Влияние гепатопротекторов на функциональную активность печени и эндотоксикоз у больных раком яичников

В структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями рак яичников в России занимает 7-е место. За последние годы уровень заболеваемости раком яичников увеличился на 13,6%, а 70% выявленных случаев - это уже распространенные формы заболевания, сопровождающиеся, как правило, эндогенной интоксикацией (ЭИ) [4]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что одной из основных причин прогрессирования ЭИ является нарушение работы органов детоксикации, в частности печени [2]. Следует также полагать, что перспективы существенного улучшения результатов лечения больных раком яичников могут стать реальными при включении детоксикационной терапии на всех этапах лечения. Вместе с тем изучению изменений функционального состояния печени в условиях ЭИ посвящены немногочисленные работы, в которых эти важные патологические звенья рассматриваются вне связи друг с другом, по­этому особое значение приобретает поиск средств дезинтоксикации и гепатопротекторов, способных защитить печень таких больных от токсических воздействий и усилить детоксикацию организма [1, 3].

Цель исследования - оценка эффективности фармакологической коррекции гепатопротекторами печеночной дисфункции и эндотоксикоза у больных раком яичников в периоперационном периоде.

Проведен анализ клинических наблюдений и результатов обследования 70 больных раком яичников III-IV стадии. Возраст пациентов от 30 до 70 лет. Всем больным был проведен хирургический этап лечения в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками, резекции большого сальника или оментэктомии в условиях общей анестезии с использованием севофлюрана low flow anesthesia (Севоран, «Abbott Laboratories Ltd, Great Britain»).

С целью уменьшения проявлений ЭИ и гепатопротекции в периоперационном периоде в состав инфузионной терапии 1-й группе больных (n=35) включали ремаксол в дозе 800 мл/сут, во 2-й (n=35) - адеметионин 800 мг/сут. Группы были сопоставимы по общему статусу, возрасту, стадии заболевания, гистологической структуре и градации опухоли. Для оценки исходного фона обследована группа здоровых женщин (n=17). Из исследования были исключены больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Во всех наблюдениях выполнено исследование аспартатаминотрансферазы (АсАт), аланинаминотрансферазы (АлАт), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ) общего билирубина и его фракций, концентрации альбумина и общего белка, С-реактивного белка (С-РБ), на анализаторе Cobas c 111 Roche (Швейцария). Оценка гемостаза проведена на гемокуагулометре TROMB - 1 (Россия). Рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), ядерный индекс Г.Д. Даштаянца (ЯИ). Исследования выполнены при поступлении (1-й этап), на 2-е сутки (2-й этап) и на 5-е сутки (3-й этап) послеоперационного периода. Статистический анализ проведен с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Statsoft, США). Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента, результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

При поступлении у всех обследуемых больных раком яичников III-IV стадии регистрировалось достоверное повышение уровня ферментов, указывающее на внутрипеченочный цитолиз и холестатический синдром и не различавшееся в обеих группах. Значения АсАт были увеличены на 142,3% (p<0,05), АлАТ - на 70% (p<0,05), ЛДГ - на 48,3% (p<0,05). Отмечено повышение уровня ЩФ на 86,5% (p<0,05), ГГТП - на 198% (p<0,05). На этом фоне нарушался пигментный обмен, что выражалось в увеличении уровня общего билирубина на 35,5% (p<0,05) и его прямой фракции на 132,6% (p<0,05), а также понижении уровня непрямого билирубина на 24% (p<0,05). Концентрация общего белка была снижена на 10,2% (p<0,05). Указанные изменения происходили на фоне выраженного системного воспалительного ответа (ССВО) и ЭИ с увеличением ЛИИ на 50% (p<0,05), ГПИ на 462% (p<0,05), ЯИ на 290% (p<0,05) и ростом концентрации С-РБ на 200% (p<0,05). На эти изменения реагировал и гемостаз. Отмечено снижение уровня фибриногена на 20,6% (p<0,05) и ПТИ на 7,7% (p<0,05), увеличение АЧТВ на 24% (p<0,05) (см. таблицу).

