколько методик повышения резектабельности, основным недостатком которых является значительная длительность ожидания гипертрофии [7, 11, 17, 26].

В 2012 г. A. Schnitzbauer и соавт. [23] опубликовали описание нового способа двухэтапной резекции печени, позволяющего достичь адекватной гипертрофии левого латерального сектора более чем у 90% больных и в короткий срок выполнить R0-резекцию печени.

Предложенная методика получила аббревиатуру ALPPS (от англ. Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) и показала свою эффективность [9, 23]. С учетом сложности метода и недостаточного клинического материала остается ряд открытых вопросов в отношении технических аспектов методики и показаний к ее применению [5, 6].

Мы представляем наш опыт выполнения ALPPS.

В лечебно-реабилитационном центре Минздрава России выполнено 5 ALPPS за период с февраля 2013 г. по март 2014 г. Методика ALPPS заключается в выполнении перевязки правой воротной вены и последующего разделения паренхимы печени по линии предполагаемой резекции до нижней полой вены с сохранением артериального кровотока и венозного оттока удаляемой доли печени.

Сравнительные данные по пациентам, течению послеоперационного периода представлены в табл. 1.

Во всех наблюдениях предполагаемый объем остающейся паренхимы печени представлялся недостаточным.

Всем больным перед первым этапом операции и на 6-е сутки после первичной операции выполняли КТ с внутривенным контрастированием и оценкой объема функционирующей паренхимы печени, а также объема планируемого остатка печени (см. рисунок).

При массивном опухолевом поражении правой доли (узлы более 7 см, инвазия печеночных вен или ветвей воротной вены) на первом этапе резекцию выполняли из переднего доступа с частичной мобилизацией правой доли печени. При свободном ретропеченочном сегменте нижней полой вены разделение паренхимы проводили после выполнения маневра вывешивания печени [4].

С учетом разработанных методов профилактики кровопотери разделение паренхимы в 2 наблюдениях проводили на открытом кровотоке, в 1 наблюдении выполняли интермиттирующий прием Pringle. У 2 больных с инвазией магистральных сосудов резекцию выполняли на фоне перемежающейся полной сосудистой изоляции печени с сохранением кровотока по нижней полой вене [2].

Разделение паренхимы производили аппаратом CUSA EXcel с прецизионным клипированием или перевязкой всех трубчатых структур по ходу разделения печени. После завершения резекции печени контролировали холестаз пробой с метиленовым синим.

На первом этапе правая доля печени в 3 наблюдениях была запакована в стерильный пластиковый пакет, в последних 2 наблюдениях срез печени укрывали только пластиной ТахоКомб. Всем пациентам выполнена завершающая гепатэктомия. Длительность первичной операции составила 240-450 мин, завершающей - 100-210 мин.

Лечение пациентов без осложнений проводили по протоколам fast track [3].

Методики предварительной окклюзии венозного кровотока, позволяющие повысить уровень резектабельности [12, 17, 20], остаются недостаточно эффективными в плане возможного выполнения полного удаления опухоли (до 85%) [7, 15]. Выполнение ALPPS (табл. 2), по данным сравнительной оценки наиболее крупных исследований в этой области, показывает лучшие результаты прироста предполагаемого остатка печени (63-87%) и практически 100% возможность выполнения завершающей гемигепатэктомии [1, 18].

С учетом впечатляющих результатов в отношении увеличения резектабельности ALPPS тем не менее не может быть предложена как стандартная методика для всех больных с недостаточным объемом функционирующей паренхимы в связи с более высоким уровнем осложнений (до 87%) и летальности (до 25%) (см. табл. 2) [10, 16]. Мы отметили развитие осложнений у 3 из 5 больных. Умерла одна пациентка с протяженной опухолевой инвазией и пристеночным тромбозом нижней полой вены. В после­операционном периоде возник окклюзивный тромбоз нижней полой вены. Несмотря на удаление опухоли и протезирование нижней полой вены, пациентка умерла от полиорганной недостаточности (см. табл. 1).