Так, в группе больных, в которой был использован ремаксол, на 2-м этапе исследования активность АлАт снизилась на 30,6% (p<0,05), АсАт - на 19,8%, уровень ЛДГ - на 20,5% (p<0,05). На 3-м этапе активность снижалась на 51,6% (p<0,05), АсАт - на 48,1% (p<0,05), уровень ЛДГ - на 35,3% (p<0,05). Сходная динамика отмечена в группе больных, в которой в состав терапии был включен адеметионин, однако достоверные изменения исследуемых показателей наблюдались только к 3-му этапу исследования и были менее выражены, чем при использовании ремаксола. Так, на 2-м этапе активность АлАт снижалась лишь на 12,7%, АсАт - на 6,6%, уровень ЛДГ - на 12,7%. Указанные различия сохранялись и на 3-м этапе исследования. Активность АлАт снижалась на 28,6% (p<0,05), АсАт - на 11,2% (p<0,05), уровень ЛДГ - на 29,4% (p<0,05) (см. таблицу).

Наблюдаемые межгрупповые различия активности ферментов свидетельствовали о довольно активном уменьшении выраженности явлений цитолиза и более заметной протекции клеточных мембран ремаксолом, чем адеметионином, об этом свидетельствовали более низкие значения активности сывороточных ферментов у больных 1-й группы. Это немаловажно, так как уменьшение проявлений цитолитического синдрома влияло как на длительность, так и интенсивность ЭИ. Подтверждением этому служил регресс проявлений ССВО и ЭИ. Так, в 1-й группе на 3-м этапе ЛИИ уменьшился на 42,1% (p<0,05), ГПИ - на 31,7% (p<0,05), ЯИ - на 51,3% (p<0,05), С-РБ - на 57% (p<0,05). В эти же сроки во 2-й группе ЛИИ уменьшился на 22,2% (p<0,05), ГПИ - на 21,8% (p<0,05), ЯИ - на 50% (p<0,05), С-РБ на 46% (p<0,05) (см. таблицу). Исследование показало, что и проявления холестаза после приема ремаксола также значительно уменьшались. Так, на 2-м этапе отмечено снижение уровня ГГТП на 25,1% (p<0,05) и ЩФ на 25,5% (p<0,05). На 3-м этапе снижение концентрации ГГТП достигало 60% (p<0,05), ЩФ - 43,9% (p<0,05), тогда как в группе, в которой был использован адеметионин, концентрация ЩФ снизилась на 9,3% (p<0,05), ГГТП - на 10,7% (p<0,05). Послеоперационное достоверное снижение гипербилирубинемии у больных при использовании адеметионина наблюдалось только на 3-м этапе исследования. Напротив, у больных, в состав терапии которых был включен ремаксол, темпы купирования гипербилирубинемии оставались высокими на протяжении всего послеоперационного периода и снижались уже на 2-м этапе до величин, позволяющих снизить интенсивность проводимой терапии.

Это получило подтверждение при исследовании гемостаза больных раком яичников. В обеих группах больных в ходе лечения ремаксолом и адеметионином на этапах периоперационного исследования отмечалась стабилизация гемостаза, выражавшаяся в достоверном повышении концентрации фибриногена, значений ПТИ и АЧТВ.

Таким образом, установлено, что ремаксол и адеметионин проявляют эффективность в коррекции печеночной дисфункции. Введение в состав терапии больных раком яичников ремаксола способствует более выраженному и быстрому нивелированию метаболических нарушений и ССВО по сравнению с использованием адеметионина. Это позволяет судить о высоком защитном действии ремаксола при повреждении клеточных мембран и развитии органных нарушений. Следовательно, терапия, содержащая ремаксол, в условиях эндогенной интоксикации и активизации ССВО позволяет предупредить развитие органной дисфункции, качественно и достоверно улучшить состояние больных в периоперационном периоде. Такой подход позволяет снизить уровень дезорганизации метаболизма и депрессивное действие эндогенной интоксикации и ССВО у больных раком яичников III-IV стадии.