Бичом обширной резекции печени является развитие тяжелой печеночной недостаточности. Быстрое увеличение остатка печени при выполнении ALPPS может быть связано не только с гипертрофией, но и с отеком печени. Тем не менее, по опубликованным данным, число больных с печеночной недостаточностью не превышает 22% [16]. Нам удалось избежать развития тяжелой печеночной недостаточности у пациентов. Лишь у одного больного после ранее выполненной неэффективной эмболизации воротной вены с пограничным объемом функционирующей паренхимы (30% на фоне постхимиотерапевтического стеатогепатита) развилась нетяжелая печеночная недостаточность (табл. 3).

Частота образования послеоперационных желчных свищей при использовании методики ALPPS также составляет порядка 20%. Мы наблюдали только одно желчеистечение (тип В) после второго этапа операции на 12-е сутки послеоперационного периода, фистула закрылась через 2 нед после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии.

В одном наблюдении развился частичный некроз правой доли печени после помещения ее в стерильный полиэтиленовый перфорированный пакет. После всех операций с пакетированием печени отмечалась обильная продукция выпота от этой доли печени, требующая дренирования в течение всего послеоперационного периода. В последних 2 наблюдениях мы укрывали срез печени только пластинами ТахоКомб. Отметили значительно меньший объем отделяемого по дренажам, позволивший удалить их на 2-3-и сутки, не выявили некрозов удаляемой доли печени и не встретили осложнений, связанных со спаечным процессом, при выполнении второго этапа операции. Считаем возможным отказаться от пакетирования печени при выполнении ALPPS.

Трудность при использовании метода ALPPS заключается в необходимости разделения паренхимы до нижней полой вены с сохраненным кровотоком правой доли, что в ряде наблюдений требует выполнения резекции из переднего доступа для снижения кровопотери [2, 4]. Снижению риска интраоперационных осложнений и сохранению кровоснабжения правой доли печени может способствовать неполное пересечение паренхимы с сохранением паракавальной порции I сегмента печени над нижней полой веной в технически сложных ситуациях. Мы выполнили субтотальное рассечение паренхимы на первом этапе в одном наблюдении и достигли адекватной гипертрофии левой доли в стандартные сроки, что позволило выполнить завершающую операцию без кровопотери и послеоперационных осложнений.

Нам удалось избежать тяжелой интраоперационной кровопотери у всех больных благодаря использованию комплекса мер профилактики [2]. Объем интраоперационной кровопотери на первом этапе составил 400-1200 мл, что не превышало 30% объема циркулирующей крови (см. табл. 1). Кровопотеря не была одномоментной ни в одном наблюдении и не требовала трансфузий компонентов крови. На втором этапе объем кровопотери не превышал 400 мл.

С учетом полученных результатов мы считаем показаниями к выполнению ALPPS:

- билобарное поражение печени с потенциально удалимым объемом опухоли из левой доли на первом этапе резекции наряду с недостаточным объемом «будущего» остатка печени;

- неэффективность ранее выполненной эмболизации печени;

- техническая сложность эмболизации портальной системы IV сегмента и длительность ожидания гипертрофии могут являться показанием к применению этой методики при отсутствии достаточного опыта рентгено­эндоваскулярной окклюзии воротного кровотока.

Основным показанием к выполнению ALPPS остаются метастазы колоректального рака. Однако появились описания успешного выполнения вмешательства при гепатоцеллюлярном раке на фоне выраженного фиброза паренхимы, а также при раке проксимальных внепеченочных желчных протоков [8, 21, 23].

В настоящее время созданы международная ассоциация и регистр пациентов, в лечении которых была использована методика ALPPS (www.ALPPS.net). К апрелю 2014 г. в регистре зарегистрировано более 200 случаев из 26 стран.

Таким образом, полученные данные позволяют надеяться на улучшение результатов лечения больных с распространенным опухолевым поражением печени, но нуждаются в дополнительном изучении.